न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Young Star Insurance Policy (Floater) ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/003016 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.23/06/2020 ते 22/06/2021 असून विमा संरक्षण रक्कम रु. 10,00,000/- चे आहे. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्हती. तक्रारदार हे तब्येतीच्या तक्रारीसाठी अथायू मल्टीस्पेशालिटी हॉस्पीटल, कोल्हापूर येथे दि. 19/7/2020 रोजी दाखल झाले. तेथे त्यांचे निदान कोव्हीड-19 असे केले गेले. त्यांना दि. 27/7/20 रोजी डिस्चार्ज दिला गेला. सदर उपचारासाठी आलेल्या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्यक त्या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्कम रु.4,00,000/- या रकमेचा क्लेम केला. परंतु वि.प. यांनी त्यांच्या दि. 13/11/20 च्या पत्राने, सदरच्या क्लेममध्ये अनेक त्रुटी आहेत व हॉस्पीटलचे आकारलेले दर जास्त आहेत, असे कारण देवून तक्रारदाराचा क्लेम नामंजूर केला. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्हणून, तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम रु. 4,00,000/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्के दराने व्याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 18 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, क्लेम नामंजूरीचे पत्र, अथायू हॉस्पीटलचे बिल व खुलासापत्र, हॉस्पीटलचा अॅडमिशन फॉर्म, लॅबोरेटरी रिपोर्ट, मेडिकल बिल, लॅबोरेटरी बिल, लॅबोरेटरी टेस्ट रिपोर्ट वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, हॉस्पीटल पेपर्स रिपोर्टस, डिस्चार्ज समरी, हॉस्पीटल बिल व पावती वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. तक्रारअर्ज मुदतीत नाही. या आयोगास प्रस्तुतची तक्रार चालविण्याचे अधिकारक्षेत्र नाही.
iii) तक्रारदाराने सादर केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन करता, तक्रारदार हा हॉस्पीटलमध्ये आय.सी.यू. मध्ये दाखल असल्याचे दिसून येत नाही. तक्रारदारावर केवळ Oral Medication द्वारे उपचार केलेचे दिसून येते. याउलट हॉस्पीटलचे अंतिम बिलामध्ये अवास्तव रकमा नमूद करण्यात आल्या आहेत. वि.प. यांचेकडील कागदपत्रांनुसार तक्रारदार याने खाजगी रुममध्ये उपचार घेतले. परंतु अंतिम बिलामध्ये आय.सी.यू. चार्जेस दर्शविण्यात आले आहेत. अंतिम बिलामध्ये ऑक्सीजन सपोर्टचा उल्लेख आहे. परंतु प्रत्यक्षात ऑक्सीजन सपोर्ट देण्यात आलेला नव्हता. तक्रारदार हॉस्पीटलमध्ये दाखल झाल्यानंतर दुस-या दिवसापासून छातीमध्ये काही दिसून येत नव्हते. डिस्चार्ज समरीनुसार ऑक्सीजन लेव्हल 91 टक्के असलेचे दिसून येते परंतु इनडोअर केस पेपर्सनुसार ऑक्सीजन सपोर्ट दिलेला नव्हता. अशा प्रकारे सदरचे कागदपत्रांमध्ये अनेक त्रुटी वि.प. यांना दिसून आल्या.
iv) विमा पॉलिसीचे अट क्र. 6 अन्वये विमाधारकाने वि.प. कंपनीस जर चुकीची माहिती दिली अथवा काही माहिती लपवून ठेवली तर विमाधारक विमा क्लेम मिळण्यास पात्र नाही. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Young Star Insurance Policy (Floater) ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/003016 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.23/06/2020 ते 22/06/2021 असून विमा संरक्षण रक्कम रु. 10,00,000/- चे आहे. सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांनी त्यांचे लेखी म्हणण्यामध्ये, तक्रारदार हा हॉस्पीटलमध्ये आय.सी.यू. मध्ये दाखल असल्याचे दिसून येत नाही. तक्रारदारावर केवळ Oral Medication द्वारे उपचार केलेचे दिसून येते. याउलट हॉस्पीटलचे अंतिम बिलामध्ये अवास्तव रकमा नमूद करण्यात आल्या आहेत. वि.प. यांचेकडील कागदपत्रांनुसार तक्रारदार याने खाजगी रुममध्ये उपचार घेतले. परंतु अंतिम बिलामध्ये आय.सी.यू. चार्जेस दर्शविण्यात आले आहेत. अंतिम बिलामध्ये ऑक्सीजन सपोर्टचा उल्लेख आहे. परंतु प्रत्यक्षात ऑक्सीजन सपोर्ट देण्यात आलेला नव्हता, असे कथन केले आहे. परंतु दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता वि.प. यांनी नमूद केलेल्या कोणत्याही त्रुटी सदर कागदपत्रांमध्ये दिसून येत नाही. वि.प. यांनी घेतलेले आक्षेप शाबीत करण्यासाठी वि.प. यानी कोणताही ठोस पुरावा दाखल केलेला नाही.
8. याउलट वि.प. यांनी याकामी लेखी युक्तिवादासोबत बिल असेसमेंट शीट दाखल केली आहे. सदर शीटमध्ये फायनल अॅडमिसिबल रक्कम ही रु. 3,88,479/- नमूद केली आहे. सदरची शीट विचारात घेता वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्याययोग्य क्लेम नाकारल्याची बाब याकामी स्पष्टपणे शाबीत झालेली आहे असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्याययोग्य विमाक्लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत गंभीर त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
9. वि.प. यांनी दाखल केलेल्या बिल असेसमेंट शीटचा विचार करता तक्रारदार हे विमाक्लेमपोटी रक्कम रु.3,88,479/- इतकी रक्कम वि.प. यांचेकडून मिळण्यास पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 3,88,479/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.