न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Star Group Health Insurance – revised policy ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2022/018384 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.27/10/2021 ते 26/10/2022 आहे. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्‍हती. तक्रारदार हे PID & Disc Bulges L-4/L5 या आजाराचे कारणास्‍तव ईश्‍वर पॉलिक्लिनिक अॅण्‍ड नर्सिंग होम, कोगे, कोल्‍हापूर येथे दाखल झाले. तेथे त्‍यांचेवर दि. 27/12/2021 ते 4/01/2022 या कालावधीत दाखल झाले. सदर उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.40,000/- या रकमेचा क्‍लेम केला. परंतु वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 17/03/22 च्‍या पत्राने, सदरचे हॉस्‍पीटल हे अट 11 प्रमाणे वि.प. यांच्‍या Excluded Provider मध्‍ये येते असे कारण देवून क्‍लेम नामंजूर केला. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु.40,000/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 23 कडे अनुक्रमे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, क्‍लेम फॉर्म, दवाखाना बिल व पावती, डिस्‍चार्ज कार्ड, मेडीकल बिले व पावत्‍या, एम.आर.आय. रिपोर्ट, नर्सिंग चार्ट, तक्रारदार यांचे पॅनकार्ड वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, हॉस्‍पीटल पेपर्स व उपचाराची बिले, बिलींग शीट वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) विमा पॉलिसीच्‍या Exclusion क्र.11 Excluded Providers – Code Excl.11 नुसार कोणत्‍याही रुग्‍णालयात किंवा कोणत्‍याही वैद्यकीय व्‍यावसायिक किंवा इतर कोणत्‍याही प्रदात्‍या्द्वारे विशेषतः विमा कंपनीने वगळलेले हॉस्‍पीटल आणि त्‍यांच्‍या वेबसाईटवर/अधिसूचित केलेल्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये जर उपचार घेतले असतील तर तेथील क्‍लेम देय होत नाहीत. त्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार वि.प. यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे. सबब, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केली नसल्‍याने तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
iv) जरी मा. आयोगाला वि.प. विरुध्‍द कोणतेही दायित्‍व आढळले तरी ते पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रु.38,000/- पेक्षा जास्‍त असणार नाही.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Star Group Health Insurance – revised policy ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2022/018384 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.27/10/2021 ते 26/10/2022 आहे. सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, Exclusion क्र.11 Excluded Providers नुसार कोणत्‍याही रुग्‍णालयात किंवा कोणत्‍याही वैद्यकीय व्‍यावसायिक किंवा इतर कोणत्‍याही प्रदात्‍या्द्वारे विशेषतः विमा कंपनीने वगळलेले हॉस्‍पीटल आणि त्‍यांच्‍या वेबसाईटवर/अधिसूचित केलेल्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये जर उपचार घेतले असतील तर तेथील क्‍लेम देय होत नाहीत असे कथन केले आहे. परंतु दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी PID & Disc Bulges L-4/L5 या आजाराचे कारणास्‍तव ईश्‍वर पॉलिक्लिनिक अॅण्‍ड नर्सिंग होम, कोगे, कोल्‍हापूर येथे दि. 27/12/2021 ते 4/01/2022 या कालावधीत उपचार घेतले आहेत व त्‍याबाबतची सर्व कागदपत्रे याकामी तक्रारदार यांनी दाखल केली आहे. वि.प. यांनी सदरची बाब नाकारलेली नाही. तक्रारदारांनी कोणत्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घ्‍यावयाचे तसेच कोणत्‍या हॉस्‍पीटलना वि.प. यांनी वगळले आहे याबाबतची संपूर्ण माहिती वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसी घेतेवेळी दिली होती हे दर्शविणारा कोणताही पुरावा वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेला नाही. अशा परिस्थितीत तक्रारदाराने विमा क्‍लेम वि.प. यांचेकडे दाखल केलेनंतर पश्‍चातबुध्‍दीने वि.प. यांनी तक्रारदाराने उपचार घेतलेले हॉस्‍पीटल हे अपवाद अट क्र.11 प्रमाणे वि.प. यांच्‍या Excluded Provider मध्‍ये येते असे तक्रारदारास कळविलेचे दिसून येते. वि.प. यांची सदरची कृती ही न्‍यायोचित वाटत नाही. विमा पॉलिसी घेतेवेळेस विमाधारकास या सर्व बाबींची लिखित स्‍वरुपात माहिती देणे हे वि.प. यांचेवर कायद्याने अभिप्रेत होते. परंतु वि.प. यांनी तशी माहिती तक्रारदारास दिली होती हे दर्शविणारा कोणताही पुरावा याकामी दाखल नाही. वि.प. यांनी आपले म्‍हणणेमध्‍ये जो बचाव घेतला आहे, तो शाबीत झालेला नाही असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारल्‍याची बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. वि.प. यांनी आपले लेखी म्‍हणणेमध्‍ये, जरी मा. आयोगाला वि.प. विरुध्‍द कोणतेही दायित्‍व आढळले तरी ते पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रु.38,000/- पर्यंत मर्यादित असू शकते असे कथन केले आहे. तक्रारदारांनी दि. 11/01/23 रोजी पुरसीस दाखल करुन वि.प. यांचे कथनानुसार रक्‍कम रु. 38,000/- मंजूर करावी अशी विनंती केली आहे. सबब, तक्रारदार हे वि.प.कडून रक्‍कम रु. 38,000/- विमाक्‍लेमपोटी मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 38,000/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
