तक्रारदारातर्फे :- अँड. बी. बी. नामलगांवकर.
सामनेवालेतर्फे- अँड.ए. पी. कुलकर्णी.
निकालपत्र
तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुतची तक्रार ही ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे सामनेवाले विरुध्‍द दाखल केली आहे.
तक्रारदार क्रं. 1 व 2 यांनी सामनेवालेच्‍या योजनेनुसार वैयक्तिक मेडिक्‍लेम विमापत्र दोघांच्‍या एकत्रित नावाने घेतलेले आहे त्‍याबदल्‍यात त्‍यांनी सामनेवालेकडे रु. 8,101/- चा विमा हप्‍ता भरलेला आहे. त्‍यांचा विमापत्र क्रं. 161904/48/2009/205, दि. 13/06/2008 असा आहे व त्‍याचा कालावधी दि. 13/6/2008 ते 12/6/2009 असा आहे.
फेब्रुवारी-2009 मध्‍ये तक्रारदार क्रं. 2 ला पोटामध्‍ये अती वेदनेमुळे त्रास सुरु झाला. त्‍याकरीता तक्रारदार नं. 1 ने तक्रारदार नं. 2 ला माजलगांव येथील डॉ. जुजगर यांचेकडे उपचारास्‍तव घेवून गेले असता त्‍यावेळी तक्रारदार नं. 2 ला तपासून व्‍याधीची तीव्रता लक्षात घेता औरंगाबाद येथे योग्‍य उपचारासाठी घेवून जाण्‍यास सांगितले. त्‍याप्रमाणे तक्रारदार नं. 2 ला औरंगाबाद येथील डॉं. माणिक रुग्‍णालय व संशोधन केंद्र येथे तारीख 26/2/2009 रोजी घेवून गेले. तेथील डॉक्‍टर भास्‍कर मुसंडे यांनी तक्रारदार नं. 2 ला तपासून त्‍यांना रुग्‍णालयात भरती होण्‍यास सांगितले. पुढील सर्व तपासण्‍यांनंतर पुढील उपचार पध्‍दती अवलंबन्‍यात येईल, असे सांगितले. त्‍याप्रमाणे तक्रारदार नं. 2 यांना सदर रुग्‍णालयात दि. 26/2/2009 रोजीच दाखल केले. याबाबतचा फॅक्‍स डॉ. मुसंडे यांचे प्राथमिक प्रिस्‍क्रीप्‍शनच्‍या मागील बाजुसच सामनेवाले यांना केला. तक्रारदार नं. 2 च्‍या आजाराचे योग्‍य निदान होण्‍याचे कामी सर्व प्रकारच्‍या तपासण्‍याकरण्‍यात आल्‍या व त्‍यानंतर निदान करण्‍यात आले की, त्‍यांना GALL STONE WITH CHONIC CHOLECYSTITS झालेला आहे व त्‍याकरीता त्‍यांचेवर सर्जरी करणे अत्‍यावश्‍यक आहे, असे संबंधित डॉ. मुसंडे यांनी सांगितले. त्‍यावरुन तक्रारदारावर सदर दवाखान्‍यात सर्जरी करण्‍यात आली. सर्व उपचारानंतर तारीख 03/03/2009 रोजी दवाखान्‍यातून तक्रारदार नं. 2 यांना सुटी मिळाली. यात तक्रारदारांना रक्‍कम रु. 22,840/- खर्च करावे लागले. आवश्‍यक ती औषधी विकत घ्‍यावी लागली. एकूण खर्च रु. 7,082.44 पैसे आला. 6 दिवस औरंगाबाद येथे राहावे लागले. भोजन व जवळच्‍या नातेवाईकांचा राहण्‍याचा खर्च किमान रु. 8,000/- इतका लागला. तसेच औरंगाबाद येथे जाण्‍यास येण्‍यास किमान रु. 1,400/- खर्च लागला.
त्‍यानंतर एक आठवडयात सामनेवालेचे माजलगांव येथील अधिकृत प्रतिनिधी सुभाष एन. नायबळ यांचेकडे पॉलीसीप्रमाणे क्‍लेम फॉर्म भरुन दिला व त्‍यासोबत उपचारासंबंधीची सर्व कागदपत्रे जोडून दिली. परत जुलै महिन्‍यात सामनेवालेकडून कांही कागदपत्रांची मागणी करण्‍यात आली, ती कागदपत्रेही तक्रारदाराने दि. 14/7/2009 रोजी करण्‍यात आली. तारीख 24/2/2010 रोजी सामनेवालेचे पत्र आले की, तक्रारदार नं. 2 ला झालेला आजार हा पॉलीसीचे पहिले वर्ष असल्‍यामुळे विमापत्राच्‍या अंतर्गत येत नाही. त्‍यामुळे दावा देता येत नाही. अशाप्रकारे सामनेवालेने तक्रारदारांना दयावयाच्‍या सेवेत कसूर केलेला आहे. त्‍यामुळे वरील झालेला सर्व खर्च, सामनेवालेंना फोन केले त्‍याचा खर्च रु. 482/- त्‍यांच्‍या कार्यालयास चकरा मारल्‍या त्‍याचा खर्च रु. 500/- असे एकूण रक्‍कम रु. 40,304/- नुकसान भरपाई मिळण्‍यास तक्रारदार हक्‍कदार आहे.
विनंती की, वरील रक्‍कम रु. 40,304/- त्‍यावर द.सा.द.शे. 12 टक्‍के दराने व्‍याजासह रक्‍कम सामनेवालेंनी तक्रारदारांना देण्‍याबाबत आदेश व्‍हावा.
सामनेवालेंनी त्‍यांचा खुलासा तारीख 31/08/2010 रोजी दाखल केला. तक्रारीतील सर्व आक्षेप सामनेवालेने नाकारलेले आहेत. विमापत्र घेतेवेळी तक्रारदाराने मे.रक्षा टी.पी.ए.प्रा.लि. यांचे नांव दिलेले आहे, त्‍यांच्‍या मार्फत तक्रारदाराचा प्रस्‍ताव अर्जातील कागदपत्रांची तपासणी करण्‍यात आली. त्‍यांच्‍या अहवालानुसार सदरचा आजार हा विमापत्रातील शर्त व अट क्रं. 4(3) प्रमाणे संरक्षित नाही, त्‍यामुळे सदरचा प्रस्‍ताव सामनेवालेंनी नाकारलेला आहे. त्‍यात सामनेवालेंनी तक्रारदारांना दयावयाच्‍या सेवेत कसूर केलेला नाही. तक्रारदारांना तक्रार दाखल करण्‍यास कोणतेही कारण घडलेले नाही, तक्रार खर्चासह रद्द करण्‍यात यावी.
तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, तक्रारदाराचे शपथपत्र, सामनेवालेचा खुलासा, शपथपत्र, दाखल कागदपत्र यांचे सखोल वाचन केले. तक्रारदाराचे विद्वान अँड. नामलगांवकर व सामनेवालेचे विद्वान अँड. ए.पी. कुलकर्णी यांचा युक्तिवाद ऐकला.
तक्रारीतील कागदपत्रे पाहता तक्रारदार क्रं. 1, 2 च्‍या नावाने मेडिक्‍लेम विमापत्र घेण्‍यात आलेले आहे. तक्रारदार नं. 2 यांना त्रास झाल्‍याने त्‍यांना तक्रारीत नमूद केल्‍याप्रमाणे दवाखान्‍यात उपचारासाठी दाखल केले होते व तेथील उपचारानंतर तक्रारदाराने झालेल्‍या खर्चाची रक्‍कम मिळण्‍यासाठी सामनेवालेकडे प्रस्‍ताव योग्‍य त्‍या कागदपत्रासह दाखल केलेला होता. तक्रारदाराने विमा अर्जात नमूद केल्‍याप्रमाणे सदरच्‍या प्रस्‍ताव अर्जातील कागदपत्रांची तपासणी सामनेवाले थर्ड पार्टी अडमिनिस्‍ट्रेटर मे. रक्षा टी.पी.ए. प्रा.लि. कडून केलेली आहे. त्‍यांच्‍या अहवालानुसार सदरचा आजार हा विमापत्रातील पहिल्‍याच वर्षाच्‍या काळातील असल्‍याने सदरची रक्‍कम विमापत्रातील शर्ती व अट क्रं. 4(3) प्रमाणे देय होत नाही. सदरचा अहवाल तक्रारदाराने तक्रारीत दाखल केलेला आहे. त्‍यावरुन सामनेवालेने सदरचा प्रस्‍ताव नाकारलेला आहे.
वरील सर्व घटनाक्रमावरुन सामनेवालेंनी कसूर केल्‍याची बाबत कोठेही स्‍पष्‍ट होत नाही. मे. रक्षा टी.पी.ए.प्रा.लि.चा अहवाल तक्रारदारांना मान्‍य नसल्‍याचेही तक्रारदाराचे म्‍हणणे नाही. त्‍यांच्‍या अहवालाची प्रत त्‍यांनी दाखल केलेली आहे, त्‍याबाबत तक्रारदाराची कोणतीही हरकत नाही. तसेच विमापत्रातील शर्त व अट क्रं. 4(3) स्‍वयंस्‍पष्‍ट आहे. त्‍यात आजाराचा कालावधी नमूद केलेला आहे. त्‍यात आजाराच्‍या कालावधीसाठी विमापत्रातील रक्‍कम देय होत नाही, अशी अट आहे. न्‍याय मंचाला विमापत्रातील शर्ती व अटीच्‍या पलीकडे जाता येत नाही. त्‍यामुळे सामनेवालेने तक्रारदारांना दयावयाच्‍या सेवेत कसूर केल्‍याची बाब कोठेही स्‍पष्‍ट होत नसल्‍याने तक्रारदारांना तक्रारीत मागणी केलेली नुकसान भरपाई देणे उचित होणार नाही, असे न्‍याय मंचाचे मत आहे.
सबब, न्‍याय मंच खालील प्रमाणे आदेश देत आहे.
आ दे श
1. तक्रारदाराची तक्रार रद्द करण्‍यात येत आहे.
(एम.एस.विश्‍वरुपे) ( पी.बी.भट )
सदस्‍या, अध्‍यक्ष,
चुनडे/- स्‍टेनो जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, बीड जि.बीड
