न्‍या य नि र्ण य

द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या

1.    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 2019 चे कलम 35 व 36 प्रमाणे दाखल केला आहे.  वि.प. यांचे विमा पॉलिसीबद्दल तक्रारदार यांना त्‍यांचेकडून माहिती मिळालेनंतर तक्रारदार यांनी सन 2020 पासून वि.प. क्र.1 यांचेकडे आरोग्‍य विमा उतरविला.  तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून त्‍यांचे आरोग्‍य सुरक्षिततेकरिता रक्‍कम रु.5,00,000/- इतक्‍या रकमेचा आरोग्‍य विमा Star Comprehensive Insurance Policy Revised 2020 घेतलेली होती व आहे.  तक्रारदार यांचा पॉलिसी कालावधी दि.4/1/2021 ते 3/1/2022 इतका होता व आहे.  मात्र दि. 26/8/2020 रोजी तक्रारदार यांना कोवीड-19 या विषाणूचा संसर्ग झालेने त्‍यांना उपचाराकरिता साई नर्सिंग होम तसेच महासैनिक दरबार हॉल तसेच हॉटेल चालुक्‍य इ. ठिकाणी अॅडमिट होणे तसेच विलगीकरता राहणे भाग होते.  तक्रारदार यांनी यासंबंधात दि. 23/9/2020 रोजी क्‍लेमकरिता आवश्‍यक असणारी सर्व कागदपत्रे वि.प. क.1 व 2 यांना पाठविलेली होती. मात्र कोणत्‍याही सबळ कारणाशिवाय दि.18/11/2020 चे पत्राने तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर केलेला आहे व तसे ईमेलद्वारे तक्रारदार यांना कळविले आहे. तक्रारदार यांनी घेतलेल्‍या पॉलिसीमध्‍ये हॉस्‍पीटल कॅश बेनिफिटची सुविधा असून सुध्‍दा त्‍यांना सदरची रक्‍कम वि.प. विमा कंपनीने दिलेली नाही या कारणास्‍तव अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेने तक्रारदार यांना प्रस्‍तुतची तक्रार तक्रारदारास दाखल करणे भाग पडले.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.1 यांचेकडे आरोग्‍य सुर‍क्षेकरिता रक्‍कम रु.5 लाख रकमेचा आरोग्‍य विमा Star Comprehensive Insurance Policy Revised 2020 घेतलेला होता व आहे.  त्‍याचा पॉलिसी नं. P/151117/01/2020/010852 इतका आहे.  तसेच सदरचे पॉलिसीचा कालावधी हा दि. 4/1/2021 ते 3/1/2022 असा होता व आहे.  सदर पॉलिसीचे प्रचलित कायद्यानुसार तसेच शासनाने वेळोवेळी जाहीर केलेल्‍या आदेशानुसार सदर पॉलिसीमध्‍ये कोवीड-19 विषाणूमुळे झालेल्‍या संसर्गाचे निदान, उपचार आणि तदनुषंगिक येणा-या सर्व उपचारांचा समावेश आहे व सदरची पॉलिसी ही दि.4/1/2021 ते 3/1/2022 साठी रिव्‍हाईज्‍ड केली आहे. 

3.    तक्रारदार यांना दि. 24/8/2020 रोजी ताप, कफ आणि घसा दुखत असलेमुळे तक्रारदार हे त्‍यांचे फॅमिली डॉक्‍टर “खंडेलवाल” यांचेकडे गेले असता त्‍यांचे सल्‍ल्‍याप्रमाणे कोवीड-19 च्‍या संसर्गाकरिता “मेट्रोपोलिस हेल्‍थ केअर” यांचेकडे आर.टी.पी.सी.आर. टेस्‍ट तपासणीकरिता स्‍वॅब दिला तसेच तक्रारदार यांची “युरेका डायग्‍नोस्‍टीक अॅण्‍ड रिसर्च सेंटर” येथे दि.26/8/2020 रोजी एच.आर.सी.टी. टेस्‍ट करण्‍यात आली  व या तपासण्‍यांवरुन तक्रारदार यांना कोवीड-19 या विषाणुचा संसर्ग झालेचे आढळून आले.

4.    तक्रारदार यांना दि. 26/8/2020 रोजी पुढील उपचारांकरिता साई नर्सिंग होम कोल्‍हापूर यांचेकडे तात्‍काळ उपचारासाठी दाखल केले. तेथे तक्रारदार यांनी दि. 26/8/2020 ते 28/8/2020 पर्यंत उपचार घेतले. त्‍यानंतर त्‍यांची तब्‍येत पाहता कोवीड-19 चे अनुषंगाने जादा निगराणीची आवश्‍यकता असलेने दि.28/8/2020 रोजी तक्रारदार यांना “महासैनिक दरबार हॉल” या कोवीड सेंटरमध्‍ये दाखल होणेकरिता पाठविले.  तक्रारदार हे सदरचे कोवीड सेंटरमध्‍ये दि.28/8/2020 ते 5/9/2020 या  कालावधीत उपचारांकरिता दाखल होते.   दरम्‍यानचे काळात दि.26/8/2020 रोजी तक्रारदार यांनी वि.प. यांच्‍या टोल फ्री क्रमांकावर स्‍वतः हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट असलेबाबत इंटीमेशन दिले होते. तदनंतर तक्रारदार यांनी महासैनिक दरबार हॉल या कोवीड सेंटरमधून डिस्‍चार्ज करतेवेळेस सेंटरचे संबंधीत अधिका-यांनी तक्रारदार यांना गृह अलगीकरण व्‍हावे अशी विनंती केली.  तथापि तक्रारदार हे अन्‍य लोकांसोबत कॉट बेसीसवर रहात असलेने गृह अलगीकरणाच्‍या नियमांचे पालन करण्‍याकरिता सदर कोवीड सेंटरचे संबंधीत अधिकारी यांनी तक्रारदार यांना हॉटेल “चालुक्‍य डिलक्‍स”, न्‍यू शाहुपूरी, कोल्‍हापूर येथे दि.5/9/2020 ते 12/9/2020 या कालावधीतकरिता गृह अलगीकरता पाठविले.  मात्र सदरचे उपचार संपलेनंतर तसेच गृह अलगीकरण झालेनंतर तक्रारदार यांनी आरोग्‍याचा विमा असलेमुळे सदरची माहिती वि.प. यांना कळविली व त्‍याकरिता लागणारी पॉलिसीची कागदपत्रे दि.23/9/2020 रोजी वि.प.क्र.1 व 2 यांना पाठविली.  सदरची कागदपत्रे दिल्‍यानंतर क्‍लेम लवकरात लवकर मिळेल अशी हमी वि.प. यांनी तक्रारदार यांना दिली होती.  सदरची कागदपत्रे वि.प. यांना साधारणतः 48 दिवसांनी म्‍हणजेच दि. 9/1/2020 रोजी मिळाली असे तक्रारदार यांना इमेलद्वारे कळविले. मात्र दि.. 18/11/2020 रोजी कोणत्‍याही सबळ कारणाशिवाय तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे असे ईमेलद्वारे कळविले.  मात्र वि.प. यांनी सदरचा क्‍लेम पुन्‍हा एकदा दाखल केल्‍यानंतर मिळेल त्‍यासाठी सदरची पॉलिसी पुढील काळाकरिता रिन्‍यू करणे आवश्‍यक आहे असे सांगितल्‍यामुळे तक्रारदार यांनी सदरची पॉलिसी पुढील काळाकरिता रिन्‍यू केली व दि.17/12/2020 रोजी पुन्‍हा क्‍लेम दाखल केला.  मात्र त्‍यानंतर दि.19/2/2021 रोजी सदरचा क्‍लेम नाकारल्‍याचे ईमेलद्वारे कळविले.  अशा प्रकारे कोणतेही संयुक्‍तीक कारण न देता पॉलिसी रिन्‍यू करण्‍याचे आमिष दखवून वि.प. यांनी तक्रारदार यांची फसवणूक केली आहे.  तक्रारदार यांनी घेतलेल्‍या पॉलिसीमध्‍ये हॉस्‍पीटलचे कॅश बेनिफिटची सुविधा देखील होती व सदरचे हॉस्‍पीटल हे तक्रारदार यांना दर दिवसांची रक्‍कम रु.500/- प्रमाणे एकूण रु.8,500/- इतक्‍या रकमेचे कॅश बेनिफिट मिळणेस पात्र आहेत.  सदरची वि.प. यांची कृती ही बेकायदेशीर असलेकारणाने तक्रारदार यांना मोठा मानसिक त्रास सहन करावा लागलेला आहे.  याकरिता तक्रारदार यांच्‍या कायदेशीर व ख-या विम्‍याची रक्‍कम व हॉस्‍पीटल कॅश बेनिफिट रक्‍कम रु.38,199/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेकरिता तसेच तक्रारदार यांना झाले शारिरिक व मानसिक त्रासाकरिता रक्‍कम रु.1 लाख व तक्रारअर्जाचा खर्च रु.20,000/- वसूल होवून मिळणेकरिता तक्रारअर्ज दाखल केलेला आहे.

5.    तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत पॉलिसी कागद, क्‍लेम इंटीमेशन, वि.प. यांचे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, तक्रारदार यांचे पत्र, कोवीड सर्टिफिकेट, तक्रारदार यांची मेडिकल बिले इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. 

6.    वि.प. विमा कंपनीस आयोगाची नोटीस लागू झालेनंतर त्‍यांनी हजर होवून या आयोगासमोर आपले म्‍हणणे दाखल केले.  त्‍यांचे कथनानुसार, पॉलिसीतील काही कथने ही त्‍यांना मान्‍य व कबूल आहेत.  मात्र तक्रारदार यांना अॅडमिट होणे तसेच गृह अलगीकरणासाठी “महासैनिक दरबार हॉल” व “चालुक्‍य हॉटेल” येथे दाखल होणे मान्‍य व कबूल नसलेचे कथन वि.प. यांनी केले आहे.  वि.प. यांनी तक्रारदार यांना कोणतीही अनफेअर ट्रेड प्रॅक्‍टीस देवू केलेली नाही. सबब, कोणतीही सेवेतील त्रुटी वि.प. यांनी ठेवणेचा प्रश्‍नच उद्भवत नाही.  सबब, सदरची तक्रार दाखल करणेचाही प्रश्‍न उद्भवत नाही.   As per the guidelines from All India Institute of Medical Sciences, New Delhi and Ministry of Health and Family Welfare, Govt. of India regarding the treatment of Covid-19 patients, this patient was in need of only self-isolation by home quarantine based on submitted claim documents, instead the patient was admitted and treated and hence, the claim was not payable  असे कथन वि.प. यांनी केले आहे.  सबब, तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर करणेत यावा असे वि.प. कंपनीचे कथन आहे.

7.    वि.प. यांनी या संदर्भात कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटलचे  पेपर्स व उपचाराची बिले तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. 

8.    तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.   

विवेचन

मुद्दा क्र.1

9.    तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.1 यांचेकडून आरोग्‍य विमा उतरविला होता व तक्रारदार यांनी सन 2020 पासून हा विमा उतरविलेला होता.  वि.प. यांचेकडून त्‍यांचे आरोग्‍य सुरक्षेकरिता रक्‍कम रु. 5 लाख इतक्‍या रकमेचा आरोग्‍य विमा Star Comprehensive Insurance Policy Revised 2020 घेतलेला होता व आहे.  त्‍याचा पॉलिसी नं. P/151117/01/2020/010852 इतका आहे व कालावधी दि.4/1/2020 ते 3/1/2021 असा होता व आहे.  या संदर्भात उभय पक्षांमध्‍ये वादाचा मुद्दा नाही व सदर पॉलिसी ही दि. 4/1/2021 ते 3/1/2022 साठी रिव्‍हाईज्‍ड केलेली होती याबाबतही उभय पक्षांमध्‍ये उजर नाही.  सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व देणार हे नाते निर्माण झाले आहे.  याकरिता तक्रारदार हा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ग्राहक होतो या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.

मुद्दा क्र.2 ते 4

10.   तक्रारदार यांनी अर्जात नमूद पॉलिसी वि.प. क्र.1 यांचेकडून घेतलेली होती व याबाबत उभय पक्षांमध्‍ये उजर नाही हे यापूर्वीच या आयोगाने कथन केलेले आहे.  मात्र तक्रारदार हे दि. 26/8/2020 रोजी कोवीड-19 या विषाणूचा संसर्ग झालेने महासैनिक दरबार हॉल यांचेकडे दि.28/8/2020 ते 5/9/2020 या कालावधीत उपचारांकरिता दाखल होते.  तसेच दि. 26/8/2020 ते 28/8/2020 या कालावधीकरिता “साई नर्सिंग होम” येथे दाखल होते व या संदर्भातील कागदपत्रे तक्रारदार यांनी तक्रारअर्जासोबत दाखल केलेली आहेत, जसे की, कोवीडचा संसर्ग असलेचे सर्टिफिकेट, तक्रारदार यांची मेडीकल बिले.  तसेच वि.प. यांनी ज्‍या कारणास्‍तव क्‍लेम नाकारला ते दि. 18/11/2020 रोजीचे वि.प. विमा कंपनीचे “रेप्‍युडिएशन लेटर“ इ. कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.  वर नमूद रेप्‍युडिएशन लेटरचा विचार करता वि.प. विमा कंपनीने त्‍यामध्‍ये असे निरिक्षण नोंदविलेले आहे की, “It is observed from the submitted claim documents that saturations are normal and the insured patient’s vital signs are stable throughout the period of hospitalization and this patient needs only self-isolation by home quarantine base ”

यावरुन असे दिसून येते की, वि.प. विमा कंपनीचे कथनानुसार तक्रारदार यांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होणेची काहीही आवश्‍यकता नव्‍हती तसेच फक्‍त गृहअलगीकरणाचीच आवश्‍यकता होती व या कारणावरुनच तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर केलेला आहे.  तथापि वि.प. विमा कंपनीने हजर होवून आपले म्‍हणणेही दाखल केलेले आहे.  वि.प.कंपनीने जरी वर नमूद आक्षेप घेतेला असला तरी तत्‍कालीन कोव्‍हीड-19 परिस्थितीचा विचार करता कोव्‍हीड बाधीत व्‍यक्‍तीस Home Quarantine व्‍हायचे की Hospitalise व्‍हायचे हा सर्वस्‍वी निर्णय डॉक्‍टरांचे सल्‍ल्‍यानेच घेतला जात असे.  कोणतीही व्‍यक्‍ती सदरचा निर्णय घेवू शकत नव्‍हती.  सबब, वि.प. विमाकंपनीने घेतलेला हा आक्षेप हे आयोग फेटाळून लावत आहे.  

11.   वि.प. विमा कंपनीने दि. 29/6/2022 रोजी क्‍लेम अॅफिडेव्‍हीटही दाखल केले आहे.  सदरचे शपथपत्रानुसार तक्रारदार यांचा देय क्‍लेम हा रक्‍कम रु.18,643/- इतक्‍या रकमेकरिताच नियमित केला जाईल असे स्‍पष्‍ट होते.  मात्र तदनंतर दि. 26/8/2022 रोजी पुन्‍हा “अॅडीशनल क्‍लेम अॅफिडेव्‍हीट” दाखल करुन वि.प. यांनी सदरचे रु.18,643/- चे इतके बिल नसून देय असणारे सुधारित बिल हे रक्‍कम रु.22,643/- इतके मर्यादित आहे असे वि.प. विमा कंपनीचे कथन आहे.  मात्र तक्रारदार यांनी रक्‍कम रु.24,418/- इतक्‍या रकमेची मागणी केलेली आहे. तथापि वि.प.विमा कंपनीने सदरची नियमित केलेली रक्‍कम रु.22,643/- ही या आयोगास संयुक्तिक वाटत असलेने तक्रारदार यांना सदरची रक्‍कम देणेचे आदेश वि.प. विमा कंपनीस करण्‍यात येतात.  तसेच सदरचे रकमेवर विमादावा नाकारले तारखेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने देणेचे आदेश वि.प. विमा कंपनीस करणेत येतात तसेच तक्रारदाराने मानसिक त्रासापोटी तसेच तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी मागितलेली प्रत्‍येकी रक्‍कम रु. 1,00,000/- व 20,000/- या आयोगास संयुक्तिक वाटत नसलेने मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे. 

12.   तक्रारदार यांनी तक्रारअर्जासोबत सर्व बिले दाखल केलेली आहेत.  मात्र वि.प. विमा कंपनीने सदरचा क्‍लेम हा योग्‍यरित्‍या नियमित केलेला असलेने इतर बाबींचा विचार हे आयोग करीत नाही. सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2.    वि.प. यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु. 22,643/- देणेचे आदेश करणेत येतात.  तसेच सदरचे रकमेवर दि. 18/11/2020 पासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात.

3.    वि.प. यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.

4.    वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी. 

5.    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6.    जर यापूर्वी वि.प. यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची वि.प. यांना मुभा राहील.

7.    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.