न्‍या य नि र्ण य

व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा 

1.     तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील  कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून दि. 26/8/2020 रोजी कोरोना कवच ही आरोग्‍य विमा पॉलिसी उतरविली होती. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 26/8/2020 ते 07/06/2021 असा होता व पॉलिसीचा क्र. P/151117/01/2021/013091 असा आहे.  तक्रारदार या सदर पॉलिसी सुरु असताना दि. 4/10/2020 रोजी आजारी पडल्‍या.  त्‍यांना कोव्‍हीड 19 असलेचे निष्‍पन्‍न झाले.  म्‍हणून त्‍यांना दि. 5/10/20 ते 18/10/20 या कालावधीत श्री दत्‍त हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट कण्‍यात आले.  याबाबत वि.प. कंपनीस इंटीमेशन दिली होती. औषधोपचार झालेनंतर तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे विमा क्‍लेमची मागणी केली असता वि.प. यांनी चुकीचे कारण देवून तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला.  तक्रारदार या विनाकारण हॉस्‍पीटलमध्‍ये राहिल्‍या या कारणास्‍तव विमादावा नाकारुन वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली आहे.  म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.    

2.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून पॉलिसीचे प्रिमिअमची रक्‍कम रु. 2,218/-, औषधोपचाराचे खर्चाची रक्‍कम रु.1,74,500/-, मानसिक त्रासापोटी रु.1,00,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.15,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

3.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 5 कडे अनुक्रमे पॉलिसीची कव्‍हर नोट, विमा प्रिमिअम पावती, तक्रारदाराचे आधारकार्ड, तक्रारदाराची औषधोपचाराची कागदपत्रे, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

4.    वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, पुरावा शपथपत्र, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटलचे बिल, डिस्‍चार्ज समरी, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र व लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत.  वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.

i)          तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.

ii)    वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.

iii)    तक्रारदार हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल असण्‍याच्‍या कालावधीमध्‍ये तक्रारदाराची शारिरिक स्थिती सामान्‍य व स्थिर होती.  तक्रारदाराची SPO2 Level & respiratory rate हे 95% ते 99% च्‍या दरम्‍यान होती.  All India Institute of Medical Sciences, New Delhi and Ministry of Health and Family Welfare चे मार्गदर्शक तत्‍वांनुसार the patients with SPO2 level greater than 94% on room air are having only MILD INFECTION.  The patients with Mild Infection are prescribed Home Isolation only.  असे असताना तक्रारदार यांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले होते. वास्‍तविक पाहता, तिला हॉस्‍पीटलायझेशनची आवश्‍यकता नव्‍हती.  म्‍हणून वि.प. यांनी योग्‍य त्‍या कारणासाठीच तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

      अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.

5.   वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.

वि वे च न –

6.    वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून दि. 26/8/2020 रोजी कोरोना कवच ही आरोग्‍य विमा पॉलिसी उतरविली होती. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 26/8/2020 ते 07/06/2021 असा होता व पॉलिसीचा क्र. P/151117/01/2021/013091 असा आहे.    सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे.  सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.

7.    प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi and Ministry of Health and Family Welfare चे मार्गदर्शक तत्‍वांनुसार the patients with SPO2 level greater than 94% on room air are having only MILD INFECTION.  The patients with Mild Infection are prescribed Home Isolation only.  असे असताना तक्रारदार यांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले होते. वास्‍तविक पाहता, तिला हॉस्‍पीटलायझेशनची आवश्‍यकता नव्‍हती.  म्‍हणून वि.प. यांनी योग्‍य त्‍या कारणासाठीच तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे असे कथन केले आहे.  तथापि तक्रारदारांना जेव्‍हा कोव्‍हीड 19 चे निदान झाले तेव्‍हा त्‍यांनी डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसारच दवाखान्‍यात दाखल करण्‍यात आले होते व डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसारच त्‍यांचेवर औषधोपचार करण्‍यात आले होते हे दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येते.  त्‍यामुळे तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलायझेशनची आवश्‍यकता नव्‍हती हा वि.प. यांचा बचाव मान्‍य करता येत नाही.  सदरची बाब शाबीत करण्‍यासाठी वि.प. यांनी कोणताही स्‍वतंत्र वैद्यकीय पुरावा दाखल केलेला नाही. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारल्‍याची बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

8.    वि.प. यांनी याकामी पुराव्‍याचे शपथपत्रासोबत दाखल केलेल्‍या बिल असेसमेंट शीटचा विचार करता तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,66,102/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.2,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

      सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.

आदेश

1)     तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2)    वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 1,66,102/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

3)    मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.2,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.

4)    वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.

5)    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6)    आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.