न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance policy 2017 ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/002848 असा आहे व कालावधी दि.17/06/2020 ते 16/06/2021 असा आहे. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्‍हती. तक्रारदार हे कोव्‍हीड-19 या आजारासाठी शासनाच्‍या आदेशाने डी.वाय.पाटील मेडीकल कॉलेज हॉस्‍पीटल कोल्‍हापूर येथे दि. 20/7/2020 रोजी दाखल झाले. ते हॉस्‍पीटल गैरसोयीचे असलेने त्‍यांनी दि. 28/7/20 ते 31/7/20 या दरम्‍यान डायमंड सुपर स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे उपचार घेतले. सदर उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.1,08,600/- या रकमेचा क्‍लेम केला. परंतु वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 18/11/20 च्‍या पत्राने, तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होणे गरजेचे नव्‍हते व तक्रारदार यांनी खाडाखोड केलेली कागदपत्रे सादर केली, असे सांगून तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,08,600/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 12 कडे अनुक्रमे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, क्‍लेम इंटीमेशनपत्र, हॉस्‍पीटल रेकॉर्ड, तक्रारदार यांचे संमती पत्र, डायमंड हॉस्‍पीटल यांचे पत्र व प्रमाणपत्र, तक्रारदार यांचे अंडरटेकींग, डायमंड हॉस्‍पीटल यांचे पत्र, डी.वाय.पाटील हॉस्‍पीटल यांचे बिल, डायमंड हॉस्‍पीटल यांचे बिल, औषधांची बिले वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, पुरावा शपथपत्र, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, बिल असेसमेंट शीट, क्‍लेम फॉर्म, डी.वाय.पाटील हॉस्‍पीटलचे बिल व पावती, डायमंड हॉस्‍पीटलचे क्‍लेम फॉर्म, डायमंड हॉस्‍पीटलचे बिल, औषधांची बिले, डायमंड हॉस्‍पीटलचे बिल असेसमेंट शीट, बिल असेसमेंट शीटनुसार अंतिम देय असलेली रक्‍कम, लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) विमा पॉलिसीचे अट क्र. 6 अन्‍वये विमाधारकाने वि.प. कंपनीस जर चुकीची माहिती दिली अथवा काही माहिती लपवून ठेवली तर विमाधारक विमा क्‍लेम मिळण्‍यास पात्र नाही.
iv) तक्रारदाराचा विमादावा हा वि.प. कंपनीचे दि. 16/10/20 व 18/11/20 चे पत्रान्‍वये नाकारला ही बाब वि.प. यांनी मान्‍य केली आहे. परंतु तक्रारदाराने पुनर्विचारार्थ क्‍लेम दाखल केल्‍यानंतर सदरचे दोन क्‍लेम हे दि. 8/2/2021 व 5/2/2021 चे पत्रान्‍वये अनुक्रमे रक्‍कम रु. 10,664/- व रु. 63,622/- या रकमेचे मंजूर केले आहेत. तक्रारदारास देय नसलेल्‍या खर्चाच्‍या रकमांची वजावट करुन सदरचे दोन क्‍लेम मंजूर केले आहेत. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance policy 2017 ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/002848 असा आहे व कालावधी दि.17/06/2020 ते 16/06/2021 असा आहे. सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदाराचा विमादावा हा वि.प. कंपनीचे दि. 16/10/20 व 18/11/20 चे पत्रान्‍वये नाकारला ही बाब वि.प. यांनी मान्‍य केली आहे. परंतु तक्रारदाराने पुनर्विचारार्थ क्‍लेम दाखल केल्‍यानंतर सदरचे दोन क्‍लेम हे दि. 8/2/2021 व 5/2/2021 चे पत्रान्‍वये अनुक्रमे रक्‍कम रु. 10,664/- व रु. 63,622/- या रकमेचे मंजूर केले आहेत. तक्रारदारास देय नसलेल्‍या खर्चाच्‍या रकमांची वजावट करुन सदरचे दोन क्‍लेम मंजूर केले आहेत असे कथन केले आहे.
8. याउलट प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने तक्रारअर्जामध्‍ये वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 1,08,600/- ची मागणी केली आहे. परंतु वि.प. यांनी याकामी लेखी युक्तिवादासोबत बिल असेसमेंट शीट दाखल केली आहे. सदर शीटमध्‍ये फायनल अॅडमिसिबल रक्‍कम ही रु. 12,936/- नमूद केली आहे. सदरची शीट विचारात घेता वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारल्‍याची बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत गंभीर त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
9. वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या बिल असेसमेंट शीटचा विचार करता तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.12,936/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.2,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 12,936/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.2,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
