न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance Policy 2017 ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/000008 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.06/04/2020 ते 05/04/2021 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 4,00,000/- चे आहे. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्‍हती. तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या तब्‍येतीच्‍या तक्रारीसाठी वैद्यकीय तपासण्‍या करुन घेतल्‍या. त्‍यात त्‍यांना कोव्‍हीड-19 ची लक्षणे दिसली. त्‍यामुळे त्‍यांना कोविड सेंटर, डिपार्टमेंट ऑफ टेक्‍नॉलॉजी, शिवाजी विद्यापीठ, कोल्‍हापूर येथे भरती केले गेले. तेथे त्‍यांनी दि. 21/10/2020 ते 27/10/2020 पर्यंत उपचार घेतले. नंतर त्‍यांना 7 दिवसांकरिता घरगुती विलगीकरण करण्‍यात आले. तक्रारदार यांनी याबाबत वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.13,450/- चा क्‍लेम केला. त्‍यात, वि.प. यांच्‍या प्रतिनिधींनी सांगितल्‍याप्रमाणे त्‍यांनी शासकीय आदेशानुसार मिळणारा दिवसाकाठी रु.666/- प्रमाणे 14 दिवसांच्‍या भत्‍त्‍याची मागणीचा अंतर्भाव होता. परंतु वि.प. यांनी, तक्रारदार यांना निरनिराळी कागदपत्रे मागून न दिल्‍यामुळे तक्रारदाराचा क्‍लेम दि. 12/11/2020 च्‍या पत्राने नामंजूर केला. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 13,450/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 18 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, वि.प. यांची स्‍मरणपत्रे, क्‍लेम फॉर्म, क्‍लेम समरी, वि.प. यांचे पत्र, तक्रारदाराचे पॅनकार्ड, वि.प. यांचे कोविड क्‍लेमबाबतचे परिपत्रक
वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्‍लेम फॉर्म, इनव्‍हेस्‍टीगेशन रिपोर्ट्स, डिस्‍चार्ज पेपर्स, स्‍मरणपत्रे व क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, बिलींग शीट वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) वि.प. यांनी तक्रारदारांकडे क्‍लेम फॉर्म, डिस्‍चार्ज समरी, इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन रिपोर्ट, हॉस्‍पीटलची बिले, रकमा दिल्‍याच्‍या पावत्‍या, प्रिस्‍क्रीप्‍शन आणि औषधांची बिले यांची मागणी दि. 13/10/2020 व 28/10/2020 चे पत्रांन्‍वये केली. तक्रारदार यांना याबाबत वारंवार स्‍मरणपत्रे पाठविण्‍यात आली. परंतु तक्रारदारांनी त्‍यास कोणताही प्रतिसाद दिला नाही. म्‍हणून वि.प. यांनी त्‍यांचे दि. 12/11/20 चे पत्रान्‍वये तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारला आहे. तदनंतर तक्रारदारांनी दि. 1/12/2020 रोजी क्‍लेम दाखल केला. सदर क्‍लेमचे कागदपत्रांची तपासणी केली असता, त्‍यामध्‍ये कोव्‍हीड 19 चा टेस्‍ट रिपोर्ट व ड्रग चार्ट तक्रारदारांनी दिला नसल्‍याचे दिसून आले. म्‍हणून तक्रारदारांना याबाबत दि. 21/12/2020 चे पत्रान्‍वये विचारणा करण्‍यात आली. तदनंतर दि. 5/1/2021 अन्‍वये स्‍मरणपत्र पाठविण्‍यात आले. परंतु तरीसुध्‍दा तक्रारदाराने सदरची कागदपत्रे दिली नाहीत. सबब, दि. 8/1/2021 चे पत्रान्‍वये तक्रारदाराचा विमादावा नाकारला.
iv) विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीनुसार विमाधारकाने विमा कंपनीस सर्व मूळ बिले, पावत्‍या आणि इतर संबंधीत कागदपत्रे सादर करणे तसेच विमा कंपनीने मागितलेली माहिती पुरविणे हे विमाधारकावर बंधनकारक आहे. प्रस्‍तुत प्रकरणात तक्रारदारांनी मागितलेली कागदपत्रे वि.प. कंपनीस दिली नाहीत. सबब, तक्रारदार हा विमा क्‍लेम मिळण्‍यास पात्र नाही. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे. अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance Policy 2017 ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/000008 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.06/04/2020 ते 05/04/2021 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 4,00,000/- चे आहे. सदर पॉलिसीची प्रत उभय पक्षांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, वि.प. यांनी तक्रारदारांकडे क्‍लेम फॉर्म, डिस्‍चार्ज समरी, इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन रिपोर्ट, हॉस्‍पीटलची बिले, रकमा दिल्‍याच्‍या पावत्‍या, प्रिस्‍क्रीप्‍शन आणि औषधांची बिले यांची मागणी दि. 13/10/2020 व 28/10/2020 चे पत्रांन्‍वये केली. तक्रारदार यांना याबाबत वारंवार स्‍मरणपत्रे पाठविण्‍यात आली. परंतु तक्रारदारांनी त्‍यास कोणताही प्रतिसाद दिला नाही. म्‍हणून वि.प. यांनी त्‍यांचे दि. 12/11/20 चे पत्रान्‍वये तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारला आहे. तदनंतर तक्रारदारांनी दि. 1/12/2020 रोजी क्‍लेम दाखल केला. सदर क्‍लेमचे कागदपत्रांची तपासणी केली असता, त्‍यामध्‍ये कोव्‍हीड 19 चा टेस्‍ट रिपोर्ट व ड्रग चार्ट तक्रारदारांनी दिला नसल्‍याचे दिसून आले. म्‍हणून तक्रारदारांना याबाबत दि. 21/12/2020 चे पत्रान्‍वये विचारणा करण्‍यात आली. तदनंतर दि. 5/1/2021 अन्‍वये स्‍मरणपत्र पाठविण्‍यात आले. परंतु तरीसुध्‍दा तक्रारदाराने सदरची कागदपत्रे दिली नाहीत. म्‍हणून वि.प. यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला असे कथन वि.प. यांनी केले आहे. परंतु तक्रारदारांनी याकामी दाखल केलेल्‍या पुराव्‍याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता, तक्रारदारांनी दि. 21/10/2020 ते 27/10/2020 या कालावधीत कोव्‍हीड-19 चे आजारासाठी उपचार घेतले असे तक्रारदारांनी शपथेवर कथन केले आहे. सबब, तक्रारदारांनी कोव्‍हीड-19 चे आजारासाठी उपचार घेतले ही बाब याकामी शाबीत होत आहे. सबब, तक्रारदार हे सदर उपचारापोटी विमाक्‍लेम मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत गंभीर त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. तक्रारदारांनी याकामी विमाक्‍लेमची मागणी केली आहे. तथापि त्‍यांनी यासंदर्भात कोणतीही औषधाची बिले व पावत्‍या दाखल केलेल्‍या नाहीत. याउलट वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी युक्तिवादामध्‍ये विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीनुसार वि.प. यांचे दायित्‍व हे रक्‍कम रु. 3,175/- पेक्षा जास्‍त असणार नाही असे कथन केले आहे. तक्रारदार यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्रातील कथनानुसार, वि.प. यांच्‍या प्रतिनिधींनी सांगितल्‍याप्रमाणे, विमा रकमेमध्‍ये कोव्‍हीड-19 या आजारासाठी शासकीय आदेशानुसार मिळणारा दिवसाकाठी रु.666/- प्रमाणे 14 दिवसांच्‍या भत्‍त्‍याची मागणीचा अंतर्भाव होता. तक्रारदारांचे कथनानुसार त्‍यांनी दि. 21/10/2020 ते 27/10/2020 पर्यंत उपचार घेतले. सबब, सदर कालावधीसाठी तक्रारदार हे दैनंदिन भत्‍ता मिळण्‍यास पात्र आहेत असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, तक्रारदार हे औषधोपचाराच्‍या खर्चासाठी रक्‍कम रु.3,175/- व दैनंदिन भत्‍त्‍यापोटी रु.3,996/- अशी एकूण रक्‍कम रु.7,171/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.3,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.1,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.7,171/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 3,000/- व अर्जाचा खर्च रु.1,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
