न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून कोरोना कवच पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/009935 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.09/08/2020 ते 21/05/2021 असा आहे. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्‍हती. तक्रारदार हे Covid 19 with Pneumonia या आजाराचे निदान झालेनंतर डॉ बाफनाज स्‍टार सुपर स्‍पेशालिटी क्लिनिक अॅण्‍ड हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे दि. 28/4/2021 ते 18/05/2021 या कालावधीत दाखल झाले. सदर उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.2,51,567/- या रकमेचा क्‍लेम केला. परंतु वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 3/07/21 च्‍या पत्राने, दवाखान्‍याच्‍या डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये खाडाखोड व बदल केले असलेमुळे (Vital charges tampered and misrepresentation) क्‍लेम नामंजूर केला. प्रथम दिलेल्‍या डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये SPo2-78% and Temp 102.7 असा उल्‍लेख होता. परंतु कोरोना साथीमध्‍ये प्रचंड काम असल्‍याने दवाखान्‍यामध्‍ये टायपिंग चूक झाली. बरोबर उल्‍लेख SPo2-88% and Temp 100.2 F असा पाहिजे होता. याबाबत हॉस्‍पीटलने डिस्‍चार्ज समरी बरोबर त्‍याचा योग्‍य खुलासा करुन दिला. परंतु वि.प. यांनी त्‍याची योग्‍य ती दखल घेतली नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु.2,51,567/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 37 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, कागद मागणी पत्र, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, दवाखाना डिस्‍चार्ज समरी, दवाखाना डिक्‍लेरेशन, दवाखाना बिले व पावत्‍या, क्‍लेम फॉर्म, दवाखाना नोंदणी पत्र, चाचण्‍यांचे रिपोर्ट, तक्रारदारांचे आधार कार्ड वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, हॉस्‍पीटल पेपर्स व उपचाराची बिले, डिस्‍चार्ज समरी, क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, बिलींग शीट वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज समरीची तपासणी केल्‍यावर अॅडमिशनवर SPo2-78% आहे, परंतु दाखल केलेल्‍या ICP मध्‍ये SPo2-88% असा उल्‍लेख आहे. हॉस्‍पीटलायझेशनच्‍या संपूर्ण कालावधीत महत्‍वाच्‍या चार्टमध्‍ये छेडछाड केली आहे. अशा प्रकारे नोंदीमध्‍ये तफावत आढळून येते, जे तथ्‍यांचे चुकीचे वर्णन करते.
iv) विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार विमाधारक व्‍यक्‍तीने चुकीची माहिती दिल्‍यास कंपनी त्‍याला कोणताही क्‍लेम देण्‍यास जबाबदार नाही. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमादावा योग्‍यरित्‍या नाकारला असल्‍याने तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण कोरोना कवच पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/009935 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.09/08/2020 ते 21/05/2021 असा आहे. सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज समरीची तपासणी केल्‍यावर अॅडमिशनवर SPo2-78% आहे, परंतु दाखल केलेल्‍या ICP मध्‍ये SPo2-88% असा उल्‍लेख आहे. हॉस्‍पीटलायझेशनच्‍या संपूर्ण कालावधीत महत्‍वाच्‍या चार्टमध्‍ये छेडछाड केली आहे. अशा प्रकारे नोंदीमध्‍ये तफावत आढळून येते म्‍हणून वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमादावा नाकारला असे कथन केले आहे. परंतु तक्रारदारांनी याकामी स्‍टार सुपर स्‍पेशालिटी क्लिनिक अॅण्‍ड हॉसपीटलचे डिक्‍लेरेशन दाखल केले आहे. त्‍यामध्‍ये संबंधीत डॉक्‍टर यांनी डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये हॉस्‍पीटलचे संबंधीत कर्मचा-याकडून चूक SPo2 आणि Temperature च्‍या नोंदी करण्‍यात चूक झाल्‍याचे स्‍पष्‍ट नमूद केले आहे. सदर बाबींचा उल्‍लेख SPo2-88% and Temp 100.2 F असा वाचण्‍यात यावा असे सदरचे डॉक्‍टरांनी नमूद केले आहे. सदरचे हॉस्‍पीटलचे डिक्‍लेरेशनचे अवलोकन करता, वि.प. यांनी सदर डिक्‍लेरेशनचा विचार न करता तक्रारदाराचा विमादावा नाकारल्‍याचे दिसून येते. वास्‍‍तविक वि.प. यांनी सदरचे डिक्‍लेरेशन नुसार पुढील कार्यवाही करणे आवश्‍यक होते. सबब, वि.प. यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारल्‍याची बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. वि.प. यांनी आपले लेखी युक्तिवादामध्‍ये, जरी मा. आयोगाला वि.प. विरुध्‍द कोणतेही दायित्‍व आढळले तरी ते पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रु.1,62,000/- पर्यंत मर्यादित असू शकते असे कथन केले आहे. तक्रारदारांनी दि. 11/01/23 रोजी पुरसीस दाखल करुन वि.प. यांचे तोंडी कथनानुसार रक्‍कम रु. 1,60,000/- मंजूर करावी अशी विनंती केली आहे. सबब, तक्रारदार हे वि.प.कडून रक्‍कम रु.1,60,000/- विमाक्‍लेमपोटी मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,60,000/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
