न्‍या य नि र्ण य

व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा 

1.     तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील  कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance policy (Floater) घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/032644 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.26/03/2021 ते 25/03/2022 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 5,00,000/- चे आहे.  पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्‍हती.  तक्रारदार हे कोव्‍हीड न्‍यूमोनिया या आजाराचे निदान झालेनंतर श्रध्‍दा हेल्‍थ केअर सेंटर, पुणे येथे दि. 29/5/2021 ते 02/06/2021 या कालावधीत दाखल झाले. सदर उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.88,580/- या रकमेचा क्‍लेम केला.  परंतु वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 12/07/21 च्‍या पत्राने, तक्रारदार यांना दवाखान्‍यात दाखल होणे गरजेचे नव्‍हते, असे कारण देवून क्‍लेम नामंजूर केला.  तक्रारदार यांनी क्‍लेमला लागणारी सर्व वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे वि.प. यांचेकडे सादर केली असल्‍यामुळे ते आता वरील कागदपत्रे सादर करु शकत नाहीत. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे.  म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.    

2.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 88,580/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज,  मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

3.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 25 कडे अनुक्रमे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, विमा पॉलिसी, एचआरसीटी रिपोर्ट, दवाखाना अॅडमिशन कार्ड, खुलासा पत्र, क्‍लेम फॉर्म, बिल समरी, औषधे व लॅबोरेटरी बिल वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

4.    वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटल पेपर्स व उपचाराची बिले, बिलींग शीट वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.  वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत.  वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.

i)          तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.

ii)    वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.

iii)    तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता, तक्रारदारास रोगाची कमी तीव्रतेची लक्षणे होती व या स्थितीत तक्रारदारास हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती.  तक्रारदारास होम आयसोलेशनची आवश्‍यकता होती.  म्‍हणून तक्रारदाराचा विमादावा वि.प. यांनी नाकारला होता.  तदनंतर तक्रारदाराने याबाबत तक्रार नोंदविलेनंतर तक्रारदाराच्‍या क्‍लेमचा वि.प. यांनी पुनर्विचार केला व तक्रारदारास रक्‍कम रु. 27,753/- मंजूर करण्‍यात आली व सदरची रक्‍कम तक्रारदारास दि. 15/12/2021 रोजी अदा करण्‍यात आली.  जी.आय.सी. चे मार्गदर्शक तत्‍वानुसार उपचाराचे बिलांमध्‍ये आवश्‍यक त्‍या कपाती वि.प. यांनी करुन तक्रारदाराचा क्‍लेम वि.प. यांनी मंजूर केला आहे.  तक्रारदाराला हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करणे आवश्‍यक नसताना त्‍याला दाखल करण्‍यात येवून उपचार केले आहेत.  सबब, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केली नसल्‍याने तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

      अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.

5.   वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.

वि वे च न –

6.    वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance policy (Floater) घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/032644 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.26/03/2021 ते 25/03/2022 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 5,00,000/- चे आहे.  सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे.  सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.

7.    प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदार यांना दवाखान्‍यात दाखल होणे गरजेचे नव्‍हते, असे कारण देवून वि.प. यांनी क्‍लेम नामंजूर केल्‍याचे कथन केले आहे.   परंतु तक्रारदारांना डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार दवाखान्‍यात दाखल करण्‍यात आले होते व डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसारच त्‍यांचेवर औषधोपचार करण्‍यात आले होते हे दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येते.  त्‍यामुळे तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलायझेशनची आवश्‍यकता नव्‍हती हा वि.प. यांचा बचाव मान्‍य करता येत नाही.  वि.प. यांनी आपले म्‍हणणेमध्‍ये जो बचाव घेतला आहे, तो शाबीत करण्‍यासाठी वि.प. यांनी कोणताही स्‍वतंत्र वैद्यकीय पुरावा दाखल केलेला नाही.  वास्‍तविक, रुग्‍णाने बाहयरुग्‍ण म्‍हणून उपचार घ्‍यावयाचे, की आंतररुग्‍ण म्‍हणून उपचार घ्‍यावयाचे, याचा निर्णय हे संबंधीत डॉक्‍टर घेत असतात.  रुग्‍णाच्‍या आजाराचे स्‍वरुप व  शारिरिक स्थिती विचारात घेवून डॉक्‍टर सदरचा निर्णय घेत असतात.  त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होवून उपचार घेतले असतील तर त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांचा काहीच दोष नाही असे या आयोगाचे मत आहे.  सबब, वि.प. यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारल्‍याची बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

8.    तक्रारदारांनी दि. 24/8/22 रोजी  पुरसीस दाखल करुन रक्‍कम रु.41,600/- मंजूर करावी अशी विनंती केली आहे. वि.प. यांनी याकामी लेखी युक्तिवादासोबत बिल असेसमेंट शीट दाखल केली आहे.  सदर शीटमध्‍ये फायनल अॅडमिसिबल रक्‍कम ही रु. 69,353/- नमूद केली आहे.  वि.प. यांनी तक्रारदारास यापूर्वी रक्‍कम रु. 27,753/- अदा केली आहे.  सबब, रक्‍कम रु. 69,353/- मधून रक्‍कम रु. 27,753/- वजा जाता तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.41,600/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

      सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.

आदेश

1)     तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2)    वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 41,600/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

3)    मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.

4)    वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.

5)    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6)    आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.