// निकाल //

पारीत दिनांकः- 25/04/2013    

(द्वारा- श्रीमती. अंजली देशमुख, अध्‍यक्ष)

 

 

            तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडून त्‍यांच्‍यासाठी आणि त्‍यांच्‍या पत्‍नीसाठी दि.27/4/2010 रोजी मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती. त्‍याचा कालावधी दि.27/4/2010 ते दि.26/4/2011 पर्यंत होता. पॉलिसीची सम अॅश्‍युअर्ड रक्‍कम रु.1,00,000/- होती. तक्रारदार मुळचे राजस्‍थान येथील असल्‍यामुळे जून-2010 मध्‍ये ते त्‍यांच्‍या मुळ गावी राजस्‍थान येथे गेले होते. तेथे त्‍यांना पाठदुखीचा त्रास सुरु झाला. तेथील डॉक्‍टरांना दि.4/6/2010 रोजी दाखविले असता, एम्.आर.आय्. चा रिपोर्ट पाहून तेथील डॉक्‍टरांनी तक्रारदारास अॅडमिट होऊन उपचार घेण्‍याचा सल्‍ला दिला. पॉलिसीत दिलेल्‍या हॉस्पिटलच्‍या लिस्‍टप्रमाणे दि.11/6/2010 रोजी सहयाद्री हॉस्पिटल, पुणे येथे तक्रारदारांनी तपासणी करुन घेतली. तपासणी केल्‍यानंतर तेथील डॉक्‍टरांनी तक्रारदारास अॅडमिट होऊन ऑपरेशन करुन घेण्‍याचा सल्‍ला दिला. तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतल्‍यामुळे त्‍यांनी या आजाराबाबत जाबदेणारांना कल्‍पना दिली. सहयाद्री हॉस्पिटलमध्‍ये त्‍यांच्‍या मणक्‍याचे ऑपरेशन झाले. तेथे तक्रारदार दि.13/6/2010 ते दि.21/6/2010 या कालावधीमध्‍ये उपचार घेत होते. या ऑपरेशन व औषधोपचार यासाठी रक्‍कम रु.1,32,000/- एवढा खर्च होईल असे डॉक्‍टरांनी सांगितले होते. या ऑपरेशनबाबत तक्रारदारांनी जाबदारांना कळविले होते. परंतु जाबदार इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनीने दि. 11/6/2010 रोजी तक्रारदारास पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीपासूनच आजार होता आणि तो दडवून ठेवला या कारणांवरुन त्‍यांचा क्‍लेम नाकारला. तक्रारदारास स्‍वत:च्‍या खिशातून ही रक्‍कम दयावी लागली म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून त्‍यांच्‍या ऑपरेशनचा खर्च रक्‍कम रु.1,00,000/- + दि. 21/6/2010 पासून द.सा.द.शे. 14% व्‍याजदराप्रमाणे व्‍याजासह होणारी रक्‍कम, रक्‍कम रु.10,000/- नुकसानभरपाई आणि रक्‍कम रु.5,000/- तक्रारीचा खर्च मागतात.     

 

            तक्रारदारांनी शपथपत्र, पुराव्‍याचे शपथपत्र आणि कागदपत्रे दाखल केली आहेत.

 

2.          जाबदारांनी त्‍यांच्‍या लेखी जबाबाद्वारे तक्रारदारांच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार, तक्रारदारांनी त्‍यांची पॉलिसी घेतली होती त्‍या पॉलिसीतील अटी व शर्ती  त्‍यांना बंधनकारक आहेत. पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी काही आजार आहे असे कुठलेही सर्टीफिकेट जाबदारांनी तक्रारदारांना दिले नव्‍हते.   ज्‍या व्‍यक्तिचे वय 50 वर्षापेक्षा कमी आहे त्‍यांना मेडिकल एक्‍झॅमिनेशनची गरज नसते, फक्‍त प्रपोजल फॉर्म भरुन दयावा लागतो आणि त्‍यामध्‍ये खरी माहिती दयावयाची असते. प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये तक्रारदारांनी त्‍यांना आजार असल्‍याचे दडवून ठेवले. तक्रारदारांनी पॉलिसी दि.27/4/2010 रोजी घेतली होती हे जाबदारांना मान्‍य आहे. परंतु ते राजस्‍थानमध्‍ये जून-2010 मध्‍ये गेले होते त्‍याचवेळेस तक्रारदारांना आजार झाला हे जाबदारांना मान्‍य नाही. तक्रारदारांनी दि.4/6/2010 रोजी एम्.आर.आय्. टेस्‍ट केली, हे जाबदारांना मान्‍य नाही. दि.13/6/2010 रोजी तक्रारदार हे सहयाद्री हॉस्पिटलमध्‍ये उपचारासाठी दाखल झाले त्‍यावेळेस त्‍यांना रक्‍कम रु.1,32,000/- खर्च करण्‍यास सांगितले होते हे जाबदारांना मान्‍य नाही. दि. 11/6/2010 रोजी जाबदारांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर करुन ही रक्‍कम त्‍यांना देता येणार नाही असे सांगितले कारण तक्रारदारांनी त्‍यांचा आजार डिक्‍लेरेशनमध्‍ये नमुद केला नाही हा आजार पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीचा होता. जाबदार पुढे असे म्‍हणतात की, जाबदारांच्‍या मेडिकल टीमने छाननी केल्‍यानंतर असे दिसून आले की, तक्रारदार हे सहयाद्री हॉस्पिटलमध्‍ये Intradural extra Medullary tumour D10-11 Schwannoma या आजाराच्‍या उपचारासाठी दाखल झाले होते. एम्.आर.आय्. मध्‍ये त्‍या टयूमरचा साईज 10 x 29 x 31 mm एवढा होता. जाबदारांच्‍या मेडिकल टीममधील तज्ञांच्‍या मतानुसार, एवढा टयूमर वाढण्‍यास जवळ-जवळ सहा महिन्‍यांपेक्षा जास्‍त कालावधी लागतो. तक्रारदारांनी दि.27/4/2010 रोजी पॉलिसी घेतली होती आणि दि.12/6/2010 रोजी त्‍यांचा एम्.आर.आय्. काढून हा आजार दडवला होता म्‍हणजेच पॉलिसी घेतल्‍यानंतर दोन महिन्‍यात हा आजार आढळून आला. तक्रारदारांना Schwannoma हा आजार पूर्वीपासून होता हा pre-existing  आजार असल्‍यामुळे तक्रारदाराचा क्‍लेम योग्‍य त्‍या कारणावरुन नाकारला असल्‍यामुळे तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी जाबदार करतात.     

जाबदारांनी शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली आहेत. 

3.          दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. तक्रारदार हे पॉलिसी काढतेवेळी 20 वर्षांचे होते. पॉलिसीच्‍या नियमाप्रमाणे 50 वर्षांपेक्षा कमी वय असलेल्‍या व्‍यक्तिंना पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी मेडिकल एक्‍झॅमिनेशनची गरज नाही त्‍यामुळे तक्रारदारांची मेडिकल एक्‍झॅमिनेशन करण्‍यात आली नव्‍हती. दि. 27/4/2010 रोजी तक्रारदारांनी पॉलिसी घेतली होती आणि जून-2010 मध्‍ये त्‍यांना पाठीचे दुखणे सुरु झाल्‍यामुळे ते सहयाद्री हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल झाले. त्‍यासाठी जवळ-जवळ रक्‍कम रु.1,00,000/- एवढा खर्च येणार होता आणि पॉलिसी घेतली असल्‍यामुळे त्‍यांनी जाबदारांना याबद्दलची माहिती कळविली. जाबदारांच्‍या मेडिकल टीमच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार, हा आजार एकदम उद्भवणारा नसून पूर्वीपासून होता तो टयूमर वाढत गेला असे त्‍यांचे मत पडले. हा आजार पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी पासूनचा होता म्‍हणून त्‍यांनी क्‍लेमची रक्‍कम देण्‍यास नकार दिला. यासंदर्भात जाबदारांनी पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी या आजारासाठी तक्रारदार कुठल्‍या डॉक्‍टरांकडे किंवा कुठल्‍या हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमिट झाले याबद्दलची कागदपत्रे दाखल केली नाहीत किंवा त्‍यांच्‍या तज्ञांचे मत मंचात दाखल केले नाही. सर्वसामान्‍य माणसास निदान झाल्‍याशिवाय स्‍वत:स मोठा आजार झालेला आहे हे समजून येत नाही. या केसमध्‍ये जरी तक्रारदारास सहा महिन्‍यांपासून पाठदुखीचा त्रास होत असला तरी तक्रारदार मुळातच 20 वर्षांचे आहेत, त्‍यांना टयूमर आहे असे वाटले नसावे, साधी पाठदुखी असल्‍यामुळे सांगितले नसावे.     पाठदुखी, सर्दी पडसे हयांना कुणीही मोठे आजार असे समजत नाही. प्रत्‍येकच व्‍यक्ति अशा आजारासाठी एम्.आर.आय्. काढून घेत नाही, त्‍यामुळे तक्रारदारांनी ही माहिती सांगितली नसावी आणि हे स्‍वा‍भाविक आहे. जाबदारांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला ही त्‍यांच्‍या सेवेतील त्रुटी ठरते म्‍हणून मंच जाबदारांना असा आदेश देते की, त्‍यांनी रक्‍कम रु. 1,00,000/- दि. 11/6/2010 पासून द.सा.द.शे. 9%  व्‍याजदराने रक्‍कम अदा करेपर्यंत तक्रारदारांना दयावी. तसेच तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- दयावेत.          

            वरील सर्व विवेचनावरुन मंच खालीलप्रमाणे आदेश देत आहे.       

             

      1.    तक्रारदारांची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.

            2.    जाबदेणार यांनी तक्रारदारांना रक्कम रु. 1,00,000/-

दि.11/6/2010 पासून 9 टक्‍के व्‍याजदराने रक्‍कम

अदा करेपर्यंत या आदेशाची प्रत मिळाल्यापासून सहा

आठवड्यांच्या आंत द्यावी.

 

3.    जाबदेणार यांनी तक्रारदारांना रक्कम रु. 3,000/- तक्रारीचा

खर्च म्हणून या आदेशाची प्रत मिळाल्यापासून  सहा

आठवड्यांच्या आंत द्यावी