न्‍या य नि र्ण य

व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा 

1.     तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील  कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Star Group Health Insurance Policy – Gold (for bank customers) ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/023091 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.09/11/2020 ते 08/11/2021 असा आहे.  पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्‍हती.  तक्रारदार यांनी कोव्‍हीड न्‍यूमोनिया-19 या आजाराचे कारणास्‍तव नॉर्थस्‍टार सुपर स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे दि.10/05/2021 ते 27/05/2021 या कालावधीत उपचार घेतले.  सदर उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.2,67,122/- या रकमेचा क्‍लेम केला.  परंतु वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 1/10/21 च्‍या पत्राने, तक्रारदार यांना दवाखान्‍यात ऑक्सिजन लावल्‍याचा कुठलाही पुरावा नाही, त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी चुकीची माहिती दिलेली आहे असे सांगून तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर केला.  तक्रारदार यांनी या संदर्भात हॉस्‍पीटलचे खुलासा पत्र पाठविले.  सदर पत्रात हॉस्‍पीटलने सर्व गोष्‍टींचा खुलासा केला.  परंतु वि.प. यांनी त्‍याची योग्‍य ती दखल घेतली नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे.  म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.    

2.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 2,67,122/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज,  मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

3.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 41 कडे अनुक्रमे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, दवाखान्‍याचे खुलासापत्र, क्‍लेम फॉर्म, डिस्‍चार्ज समरी, दवाखाना बिला, औषधांच्‍या पावत्‍या, लॅबोरेटरी रिपोर्ट, कोवीड टेस्‍ट रिपोर्ट, दवाखाना नोंदणीकृत पत्र वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

4.    वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटल पेपर्स, डिस्‍चार्ज समरी, क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, बिलींग शीट वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.  वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत.  वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.

i)          तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.

ii)    वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.  तक्रारअर्ज मुदतीत नाही.  या आयोगास प्रस्तुतची तक्रार चालविण्‍याचे अधिकारक्षेत्र नाही.

iii)    तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता असे दिसून आले की, तक्रारदारांना ऑक्‍सीजन सपोर्ट दिलेला होता परंतु तसा सपोर्ट दिल्‍याचा कोणताही पुरावा दिसून आला नाही.  सदरची त्रुटी आढळून आल्‍याने विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीनुसार वि.प. यांनी विमादावा नाकारला आहे.  विमा पॉलिसीचे अटीनुसार विमाधारकाने वि.प. कंपनीस जर चुकीची माहिती दिली अथवा काही माहिती लपवून ठेवली तर विमाधारक विमा क्‍लेम मिळण्‍यास पात्र नाही.  तसेच वि.प. यांची दायित्‍वाची जबाबदारी ही विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार मर्यादित राहील. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

      अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.

5.   वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.

वि वे च न –

6.    वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Star Group Health Insurance Policy – Gold (for bank customers) ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/023091 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.09/11/2020 ते 08/11/2021 असा आहे.  सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे.  सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.

7.    प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता असे दिसून आले की, तक्रारदारांना ऑक्‍सीजन सपोर्ट दिल्‍याचे नमूद केले आहे परंतु तसा सपोर्ट दिल्‍याचा कोणताही पुरावा दिसून आला नाही.  सदरची त्रुटी आढळून आल्‍याने विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीनुसार वि.प. यांनी विमादावा नाकारला आहे.  विमा पॉलिसीचे अटीनुसार विमाधारकाने वि.प. कंपनीस जर चुकीची माहिती दिली अथवा काही माहिती लपवून ठेवली तर विमाधारक विमा क्‍लेम मिळण्‍यास पात्र नाही असे कथन केले आहे.  परंतु दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता वि.प. यांनी नमूद केलेल्‍या कोणत्‍याही त्रुटी सदर कागदपत्रांमध्‍ये दिसून येत नाही.  वि.प. यांनी घेतलेले आक्षेप शाबीत करण्‍यासाठी वि.प. यानी कोणताही ठोस पुरावा दाखल केलेला नाही. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

8.    वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत बिल असेसमेंट शीट दाखल केली आहे.  सदर शीटमध्‍ये फायनल अॅडमिसिबल रक्‍कम ही रु.1,59,890/- नमूद केली आहे.  तक्रारदार यांनी याकामी दि. 25/8/2022 रोजी पुरसीस दाखल केली असून वि.प. यांचे बिलींग शीटनुसार नमूद केलेली रक्‍कम रु.1,59,890/- वि.प. हे देणेस तयार असल्‍यास तक्रारदारास सदरची रक्‍कम मंजूर करणेत यावी असे नमूद केले आहे. सबब, वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या बिल असेसमेंट शीटचा विचार करता तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,59,890/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

      सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.

आदेश

1)     तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2)    वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,59,890/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

3)    मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.

4)    वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.

5)    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6)    आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.