निकालपत्र प्रेरणा रा.काळुंखे,सदस्‍या यांनी पारीत केले

नि का ल प त्र

तक्रारदार यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 (यापुढे संक्षेपासाठी ‘ग्रा.सं.कायदा’) कलम 12 नुसार प्रस्‍तूत तक्रार दाखल केलेली आहे.

2.    तक्रारदारांचे म्‍हणणे थोडक्‍यात असे की,  त्‍यांनी सामनेवाल्‍यांकडून सिनीअर सिटीझन रेड कार्पेट आरोग्‍य विमा पॉलसी घेतलेली होती. तिचा क्र. पी/151113/01/2013/011526 असा असुन तिचा कालावधी दि.31/3/2013 ते 30/3/2014 असा होता. सदर पॉलीसीचे त्‍यांनी दि.31/3/2014 ते 30/3/2015 या कालावधीकरीता नुतनीकरण केलेले आहे व त्‍यासाठी आवश्‍यक असणारा प्रिमियम त्‍यांनी सामनेवाल्‍यांना अदा केलेला आहे.

3.    तक्रारदारांचे असेही म्‍हणणे आहे की दि.21/4/2014 रोजी त्‍यांच्‍या छातीत दुखल्‍याने त्‍यांना नाशिक येथील चोपडा मेडीकेयर अॅण्‍ड रिसर्च सेंटर प्रा.लि. मॅग्‍नम इन्‍स्‍टीटयुट येथे दाखल करण्‍यात येवून दि.25/4/2014 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. सदर कालावधीत त्‍यांच्‍यावर अॅन्‍जीओग्राफी करण्‍यात आली. त्‍याबाबत त्‍यांनी सामनेवाल्‍यांना कळविले असता खोटया आशयाचे पत्र देवून त्‍यांचा कॅशलेस बेनीफीट सामनेवाल्‍यांनी नाकारला. त्‍यामुळे त्‍यांना हॉस्‍पीटलचे बील रु.38,000/- व मेडीसीनचे बील रु.48,000/- असे एकुण रक्‍कम रु.86,000/-अदा करावे लागलेत. सदरचा खर्च मिळण्‍याकरीता त्‍यांनी सामनेवाल्‍यांकडे विमा दावा दाखल केलेला आहे.

4.      अॅन्‍जीओग्राफी व इतर मेडीकल रिपोर्टवरुन त्‍यांना बायपास सर्जरी करण्‍याचा डॉक्‍टरांनी सल्‍ला दिल्‍याने त्‍यांना श्रीमती सुशीलाबेन आर. मेहता व सर किकाभाई प्रेमचंद कॉर्डीयाक इन्‍स्‍टीटयुट मुंबई यांच्‍या दवाखान्‍यात दि.12/5/2014 रोजी दाखल करण्‍यात येवून दि.23/5/2014 रोजी त्‍यांना डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. सदर कालावधीत त्‍यांच्‍यावर बायपास शस्‍त्रक्रीया करण्‍यात आली. त्‍याबाबत सामनेवाल्‍यांना कळविले असता खोटया आशयाचे पत्र देवून त्‍यांचा कॅशलेस बेनीफीट सामनेवाल्‍यांनी नाकारला. त्‍यामुळे त्‍यांना हॉस्‍पीटलचे बील रु.1,82,784.25 पैसे व मेडीसीनचे बील रु.16,281.48 पैसे असे एकुण रक्‍कम रु.1,99,066/- अदा करावे लागलेत. सदरचा खर्च मिळण्‍याकरीता त्‍यांनी सामनेवाल्‍यांकडे आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रासह विमा दावा दाखल केला. मात्र दि.26/06/2014 रोजी सामनेवाल्‍यांनी पत्र देवून खोटे कारण नमुद करुन त्‍यांचे दोन्‍ही क्‍लेम नामंजुर केल्‍याचे व पॉलीसी रद्द केल्‍याचे कळविले. त्‍यामुळे सामनेवाल्‍यांकडून दोन्‍ही विमा दाव्‍यांची एकुण रक्‍कम  रु.2,85,066/- द.सा.द.शे.24% व्‍याजासह मिळावेत. शारीरीक व मानसीक त्रासापोटी रु.2,00,000/- अर्जाचा खर्च रु.10,000/- मिळावेत, तसेच इतर योग्‍य व न्‍याय्य हुकूम अर्जदाराच्‍या लाभात करण्‍यात यावे, अशा मागण्‍या त्‍यांनी मंचाकडे केलेल्‍या आहेत.

5.    तक्रारदार यांनी तक्रार अर्जाच्‍या पुष्ठयर्थ दस्‍तऐवज यादी नि.5 लगत, पॉलीसी फॉर्म, पॉलीसी, पॉलीसीच्‍या अटी शर्ती, पॉलीसीचा हप्‍ता भरल्‍याची पावती, नुतनीकरण केलेली पॉलीसी, हॉस्‍पीटलची यादी, कॅशलेस नामंजुरीचे पत्र, क्‍लेम फॉर्म, पॅन कार्ड, लाईट बील, तक्रारदारांचा हार्ट रिपोर्ट, डिस्‍चार्ज कार्ड, व्‍हेरीफीकेशन, तक्रारदारांच्‍या मुलाने सामनेवाल्‍यांना दिलेली पत्र, सामनेवाल्‍यांनी तक्रारदारास दिलेली पत्र, तक्रारदाराचा किडनी केअर मधील चेकअप रिपोर्ट, तक्रारदाराचे मेडीकल रिपोर्टस, प्रिस्‍क्रीप्‍शन्‍स, सामनेवाल्‍यांनी पॉलीसी रद्द केल्‍याचे पत्र, विमा दावे नामंजुर केल्‍याचे पत्र, सामनेवाल्‍यांनी तक्रारदारास दिलेला चेक, सामनेवाल्‍यांची जाहीरात, डॉ.शेवाळे यांनी दिलेले पत्र इ.70 कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.

6.    सामनेवाला यांनी जबाब नि.10 दाखल करुन प्रस्‍तूत अर्जास विरोध केला.  त्‍यांच्‍या मते, तक्रारदारांना डायबेटीस व  किडनीचा क्रोनीक आजार असुनही त्‍यांनी पॉलीसी फॉर्म मध्‍ये पुर्वी कोणताही आजार नसल्‍याचे नमुद करुन मिसरिप्रेझेंटेशन ऑफ फॅक्‍टस करुन पॉलीसीच्‍या अट क्र.7 चा  भंग केलेला असल्‍याने त्‍यांनी तक्रारदारांचे विमा दावे नाकारुन सेवा देण्‍यात कोणतीही कमतरता केलेली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारांचा तक्रार अर्ज रद्द करण्‍यात यावा. अशी विनंती त्‍यांनी मंचास केलेली आहे.

7.    सामनेवाल्‍यांनी त्‍यांच्‍या बचावा पुष्‍टयर्थ दस्‍तऐवज यादी नि.12 लगत मॅग्‍नम हॉस्‍पीटल यांचेकडील डिस्‍चार्ज रिपोर्ट, मॅग्‍नम हॉस्‍पीटल यांनी सामनेवाला यांना दिलेले पत्र व त्‍यासोबतची कागदपत्रे, श्रीमती एस.आर.मेहता यांच्‍याकडील हिसट्री रिपोर्ट मॅग्‍नम हॉस्‍पीटलचे कागदपत्रे, सामनेवाल्‍यांनी दिलेली पत्र इ.कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.

8.    तक्रारदार तर्फे त्‍यांचे वकील अॅड.शेळके यांचा लेखी युक्‍तीवाद नि.16   तर सामनेवाला तर्फे त्‍यांचे वकील अॅड.केंगे यांचा लेखी युक्‍तीवाद नि.17 त्‍यांच्‍या तोंडी युक्‍तीवादांसह विचारात घेण्‍यात आलेत.

9.    निष्‍कर्षांसाठीचे मुद्दे व त्‍यावरील आमचे निष्‍कर्ष कारणांसहीत खालीलप्रमाणे आहेत.

                                                           मुद्दे                                                 निष्‍कर्ष

                                                  1. सामनेवाला यांनी तक्रारदारास

                                    सेवा देण्‍यात कमतरता केली काय?               होय.

                                                   2. आदेशाबाबत काय?                                  अंतीम आदेशाप्रमाणे

का  र  ण  मि  मां  सा

मुद्दा क्र.1 बाबतः

10.   प्रस्‍तूत तक्रारीत तक्रारदारांनी सामनेवाल्‍यांकडून सिनीयर सिटीझन रेड कार्पेट पॉलिसी घेतली होती.  सदर पॉलिसीचे तक्रारदारांनी दि.30/3/2015 पर्यंत नुतनीकरण केले.  तसेच सदर पॉलिसीच्‍या कालावधीमध्‍ये तक्रारदारांची अँजिओग्राफी करण्‍यात येवून त्‍यांच्‍यावर बायपास शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली, या बाबी विवादीत नाहीत. सामनेवाल्‍यांचे वकील अॅड.केंगे यांनी मा.सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने सिव्‍हील अपील क्र.2776/2002 सतवंत कौर सिंधु विरुध्‍द न्‍यु इंडिया इन्‍शुरन्‍स या केसमध्‍ये दिलेल्‍या न्‍यायनिर्णयाचा हवाला देत असा युक्‍तीवाद केला की, तक्रारदारांना किडनीचा पुर्वीपासून आजार असतांनाही त्‍यांनी पॉलिसी फॉर्ममध्‍ये तक्रारदारास कोणताही आजार नसल्‍याचे नमूद करुन मिस-रिप्रेझेन्‍टेशन केल्‍याने पॉलिसीच्‍या अट क्र.7 चा भंग झालेला आहे, त्‍यामुळे सामनेवाल्‍यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम योग्‍य रित्‍या नाकारल्‍याने सेवा देण्‍यात कोणतीही कमतरता केलेली नाही.  याबाबतीत तक्रारदारांचे वकील अॅड.शेळके यांनी असा युक्‍तीवाद केला की, पॉलिसी घेतांना तक्रारदारांना सामनेवाल्‍यांनी फॉर्ममध्‍ये नमूद केलेल्‍या आजारांपैकी कोणताही आजार नसल्‍याने त्‍याची उत्‍तरे नकारार्थी दिलेली आहेत. केवळ पॉलिसीत काही त्रुटी राहु नये म्‍हणून तक्रारदारांनी दि.1/4/2013 रोजी डॉ.कैलास शेवाळे यांच्‍याकडून चाचण्‍या करुन त्‍याचा रिपोर्ट व कागदपत्रे सामनेवाल्‍यांच्‍या प्रतिनीधीमार्फत सामनेवाल्‍यांना दिलेली आहेत. परिणामी तक्रारदारांनी सामनेवाल्‍यांपासून कोणतीही माहिती लपवून ठेवलेली नव्‍हती. असे असतांनाही सामनेवाल्‍यांनी तक्रारदारांचे विमा दावे नाकारुन सेवा देण्‍यात कमतरता केलेली आहे. 

11.   वरील युक्‍तीवाद विचारात घेण्‍यात आलेत. तक्रारदाराने पॉलिसी फॉर्ममध्‍ये नमूद असलेल्‍या आजारांविषयी नकारार्थी उत्‍तरे दिलेली असली तरी, त्‍यांनी दि.1/4/2013 रोजी डॉ.कैलास शेवाळे यांच्‍याकडील दि.2/4/2013 चे रिपोर्टस् सामनेवाल्‍यांना त्‍यांच्‍या प्रतिनीधी मार्फत दिलेले असल्‍याचे शपथेवर कथन केलेले आहे. डॉ.एस.आर.मेहता यांच्‍याकडील दि.12/5/2014 रोजीच्‍या तक्रारदाराच्‍या केस हिस्‍ट्रीमध्‍ये तक्रारदार यांची प्रेझेंट हिस्‍ट्री केसीओ डि एम म्‍हणजेच नोन कॉज ऑफ डायबेटीज मेडिट्स 28 वर्षे एच टी, हायपरटेन्‍शन 28 वर्ष आणि आय एस टी म्‍हणजेच ISCHEMIC HOT DECEASE एप्रील 2014 असे नमूद असा स्‍पष्‍ट उल्‍लेख करण्‍यात आलेला असल्‍याने तक्रारदार यांना 28 वर्षापासून डायबेटीज व हायपरटेन्‍शनचा आजार आहे, असा सामनेवाल्‍यांचे वकील अॅड.केंगे यांचा युक्‍तीवाद अस‍ला तरी सामनेवाल्‍यांनी त्‍या डॉक्‍टरांचे शपथपत्र प्रस्‍तूत तक्रारीत दाखल केलेले नाही. परिणामी सामनेवाल्‍यांचे वकील अॅड.केंगे यांचा वरील युक्‍तीवाद स्विकारार्ह नाही, असे आम्‍हास वाटते. सामनेवाल्‍यांनी दाखल केलेल्‍या मा.सर्वोच्‍च न्‍यायालयाच्‍या वरील न्‍यायनिवाडयातील फॅक्‍टस पेक्षा प्रस्‍तूत तक्रारीतील फॅक्‍ट्स भिन्‍न असल्‍याने तो न्‍यायनिर्णय प्रस्‍तूत केसला लागु होत नाही, असे आमचे मत आहे. सामनेवाल्‍यांनी सिनीयर सिटीझन रेड कार्पेट पॉलिसी 60 वर्ष व त्‍याहून अधीक वयाच्‍या व्‍यक्‍तींना  आरोग्‍य विमा पॉलिसीचा लाभ मिळावा व सदर पॉलिसीत पुर्वीपासून असलेल्‍या आजारांसाठी देखील संरक्षण देण्‍यात येईल, अशी ठळक वैशिष्‍ठे नि.5/68 वरील ब्राऊशरमध्‍ये स्‍पष्‍टपणे नमूद केलेली आहेत. पुर्वीच्‍या आजारांना संरक्षण देण्‍याचे सामनेवाल्‍यांनी आश्‍वासन दिलेले असतांनाही तक्रारदारांनी मिस-रिप्रेझेन्‍टेशन ऑफ फॅक्‍टस केल्‍याचे कारण पुढे करत तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारुन सेवेत कमतरता केलेली आहे, असे आमचे मत आहे. यास्‍तव मुद्दा क्र.1 चा निष्‍कर्ष आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत.

मुद्दा क्र.2 बाबतः

12.   मुद्दा क्र.1 चा निष्‍कर्ष स्‍पष्‍ट करतो की, सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचे विमा दावा नाकारुन सेवा देण्‍यात कमतरता केलेली आहे.  तक्रारदार यांनी सामनेवाल्‍यांकडून दोन्‍ही विमा दाव्‍यांची एकुण रक्‍कम रु.2,85,066/- मिळावेत, अशी मागणी केलेली आहे. तक्रारदारांवर केलेल्‍या उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चाची बिले तक्रारदारांनी क्‍लेमफॉर्मसोबत सामनेवाल्‍यांना दिलेली असल्‍याचे नि.5/13 व 5/15 वरुन निदर्शनास येते. नि.5/68 मध्‍ये पुर्वीपासून असलेल्‍या आजारांसाठी विमा दाव्‍याच्‍या 50% रक्‍कम दिली जाईल, असे नमूद केलेले आहे.  परिणामी तक्रारदार विमा दाव्‍यांची एकूण रक्‍कम रु.2,85,066/- च्‍या 50% रक्‍कम म्‍हणजेच रक्‍कम रु.1,42,533/- विमा दावा नाकारल्‍याची तारीख म्‍हणजेच दि.26/6/2014 पासून प्रत्‍यक्ष रक्‍कम हाती मिळेपावेतो द.सा.द.शे.10% व्‍याजाने मिळण्‍यास पात्र आहेत.  त्‍याचप्रमाणे तक्रारदारास झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी रु.15,000/- व अर्ज खर्चापोटी रु.3000/- मिळण्‍यास देखील तक्रारदार पात्र आहेत, असे आमचे मत आहे.  यास्‍तव मुद्दा क्र.2 च्‍या निष्‍कर्षापोटी आम्‍ही खालील आदेश देत आहोत.

                             आ  दे  श

1.    सामनेवाला यांना आदेशीत करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारदार यांना विमा दाव्‍यांची रक्‍कम रु.1,42,533/-, दि.26/6/2014 पासून प्रत्‍यक्ष रक्‍कम हाती मिळेपावेतो द.सा.द.शे.10% व्‍याजासह परत करावेत.

2.    सामनेवाला यांना आदेशीत करण्‍यात येते की, त्‍यांने तक्रारदारास  मानसिक व आर्थीक त्रासापोटी भरपाई म्‍हणून रक्कम रु.15,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.3000/- अदा करावेत.

             3.    निकालपत्राच्‍या प्रती उभय पक्षास विनामुल्‍य देण्‍यात याव्‍यात.

नाशिक

दिनांकः07/03/2015