निकालपत्र
(घोषीत द्वारा- मा. सौ. स्मिता बी.कुलकर्णी, अध्‍यक्षा )
1. अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांच्‍या विरुध्‍द सेवेत त्रुटी दिल्‍याच्‍या कारणावरुन तक्रार दाखल केलेली आहे. अर्जदाराची तक्रार थोडक्‍यात खालील प्रमाणे आहे.
2. अर्जदार हा गुरुद्वारा सचखंड बोर्ड नांदेड तर्फे संचलित खाजगी आय.टी.आय. खालसा कॉलेज बाफना नांदेड येथे निर्देशक म्‍हणून कार्यरत आहे. गुरुद्वारा सचखंड बोर्ड यांच्‍या अंतर्गत कार्यरत असलेल्‍या कायमस्‍वरुपी कर्मचा-यांच्‍या गुरुद्वारा बोर्ड यांनी गैरअर्जदार क्र. 4 श्री दशवंतसिंघ कदम्‍ब जे की, गैरअर्जदार क्र. 1 ते 3 यांचे प्रतिनिधी म्‍हणून नांदेड येथे कार्यरत होते त्‍यांच्‍याकडे गैरअर्जदार यांच्‍या प्रस्‍तावाप्रमाणे इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी क्र. P/151115/01/2013/000629 ची दिनांक 17/05/2012 रोजी काढली होती. गैरअर्जदार यांनी दिलेल्‍या वैदयकीय विमा योजनेच्‍या प्रस्‍तावानुसार गैरअर्जदार क्र. 4 यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार सदरील विमा प्रिमियम वार्षिक स्‍वरुपाचा असेल असे सांगितले व विमा काढते वेळी महत्‍वाचे निर्देशन (Special Codition) चा एक कागद देण्‍यात आला. त्‍या निर्देशनानुसार सदरील वैदयकीय विम्‍यात ठरविण्‍यात आलेले आजार व त्‍याबद्दल गैरअर्जदार यांनी घेतलेली त्‍यांची आर्थिक जबाबदारी निर्धारित केलेली होती. अर्जदार यांनी विम्‍याच्‍या हप्‍त्‍याची रक्‍कम स्‍वतःच्‍या पगारातून 150/- रुपये प्रतिमहिना कपात करुन उर्वरित हप्‍त्‍याची रक्‍कम व्‍यवस्‍थापक, गुरुद्वारा सचखंड बोर्ड यांचेमार्फत दिली जात होती.
3. अर्जदार यांची पत्‍नी नामे नववीतकौर भिमसिंघ यांना अचानक झालेल्‍या डोळयाच्‍या त्रासापोटी शिवकाला नेत्रालय, औरंगाबाद येथे भरती करण्‍यात आले व त्‍यांच्‍या डोळयावर दिनांक 05/04/2013 रोजी शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. सदरील शस्‍त्रक्रियेचा खर्च रक्‍कम रु. 14,800/- एवढा आला. अर्जदार यांच्‍या पत्‍नीला झालेला आजार हा विम्‍यामध्‍ये समाविष्‍ठ असल्‍याने अर्जदार यांनी त्‍याची सर्व माहिती लगेच गैरअर्जदार यांना फोनद्वारे दिली. गैरअर्जदार 4 यांनी अर्जदारास लवकरच विमा रक्‍कम देण्‍यात येईल असे सांगितले. त्‍यानुसार अर्जदार यांनी सर्व कागदपत्रे गैरअर्जदार 1 व 2 यांना पाठविली परंतू गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास विमा रक्‍कम देण्‍यास टाळाटळ केल्‍याने दिनांक 31/12/2013 रोजी अर्जदाराने गैरअर्जदारास नोटीस पाठविली. सदर नोटीसचे उत्‍तर गैरअर्जदार यांनी दिले. गैरअर्जदार यांनी नोटीसच्‍या उत्‍तरात विम्‍याच्‍या रक्‍कमेबाबत ते जबाबदार नाहीत आणि विम्‍याच्‍या बहिष्‍करण क्र. 3 (exclusion clause no.3) प्रमाणे अर्जदार यांना विम्‍याची रक्‍कम मागण्‍याचा काही एक अधिकार नाही. अर्जदार यांनी आपल्‍या व कुटूंबाच्‍या वैदयकीय संरक्षणासाठी सदरील विमा गैरअर्जदार यांच्‍याकडे काढलेला असून प्रामाणिकपणे विम्‍याचे हप्‍ते भरलेले आहेत. गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास विम्‍याची रक्‍कम न देवून अर्जदारास सेवा त्रुटी दिलेली असल्‍याने अर्जदाराने सदरील तक्रार दाखल केलेली आहे. तक्रारीमध्‍ये अर्जदाराने गैरअर्जदार यांच्‍याकडून विम्‍याची रक्‍कम रु.10,000/- दिनांक 05/04/2013 पासून 18 टक्‍के व्‍याजासह, तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 15,000/- गैरअर्जदार क्र. 1 ते 4 यांनी केलेल्‍या फसवणूकीबद्दल व लावलेल्‍या बेकायदेशीर व्‍यवसायिक अटीबद्दल त्‍यांना दंड म्‍हणून रक्‍कम रु. 10,000/- तसेच दाव्‍याचा खर्च रक्‍कम रु. 5,000/- इत्‍यादी रक्‍कमेची मागणी तक्रारीद्वारे केलेली आहे.
4. गैरअर्जदार 1 ते 4 यांना मंचाची नोटीस प्राप्‍त झाल्‍यानंतर ते आपल्‍या वकिलामार्फत हजर होवून त्‍यांनी आपला लेखी जबाब दाखल केलेला आहे. त्‍यांचा लेखी जबाब थोडक्‍यात खालील प्रमाणे.
5. गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराच्‍या तक्रारीतील संपूर्ण कथन अमान्‍य केलेले असून गैरअर्जदार यांचे म्‍हणणे असे आहे की, गैरअर्जदार यांच्‍या औरंगाबाद शाखेने दिनांक 14/05/2014 ते दिनांक 13/05/2012 या कालावधीसाठी पॉलिसी क्र. P/151115/01/2013/000629 ची दिलेली होती. सदर पॉलिसीची ही दिनांक 17/05/2012 ते 16/05/2013 या कालावधीसाठी रिन्‍यु करण्‍यात आलेली होती. अर्जदाराने विमा रक्‍कमेसाठी दाखल केलेल्‍या विमा दाव्‍याची व कागदपत्राची छाननी केली असता रुग्‍णाच्‍या उजव्‍या डोळयावर मोतीबिंदू शस्‍त्रक्रिया झालेली असल्‍याचे दिसून येते. विमाधारक हा पहिल्‍या वर्षाच्‍या वैदयकीय विमा पॉलिसीसाठी दिनांक 14/05/2011 ते 13/05/2012 पर्यंत लाभ देण्‍यासाठी अंतरभूत होता. तसेच पॉसिली रिन्‍यु केल्‍यानंतर दिनांक 17/0/2012 ते 16/05/2013 या कालावधीसाठी घेतलेले उपचार हे पॉलिसीच्‍या दुस-यावर्षी घेतलेले आहेत त्‍यामुळ पॉलिसीच्‍या exclusion clause no.3 नुसार गैरअर्जदार हे विम्‍याची रक्‍कम देण्‍यास जबाबदार नाहीत कारण पॉलिसीच्‍या दोन वर्षाच्‍या कालावधीमध्‍ये खालील आजारांना जबाबदार नाहीत कारण पॉलिसीच्‍या exclusion clause no.3 खालीलप्रमाणे आहेत.
That, as per exclusion 3 of the above policy” The company shall not be liable to make any payment under this policy in respect of any expenses what so ever incurred by the insured person in connection with or in respect of During the first two years of continuous of insurance cover, the expenses on treatment of cataract, Hysterectomy for Menorrhagia or Fibromyoma, Knee replacement Surgery (other than caused by an accident), Joint Replacment Surgery (other than caused by an accident), Prolapse of intervertibral dise (Other than caused by an accident), Varicose veins and Varicose ulcers. त्‍यामुळे अर्जदाराची तक्रार नामंजूर करण्‍यात यावी अशी विनंती गैरअर्जदार यांनी लेखी जबाबाद्वारे केलेली आहे.
6. अर्जदार व गैरअर्जदार यांनी आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पुष्‍टयार्थ आपले शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. दोन्‍ही बाजुंचा युक्‍तीवाद ऐकला. दोन्‍ही बाजुंनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता पुढील बाबी स्‍पष्‍ट होतात.
7. अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांच्‍याकडून वैदयकीय विम्‍याची पॉलिसी घेतलेली असल्‍याचे गैरअर्जदार यांना मान्‍य आहे. अर्जदार यांनी पॉलिसी घेतल्‍यानंतर अर्जदाराच्‍या पतीने नवनीतकौर यांना दिनांक 05/04/2013 रोजी ‘शिवकाला नेत्रालय औरंगाबाद’ येथे भरती करण्‍यात आलेले होते व त्‍यांच्‍या उजव्‍या डाळयावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आलेली असल्‍याचे दाखल वैदयकीय कागदपत्रावरुन स्‍पष्‍ट होते. अर्जदाराने गैरअर्जदार यांच्‍याकडे विम्‍याची रक्‍कम मागितली असता गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास विम्‍याची रक्‍कम दिलेली नाही. अर्जदाराचा विमा दावा नामंजूर करतांना गैरअर्जदार यांनी पॉलिसीच्‍या exclusion clause no.3 चा आधार घेतलेला आहे. सदर क्‍लॉजचे अवलोकन केले असता सदर क्‍लॉज खालीलप्रमाणे असल्‍याचे दिसून येते.
Exclusion clause no.3- During the First two Years of continuous operation of Insurance cover, the expenses on treatment of Cataract, Hysterectomy for Menorrhagia or Fibromyoma, Knee replacement Surgery ( other than caused by an accident), Joint Replacement Surgery ( Other than caused by an accident), Prolapse of intervertibral disc (Other than caused by an accident), Varicose vain and Varicose ulcers. If these are pre-Existing at the time of proposal they will be covered subject to execlusion number 1 above. गैरअर्जदार यांच्‍या पॉलिसीच्‍या exclusion clause no.3 चे अवलोकन केले असता exclusion clause no.3 मध्‍ये विमाधारकास पॉलिसी घेतल्‍यानंतर 30 दिवसांच्‍या आत झालेल्‍या आजाराचा खर्च गैरअर्जदार देण्‍यास जबाबदार नाहीत तसेच पॉलिसी घेतल्‍यानंतर पहिल्‍या दोन वर्षामध्‍ये Cataract, Hysterectomy for Menorrhagia or Fibromyoma, Knee replacement Surgery तसेच पहिल्‍या दोन वर्षामध्‍ये खालील आजारासाठी घेतलेल्‍या उपचाराचा खर्च देण्‍यास गैरअर्जदार जबाबदार नाहीत व अशाप्रकारे एकूण 20 exclusion clause दिलेले आहेत. सदरील exclusion clause वरुन गैरअर्जदार यांनी विमाधारकास दिलेल्‍या पॉलिसीमध्‍ये कोणता आजार अंतभूत होता असा प्रश्‍न पडतो. जवळपास सर्वच आजाराच्‍या उपचाराचा खर्च गैरअर्जदार हे वेगवेगळया कारणामुळे देण्‍यास जबाबदार नाहीत असे पॉलिसीच्‍या exclusion clause मध्‍ये नमूद केलेले असल्‍याचे दिसून येते. अर्जदाराच्‍या पॉलिसीचा कालावधी दिनांक 14/05/2011 ते 13/05/2012 व त्‍यानंतर दिनांक 17/05/2012 ते 16/05/2013 असा आहे. म्‍हणजेच पॉलिसीचा कालावधी हा एक वर्षासाठीच आहे. त्‍यामुळे पॉलिसी दोन वर्षापर्यंत सतत चालू राहिल्‍यास विमाधारकास त्‍याचे लाभ घेता येतील हे गैरअर्जदार यांचे exclusion clause no.3 मधील म्‍हणणे चुकीचे आहे. गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराचा विमा दावा चुकीच्‍या कारणामुळे नाकारलेला असल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराचा विमा दावा बेकायदेशीररित्‍या नाकारलेला असल्‍याने अर्जदारास निश्चितच मानसिक त्रास सहन करावा लागलेला आहे, असे मंचाचे मत आहे.
वरील विवेचनावरुन मंच खालील आदेश देत आहे.
आ दे श
1. अर्जदाराचा तक्रार अर्ज अंशतः मंजूर करण्‍यात येतो.
2. गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास विमा रक्‍कम रक्‍कम रु.10,000/- तक्रार दाखल तारीख
15/02/2014 पासून 9 टक्‍के व्‍याजासह दयावेत.
3. गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व दावा
खर्चापोटी रक्‍कम रु.2,500/- आदेश तारखेपासून 30 दिवसाच्‍या आत अदा करावी.
4. आदेशाची पूर्तता झाल्‍याबद्दलचा अहवाल दोन्‍ही पक्षांनी 45 दिवसानंतर मंचात दाखल
करावा.प्रकरण 45 दिवसानंतर पुन्‍हा आदेशाच्‍या पूर्ततेच्‍या अहवालासाठी ठेवले जाईल.
5. निकालाच्‍या प्रती दोन्‍ही पक्षकारास मोफत देण्‍यात याव्‍यात.
