न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै.घाटगे, सदस्‍या (दि.07/11/2022)
- तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांचे वडील श्री शिवाजी वासुदेव पाटील यांची वि प विमा कंपनीकडे Family Health Optima Insurance Plan या सदराखाली पॉलीसी उतरवलेली असून त्‍याचा पॉलीसी क्र.P/151118/01/2021/032475 असा आहे. कालावधी दि.17/10/2020 ते 16/10/2021 असा होता. विमाधारक यांना सदर विमा कालावधीत कोरडा खोकला, ताप, अशक्‍तपणा शरीरातील स्‍नायू दुखणे अशी अस्‍वस्‍थता वाटू लागलेने वैदयकीय तपासणी केलेनंतर त्‍यांना कोवीड-19 ची लागण झालेचे तपासणीमध्‍ये स्‍पष्‍ट झाले. त्‍याच्‍या उपचाराकरिता दि.09/06/21 ते 17/06/21 म्‍हणजेच 9 दिवस दत्‍त साई नर्सिंग होम येथे उपचार घ्‍यावे लागले, त्‍याकरिता रु.1,17,000/- खर्च आला. त्‍यासंदर्भातील सर्व कागदपत्रे, बील भरणा केलेल्‍या पावत्‍या वि प यांचेकडे दाखल करुन विमा क्‍लेमची मागणी केली असता वि प विमा कंपनीने सदरचा क्‍लेम बसत नसलेचे तोंडी कारण देऊन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला. वि प कंपनीने तक्रारदारास तोंडी सांगितले की तक्रारदारास दवाखान्‍यात अॅडमीट होऊन उपचार घेणेची गरज नव्‍हती व कोवीड-19 तपासणीचा स्‍कोर हा केवळ 20 होता. तक्रारदार यांनी वि प यांना सदर क्‍लेमबबात दि.11/06/21 रोजी सुचना दिलेली आहे. त्‍यामुळे तक्रार अर्ज मुदतीत आहे. सबब तक्रारदार यांनी वि प यांचेकडून विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.1,17,000/- दि.01/06/21 रोजी पासून संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे.18 % व्‍याजासह मिळावी तसेच मानसिक त्रासापोटी रु.25,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.5,000/- मिळावे अशी विनंती केली आहे.
तक्रारदार यांनी त्‍यांचे तक्रारीसोबत यादीसह दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांमध्‍ये वि प यांची विमा पॉलीसीचे कव्‍हर, वि प कंपनीने क्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास क्‍लेम कागदपत्र परत पाठविलेचे कव्‍हरींग लेटर, दत्‍त साई नर्सिंग होम यांचा डिस्चार्ज समरी, दत्‍त साई नर्सिंग होम यांचेकडील बील भरल्‍याची पावती, औषधांची बीले व मेडिकल प्रिस्‍क्रीप्‍शन, वैदयकीय तपासण्‍या व त्‍याचे रिपोर्ट, दत्‍त साई नर्सिंग होम यांचेकडील उपचारांचे सर्व कागदपत्रे(ट्रीटमेंट पेपर्स) इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
वि प यांनी तक्रारदारांची तकार परिच्‍छेद निहाय नाकारलेली आहे. तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या वैदयकीय नोंदणीवरुन असे दिसून आले की सदर कोवीड-19 च्‍या उपचाराच्‍या कालावधीत विमाधारक रुग्‍णाची जीवनावश्‍यकता व सामान्‍य स्थिती स्थिर होती. विमाधारक रुगणाला होम आयसोलेशन व्‍यवस्‍थापीत करता आले असते. अखिल भारतीय आर्युविज्ञान संस्‍था नवी दिल्‍ली, आणि भारत सरकारच्‍या आरोग्‍य आणि कुटूंब कल्‍याण मंत्रालयाच्‍या मार्गदर्शक तत्‍वानुसार कोवीड-19 चे उपचाराबाबत विमाधारक रुग्‍णाला फक्‍त स्‍वत:चे विलगीकरण व काळजीची गरज होती. त्‍याऐवजी सदर विमाधारक रुग्‍णाला दाखल करुन उपचार करणेत आले. पॉलीसीच्‍या वैदकीय गरजेच्‍या कलमानुसार सदरचा दावा देय नाही. सबब तक्रारदारांची तक्रार फेटाळणेस पात्र आहे.
5. वर नमूद तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि प विमा कंपनी हे नात्‍याने ग्राहक व सेवा पुरवठादार आहेत काय? | होय. |
2 | वि प विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास सदोष सेवा दिली आहे काय? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. विमा कंपनीकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | तक्रारदार हे वि.प. विमा कंपनीकडून मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
5 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
-वि वे च न –
मुद्दा क्र.1 :- तक्रारदार यांचे वडील श्री शवाजी वासुदेव पाटील यांची वि प विमा कंपनीकडे Family Health Optima Insurance Plan या सदराखाली पॉलीसी उतरवलेली असून त्‍याचा पॉलीसी क्र.P/151118/01/2021/032475 असा आहे. कालावधी दि.17/10/2020 ते 16/10/2021 असा होता. सदरची पॉलीसी वि प यांनी नाकारलेली नाही. सबब पॉलीसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नसलेने सदरचे मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकाराथी्र देत आहे.
मुद्दा क्र.2 :- विमाधारक यांना सदर विमा कालावधीत कोरडा खोकला ताप अशक्‍तपणा शरीरातील स्‍नायू दुखणे अशी अस्‍वस्‍थता वाटू लागलेने वैदयकीय तपासणी केलेनंतर त्‍यांना कोवीड-19 ची लागण झालेचे तपासणीमध्‍ये स्‍पष्‍ट झाले. त्‍याच्‍या उपचाराकरिता दि.09/06/21 ते 17/06/21 म्‍हणजेच 9 दिवस दत्‍त साई नर्सिंग होम येथे उपचार घ्‍यावे लागले त्‍याकरिता रु.1,17,000/- खर्च आला. त्‍यासंदर्भातील सर्व कागदपत्रे बील भरणा केलेल्‍या पावत्‍या वि प यांचेकडे दाखल करुन विमा क्‍लेमची मागणी केली असता वि प विमा कंपनीने सदरचा क्‍लेम बसत नसलेचे तोंडी कारण देऊन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला. प्रस्‍तुत कामी वि प यांनी म्‍हणणे दाखल केलेले असून विमाधारक रुग्‍णाला फक्‍त स्‍वत:चे विलगीकरण व काळजीची गरज होती त्‍याऐवजी विमाधारक रुग्‍णाला दाखल करुन उपचार करणेत आले. त्‍याकारणाने पॉलीसीच्‍या वैदयकीय गरजेच्‍या कलमानुसार दावा देय नसलेने सदरचा क्‍लेम नाकारणेत आला असे म्‍हणणे दाखल केलेले आहे. सबब वि प यांनी सदरच्‍या कारणांने तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदारांना दयावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे का? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.
प्रस्‍तुत मुद्दयाच्‍या अनुषंगाने तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदाराने अ.क्र.1 कडे वि प कंपनीकडील पॉलीसीची कव्‍हर नोट दाखल केलेली आहे. अ.क्र.2 ला विमा क्‍लेम देय होत नसलेचे सांगून तक्रारदारास दि.12/11/21 रोजी क्‍लेम कागदपत्रे परत पाठवलेचे कव्‍हरींग लेटर दाखल केलेले आहे. अ.क्र.3 ला दत्‍त साई नर्सिंग होमकडील डिस्चार्ज समरी दाखल केलेली असून सदर डिस्चार्ज समरीचे अवलोकन करता तक्रारदार हे दि.09/06/21 ते 17/06/21 या कालावधीत सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेत होते. तसेच,
Diagnosis – VIRAL PNEMONIA COVID 19 POSITIVE.
असे नमुद असून त्‍यासोबत तक्रारदार यांना दिलेल्‍या मेडीकल प्रिस्‍क्रीप्‍शन दाखल असून त्‍यावर डॉ. रोहन पाटील MBBS, MD यांची सही आहे. सदरची कागदपत्रे वि प यांनी नाकारलेली नाहीत. सबब दाखल कागदपत्रांवरुन तक्रारदार यांना कोवीड-19 ची लागण झालेली असून त्‍याकरिता तक्रारदार हे दत्‍त साई नर्सिंग होम कोल्‍हापूर येथे उपचार घेत होते ही बाब सिध्‍द होते. मार्च-2020पासून जगभरात कोवीड-19 या साथीच्‍या रोगाने थैमान घातलेले होते. सदर रोगावर त्‍या कालावधीमध्‍ये कोणतेही प्रभावी उपचारपध्‍दती नव्‍हती. वैदकीय तज्ञांनादेखील सदरचा आजार नवीनच होता. त्‍या कारणाने वैयकीय तज्ञांनीदेखील सदरचे उपचार गाफील न राहता त्‍वरीत देणे क्रमप्राप्‍त होते. प्रस्‍तुत कामी दाखल कागदपत्रावरुन डॉ.रोहन पाटील यांच्‍या सांगण्‍यावरुनच तक्रारदार हे दवाखान्‍यात दाखल होऊन उपचार घेत होते. वि प यांनी सदर उपचाराबाबत विमाधारक रुग्‍णाला स्‍वत:चे विलगीकरण व काळजीची गरज होती त्‍याऐवजी रुगणाला दाखल करुन उपचार करण्‍यात आले त्‍याकारणाने सदरचा क्‍लेम देय नाही असे म्‍हणणे दाखल केलेले आहे. तथापि सदर कोवीड-19 चे उपचारास तक्रारदारास फक्‍त विलगीकरण करुन काळजी घेणेची गरज होती अथवा दाखल करुन उपचार घेणेची गरज नव्‍हती या अनुषंगाने कोणत्‍याही वैदयकीय तज्ञांचे प्रमाणपत्र अथवा कोणताही पुरावा दाखल केलेला नाही. तथापि, तक्रारदार यांनी त्‍यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्रामध्‍ये तक्रारदाराचे प्रकृतीची बिकट अवस्‍था बघूनच डॉक्‍टरांनी तयांना दवाखान्‍यात दाखल होऊन उपचार घेणेसा सांगितले असे कथन केले आहे. सबब तक्रारदार हे वैदयकीय तज्ञांच्‍या निरीक्षणांखाली सदरचे उपचार घेत असलेमुळे
या सर्व बाबींचा विचार करता वि प यांनी पॉलीसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता तक्रारदारांच्‍या दयावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब मुद्दा क्र.2चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.3 :- उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि प यांनी तक्रारदारास दयावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे. प्रस्‍तुत कामी तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत दत्‍त साई नर्सिग होम यांचेकडे दि.25/6/21 रोजी बील भरल्‍याच्‍या पावत्‍या तसेच औषधांची बीले, मेडिकल प्रिस्क्रिप्‍शन वैदयकीय तपासण्‍या त्‍याचे ट्रिटमेंट रिपोर्ट इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. सदरची कागदपत्रे वि प यांनी नाकारलेली नाहीत. तक्रारदार यांनी दि.13/10/2022 रोजी माझे क्‍लेमची रक्‍कम रु.1,17,000/-ऐवजी रक्‍कम रु.1,00,000/- घेण्‍यास व त्‍यावर दि.11/06/21 पासून द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याज घेणेस तयार आहे अशी पुरसिस दिली. सबब या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे वि प विमा कंपनी यांचेकडून विमा क्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,00,000/- मिळणेस पात्र आहे. तसेच सदर रक्‍कमेवर दि.11/06/21 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदारास मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत.
मु्द्दा क्र.4 :- वि पयांनी तक्रारदारास दयावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदारास मानसिक त्रास झाला व त्‍यामुळे तक्रारदारास सदरची तक्रार दाखल करणे भाग पडले याकारणाने तक्रारदार हे वि प यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- मिळणेस पात्र आहेत.
सबब, प्रस्‍तुतकामी हे आयोग खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहे.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना, पॉलीसी क्र.P/151118/01/2021/032475 अंतर्गत विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,00,000/-(रु.एक लाख फक्‍त)अदा करावी व सदर रकमेवर दि.11/06/21 पासून ते रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 % दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 8,000/-(रु आठ हजार व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- (रु.पाच हजार फक्‍त) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 2019 चे कलम 71 व 72 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
