न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

            तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून फॅमिली हेल्‍थ ऑबरेमा विमा उतरविला असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/032132 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.25/03/2021 ते 02/04/2022 आहे.  तक्रारदार हे दि. 20/4/2021 ते दि. 24/07/2021 या कालावधीत सिध्‍दीविनायक नर्सिंग होम, कोल्‍हापूर येथे कोवीड-19 च्‍या उपचाराकरिता अॅडमिट होते.  त्‍यापूर्वी ते तारदाळ येथे दि. 18/07/2021 ते 20/07/2021 या कालावधीमध्‍ये अॅडमिट होते.  तसेच तक्रारदार यांना भेंडवडे ग्रामपंचायत यांनी दि. 15/7/2021 रोजी पत्र देवून कोवीड पॉझिटीव्‍ह असल्‍याने, तुम्‍ही अलगीकरण कक्षातमध्‍ये रहावे अन्‍यथा तुमचेविरुध्‍द आपत्‍ती व्‍यवस्‍थापन अधिनियम 2005 नुसार कारवाई करणेत येईल, असे कळविलेले होते.  तक्रारदार यांचा एच.आर.सी.टी. चा रिपोर्ट 11/40 व आर.टी.पी.सी.आर. चा रिपोर्ट देखील पॉझिटीव्‍ह आलेला होता.  याबाबतची इंटीमेशन तक्रारदार यांनी वि.प. यांना दिली होती. सदर उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.1,27,783/- या रकमेचा क्‍लेम केला.  परंतु वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 7/09/21 च्‍या पत्राने, तक्रारदार हे होम क्‍वारंटाईन होवून बरे झाले असते असे चुकीचे कारण देवून क्‍लेम नामंजूर केला.  म्‍हणून तक्रारदारांनी वि.प. यांना दि. 19/01/2022 रोजी नोटीस पाठविली. परंतु तरीही वि.प. यांनी त्‍यास कोणताही प्रतिसाद दिला नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे.  म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.  सबब, प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,27,783/-  व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 10 टक्‍के दराने व्‍याज,  मानसिक त्रासापोटी रु.25,000/-, नोटीस खर्च रु.2,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 9 कडे अनुक्रमे वि.प.कडे दिलेला क्‍लेम व पॉलिसी, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, तक्रारदार यांनी वि.प. यांना दिलेले पत्र, सिध्‍दीविनायक नर्सिंग होम यांनी दिलेला दाखला, ग्रामपंचायत भेंडवडे यांचे पत्र, वैद्यकीय अधिकारी, ग्रामीण रुग्‍णालय यांनी दिलेली संदर्भ चिट्टी, वैद्यकीय खर्चबाबतची कागदपत्रे, वि.प. यांना दिलेल्‍या नोटीसची प्रत व नोटीसची पोहोच पावती वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटल पेपर्स/डिस्‍चार्ज समरी वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.  वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत.  वि.प. यांचे कथनानुसार वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता, उपचाराचे कालावधीत तक्रारदाराची सामान्‍य स्थिती संपूर्ण स्थितीत स्‍थीर होती.  विमाधारक रुग्‍णाला होम क्‍वारंटाईन अंतर्गत व्‍यवस्‍थापित करता आले असते असे वि.प. यांचे वैद्यकीय पथकाचे मत आहे.  अखिल भारतीय आयुर्विज्ञान संस्‍था, नवी दिल्‍ली आणि भारत सरकारच्‍या आरोग्‍य आणि कुटुंब कल्‍याण मंत्रालयाच्‍या कोविड-19 रुग्‍णांच्‍या उपचाराबाबतच्‍या मार्गदर्शक तत्‍वानुसार तक्रारदारास फक्‍त सेल्‍फ आयसोलेशनची आवश्‍यकता होती. त्‍याऐवजी तक्रारदाराला रुग्‍णालयात दाखल करण्‍यात आले. त्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या वैद्यकीय गरजेच्‍या कलमानुसार दावा देय नाही म्‍हणून तक्रारदाराचा विमादावा वि.प. यांनी नाकारला होता.  तक्रारदाराला हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करणे आवश्‍यक नसताना त्‍याला दाखल करण्‍यात येवून उपचार केले आहेत.  सबब, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केली नसल्‍याने तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.  जरी मा. आयोगाला वि.प. विरुध्‍द कोणतेही दायित्‍व आढळले तरी ते पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रु.1,05,000/- पर्यंत मर्यादित असू शकते असे वि.प. यांनी म्‍हणणे दाखल केले आहे.

4.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 व 2 –

5.    यातील वि.प. ही इन्‍शुरन्‍स कंपनी असून तिचा व्‍यवसाय विमा उतरविणे व तदनुषंगिक व्‍यवहार करणे असा आहे.  तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीकडे फॅमिली हेल्‍थ उतरविलेला होता. सदर पॉलिसीचा नंबर P/151117/01/2021/032132 असा असून कालावधी दि.25/03/2021 ते 02/04/2022 असा आहे. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे 2017 पासून विमा उतरविलेला होता.  तसाच 2021-22 या कालावधीकरिता सुध्‍दा विमा उतरविला आहे.  सदरची विमा पॉलिसी व तिचा कालावधी वि.प. यांनी नाकारलेला नाही.  सबब, तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे पॉलिसी उतरविली असल्‍यामुळे तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत. 

6.    तक्रारदार हे दि. 20/4/2021 ते दि. 24/07/2021 या कालावधीत सिध्‍दीविनायक नर्सिंग होम, कोल्‍हापूर येथे कोवीड-19 च्‍या उपचाराकरिता अॅडमिट होते.  त्‍यापूर्वी ते तारदाळ येथे दि. 18/07/2021 ते 20/07/2021 या कालावधीमध्‍ये अॅडमिट होते.  तक्रारदार यांचा एच.आर.सी.टी. चा रिपोर्ट 11/40 व आर.टी.पी.सी.आर. चा रिपोर्ट देखील पॉझिटीव्‍ह आलेला होता.  याबाबतची इंटीमेशन तक्रारदार यांनी वि.प. यांना दिली होती. सदर उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.1,27,783/- या रकमेचा क्‍लेम केला.  परंतु वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 7/09/21 च्‍या पत्राने, तक्रारदार हे होम क्‍वारंटाईन होवून बरे झाले असते असे चुकीचे कारण देवून क्‍लेम नामंजूर केला.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम सदर कारणास्‍तव नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. 

7.    सदर मुद्याचे अनुषंगाने वि.प. यांनी केलेल्‍या म्‍हणण्‍याचे अवलोकन करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांची पॉलिसी मान्‍य केलेली असून तक्रारदार यांची उर्वरीत तक्रार नाकारलेली आहे.  तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीकडे दाखल केलेल्‍या कोवीड-19 च्‍या उपचारासाठी घेतलेल्‍या वैद्यकीय खर्चाचे कागदपत्रांचे अवलोकन करता विमाधारक याची सर्वसामान्‍य परिस्थिती ही सदर उपचारादरम्‍यान स्‍थीर होती.  वि.प. यांच्‍या वैद्यकीय पथकाच्‍या मतानुसार सदर विमाधारकाला होम क्‍वारंटाईन करुन बरे करता आले असते. 

All India Institute of Medical Science, New Delhi and Ministry of Health and Family Welfare  यांच्‍या परिपत्रकामधील कोवीड-19 च्‍या उपचारानुसार तसेच विमाधारकाने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रानुसार, सदर विमाधारकास अलगीकरण होम क्‍वारंटाईन करणे गरजेचे होते.  तथापि, सदर विमाधारकास अॅडमिट करुन उपचार करण्‍यात आले.  त्‍या कारणाने ता. 7/09/2021 रोजीच्‍या पत्रानुसार सदरचा विमाक्‍लेम देय नसलेमुळे वि.प. यांनी विमा पॉलिसीतील अटी व शर्तीप्रमाणे तक्रारदार यांचा क्‍लेम योग्‍य त्‍या कारणास्‍तव नाकारलेला आहे.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाच्‍या सेवेत कोणतीही त्रुटी केली नाही असे वि.प. यांनी म्‍हणणे दाखल केले आहे.  सबब, सदरकामी तक्रारदार यांच्‍या ता.1/9/22 रोजीच्‍या पुरावा शपथपत्राचे अवलोकन करता, तक्रारदार यांना कोवीड-19 सेंटरमध्‍ये दि.18/7/2021 ते 20/7/2021 या काळामध्‍ये अॅडमिट करण्‍यात आले होते.  त्‍याअनुषंगाने ग्रामपंचायत भेंडवडे यांनी दि.5/7/21 रोजी तक्रारदार यांना पत्र देवून कोवीड पॉझिटीव्‍ह असल्‍याने तुम्‍ही अलगीकरण कक्षामध्‍ये रहावे अन्‍यथा तुमच्‍याविरुध्‍द आपत्‍ती व्‍यवस्‍थापन अधिनियम 2005 नुसार कारवाई करणेत येईल, असे कळविलेले होते.  सदरचे पत्र तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत दाखल केलेले आहे.  सदरचे पत्र वि.प. यांनी नाकारलेले नाही.  तसेच ता.14/1/21 रोजी तक्रारदार यांना ते कोरोना पॉझिटीव्‍ह आलेचे सर्वप्रथम निदर्शनास आले होते.  त्‍याकारणाने डॉक्‍टरांचे सल्‍ल्‍यानुसार दि.20/7/21 ते 24/7/21 अखेर तक्रारदार हे सिध्‍दीविनायक नर्सिंग होम येथे अॅडमिट झाले होते असे तक्रारदार यांनी पुरावा शपथपत्रावर कथन केले आहे. त्‍याअनुषंगाने तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत ता. 25/9/21 रोजीचा श्री सिध्‍दीविनायक नर्सिंग होम यांनी दिलेला दाखला दाखल केलेला आहे.  सदर दाखल्‍याचे अवलोकन करता

      Patient presented to us on 20/7/21 with HRCT - 11/40, RTPCR Positive with generalized weakness.  Primary checking suggests admission and patient was treated with monoclonal cocktail antibody injection and other supportive treatment.  Patient was treated considering the circumstances and condition at the time of admission.    

असा दाखला डॉ संजय वि.देसाई, एम.डी. (मेडीसीन), डी.एम. कार्डिओलॉजी यांनी दिलेला असून सदर दाखल्‍यानुसार तक्रारदार यांचा एच.आर.सी.टी.चा रिपोर्ट 11/40 व आर.टी.पी.सी.आर. रिपोर्ट पॉझिटीव्‍ह होता ही बाब सिध्‍द होत असून तक्रारदार यांना सदर कोवीड उपचाराच्‍या अनुषंगाने Supportive treatment देण्‍यात आलेली होती ही बाब दिसून येते. सदरची बाब वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  तसेच तक्रारदार यांनी वैद्यकीय अधिकारी, ग्रामीण रुग्‍णालय, हातकणंगले यांना दिलेली संदर्भ चिट्टी देखील दाखल केलेली असून सदर संदर्भ चिट्टीमध्‍ये तक्रारदार यांना High grade fever breathlessness, cough अशी निरिक्षणे नोंदविली असून तक्रारदार हे कोव्‍हीड-19 पॉझिटीव्‍ह होते असे नमूद आहे. 

8.    तथापि‍ वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यामध्‍ये वि.प. यांच्‍या वैद्यकीय पथकाच्‍या मतानुसार सदर विमाधारकाला होम क्‍वारंटाईन करुन बरे करता आले असते. All India Institute of Medical Science, New Delhi and Ministry of Health and Family Welfare  यांच्‍या परिपत्रकामधील कोवीड-19 च्‍या उपचारानुसार तसेच विमाधारकाने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रानुसार, सदर विमाधारकास अलगीकरण होम क्‍वारंटाईन करणे गरजेचे होते असे कथन केले आहे.  परंतु त्‍याअनुषंगाने कोणतेही वैद्यकीय तज्ञांचे मत (opinion) दाखल केलेले नाही अथवा त्‍याअनुषंगाने कोणताही परिस्थितीजन्‍य पुरावा (circumstantial evidence) दाखल केलेला नाही.  वि.प. यांनी त्‍यांची कथने पुराव्‍यानिशी शाबीत केलेली नाहीत. सबब, तक्रारदार यांचे पुरावा शपथपत्र तसेच तक्रारदार यांनी दाखल केलेली कागदपत्रे यांचा बारकाईने विचार करता तक्रारदार हे कोवीड पॉझिटीव्‍ह आलेने तसेच तक्रारदार यांना ग्रामपंचायत भेंडवडे यांनी तक्रारदार पॉझिटीव्‍ह असलेने अलगीकरण कक्षामध्‍ये रहावे असे कळविलेने वैद्यकीय सल्‍ल्‍यानुसारच तक्रारदार हे श्री सिध्‍दीविनायक नर्सिंग होम येथे अॅडमिट होते व तेथील डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसारच तक्रारदार यांना त्‍यावेळच्‍या परिस्थितीनुसार सपोर्टीव्‍ह उपचार देण्‍यात आले होते ही बाब सिध्‍द होते.  त्‍या कारणाने वि.प. यांनी मोघम स्‍वरुपात कथन करुन तक्रारदार हे होम क्‍वारंटाईन होवून बरे झाले असते या चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 व  2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3     

9.    उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. 

प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी या आयोगामध्‍ये वि.प. विमा कंपनीकडे क्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,27,983/- ची मागणी केली आहे.  त्‍याअनुषंगाने तक्रारदार यांनी श्री सिध्‍दीविनायक नर्सिंग होम येथे झालेल्‍या खर्चाबाबतची कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.  सदरची कागदपत्रे वि.प. यांनी नाकारलेली नाहीत.  वि.प. यांनी ता. 10/11/2022 रोजी विमापॉलिसी, क्‍लेमफॉर्म, डिस्‍चार्ज समरी दाखल केली आहे व त्‍यानुसार लेखी युक्तिवादामध्‍ये कमाल रक्‍कम उत्‍तरदायित्‍वाची गणना पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार केली जाईल व ती पॉलिसीच्‍या अटी शर्तीनुसार रु.1,05,000/- पेक्षा जास्‍त असणार नाही असे कथन केलेले आहे.  सबब, तक्रारदार यांना जारी केलेली विमा पॉलिसी ज्‍याच्‍या अंतर्गत वाद निर्माण झाला आहे, त्‍याच्‍या कलमानुसार दायित्‍वाच्‍या मर्यादे द्वारे सीमीत आहे याचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून सदर पॉलिसी अंतर्गत विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु.1,05,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 07/03/2022 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4

10.   वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.4 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.5  -  सबब आदेश.