Maharashtra

Aurangabad

CC/14/388

Shaligram S/o Bhiwasam Pawar - Complainant(s)

Versus

Senior Divisional Manager Divisional Health Unit - Opp.Party(s)

Adv J K Wasadkar

28 Jan 2015

ORDER

जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, औरंगाबाद

________________________________________________________________________________________________

ग्राहक तक्रार क्रमांक :-388/2014          

तक्रार दाखल तारीख :-20/08/2014

निकाल तारीख :- 28/01/2015                                      

__________________________________________________________________________________________________________________________

                           श्री.के.एन.तुंगार, अध्‍यक्ष

श्रीमती संध्‍या बारलिंगे,सदस्‍या                        श्री.के.आर.ठोले,सदस्‍य

__________________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                       

 

शालीग्राम पि. भिवसन पवार,

रा. 10, युगांतर हाऊसिंग सोसायटी,प्‍लॉट नं.7,

एन-9, ए-2, सिडको, औरंगाबाद                            ……..  तक्रारदार          

            

              विरुध्‍द

 

सिनिअर डिव्‍हीजनल मॅनेजर,

डिव्‍हीजनल हेल्‍थ युनिट,

डिव्‍हीजनल ऑफिस ऑफ इंश्‍युरन्‍स कारपोरेशन ऑफ इंडिया,

अदालत रोड, औरंगाबाद                                 ........ गैरअर्जदार 

 

---

 

तक्रारदारातर्फे  – अॅड. जे.के.वासडीकर

गैरअर्जदारातर्फे  – अॅड. के.एम.बर्दापूरकर

---

 

    निकाल

​                     (घोषित द्वारा – श्रीमती. संध्‍या बारलिंगे, सदस्‍या)                         

             

 

          तक्रारदार यांनी कलम 12 ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 नुसार सदर तक्रार ग्राहक मंचामध्‍ये दाखल केली आहे.

 

          तक्रारदाराने त्याच्या व त्याच्या पत्नीच्या नावे गैरअर्जदार विमा कंपनीकडून health insurance policy घेतली होती. पॉलिसीचा कालावधी दि.4/7/11 ते 4/7/44 पर्यन्त आहे. दि. 6/2/14 रोजी तक्रारदाराच्या पत्नीचे डाव्या डोळ्याचे CATRACT चे ऑपरेशन झाले. ऑपरेशनचा एकूण खर्च रु.15,438.26 इतका झाला. तक्रारदाराने मुदतीच्या आत विमा प्रस्ताव दाखल केला. परंतु दि.1/4/14 रोजी गैरअर्जदाराने विमा प्रस्ताव रद्द केला. त्याचे कारण कळवले की, रुग्णावर ज्या हॉस्पिटल मध्ये उपचार झाले ते 5 बेडचे होते आणि पॉलिसीच्या नियमांनुसार 10 बेड चे हॉस्पिटल असणे आवश्यक आहे. तक्रारदाराने दि.7/4/14 रोजी गैरअर्जदाराकडे तक्रार केली. त्यांनी निर्णयात बदल होणार नसल्याचे कळवले. सदर विमा योजना cashless policy ची आहे. परंतु  गैरअर्जदार कोणत्याही हॉस्पिटलशी संलग्न नाही. गैर अर्जदाराने नंतर जी योजना जाहीर केली आहे त्यात 10 बेडची अट वगळली आहे.  ती अट जाचक असल्याचे गैरअर्जदारास देखील मान्य आहे. अशा  परिस्थितीत तक्रारदाराचा दावा फेटाळून गैरअर्जदाराने सेवेमध्ये त्रुटी दिली आहे. त्यामुळे तक्रारदाराने विम्याची रक्कम व नुकसान भरपाई मागितली आहे.

 

          गैरअर्जदाराने त्याचा लेखी जवाब दाखल केला. त्याच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदार हे daily cash benefit रु.2000/- करिता पात्र आहेत. ऑपरेशनच्या दिवशी विमा पॉलिसीचे 2 वर्ष पूर्ण झाले आहेत. त्यामुळे विमा पॉलिसीचे नियम (1) (iii) (b) [ increase of 5% per year नुसार तक्रारदाराची daily benefit ची रक्कम रु. 2200/- इतकी होते. तक्रारदाराच्या पत्नीच्या डोळ्याचे cataract चे ऑपरेशन झाले होते आणि admit झालेल्या दिवशीच discharge मिळाला. त्यामुळे तक्रारदार नियम क्रं (2) (III) नुसार day care benefit साठी पात्र ठरतात. त्यान्वये daily benefit मध्ये उल्लेख केलेल्या रकमेच्या 5 पट रक्कम तक्रारदारास मिळणे प्राप्त आहे. त्यानुसार तक्रारदार daily benefit ची रक्कम रु.11,000/- (2200 x 5) मिळण्यास पात्र आहे. तक्रारदार हे  मागणी केलेली विम्याची  रक्कम मिळण्यास  पात्र नाहीत  कारण नियम क्रं 1(xii)(b) नुसार ज्या हॉस्पिटल मध्ये उपचार घेतले जाते ते  हॉस्पिटल 10 बेडचे असणे आवश्यक आहे. तक्रारदाराच्या पत्नीचे ज्या हॉस्पिटल मध्ये operation झाले ते 10 बेडचे नसून 5 बेडचे होते. विमा पॉलिसीच्या नियमात बसत नसल्यामुळे तक्रादाराचा विमा प्रस्ताव  रद्द करण्यात आला. त्यामुळे तक्रारदाराची तक्रार खारीज करण्याची विनंती केली आहे.

 

          आम्ही दोन्ही बाजूंचा युक्तिवाद ऐकला. तक्रारदाराची तक्रार, गैरअर्जदाराचा लेखी जवाब आणि दाखल केलेली कागदपत्रे यांचे अवलोकन केले.

 

          तक्रारदाराने विमा पॉलिसीचे प्रमाण पत्र दाखल केले आहे. सदर प्रमाणपत्र तक्रारदार व त्यांची पत्नी श्रीमती आशा पवार यांच्या नावे आहे. विम्याचा कालावधी दि.4/7/11 ते दि. 4/7/44 पर्यन्तचा आहे. त्यात Initial Daily Benefit च्या रकान्यात रु.2000/- ही रक्कम नमूद आहे. तक्रारदाराच्या पत्नीचे दि.6/2/14 रोजी cataract चे operation झाले. सकाळी 8.00 वाजता admit केले आणि 1.00pm वाजता तिला हॉस्पिटल मधून डिस्चार्ज मिळाला. ऑपरेशन करिता रु.13750/- इतकी रक्कम दिल्याचे दि.6/2/14 रोजीच्या पावतीवरून दिसून येते.

गैरअर्जदाराने लेखी जवाबात विमा पॉलिसीच्या नियमानुसार तक्रारदाराची पत्नी daily benefit ची रक्कम मिळण्यास पात्र असल्याचे म्हटले आहे. त्यांनी दाखल केलेल्या विमा पॉलिसीच्या नियमाचे आम्ही अवलोकन केले.

 

          विमा पॉलिसीच्या नियमामध्ये major surgical benefit आणि day care procedure benefit अश्या  दोन लाभाच्या  अटी व शर्ती नमूद आहेत. त्यापैकि तक्रारदाराच्या  operation चे  day care procedure benefit या  मध्ये समावेश होतो. त्यातील नियम क्रं 2 (1) (iii) मध्ये खालील प्रमाणे नमूद केलेले आहे :-

(iii) Day Care Procedure Benefit :- In the event of an insured under this policy undergoing any specified day care procedure (as mentioned in the day care benefit annexure) within the cover period in a hospital due to accidental bodily injury or sickness first occurring or manifesting itself after the date of cover commencement and during the cover period then, subject to the terms and conditions, waiting period and exclusions of the policy , an amount equal to 5 (five) times the applicable day benefit ,shall be payable by the corporation, regardless of the actual costs incurred.

 

          विमा पॉलिसी चे नियम (1) (iii) (b) [ increase of 5% per year नुसार तक्रारदाराची daily benefit ची रक्कम रु. 2200/- इतकी होते. Day Care Benefit Annexure मधील Day Care Surgeries मध्ये cataract surgery चे नाव Sr No (41) वर नमूद केलेले आहे. त्यानुसार तक्रारदार 2200 x 5= 11000/- इतकी विम्याची रक्कम मिळण्यास पात्र आहेत. गैरअर्जदारांनी त्यांच्या लेखी जवाबात देखील तसे नमूद केलेले आहे. तक्रारदाराने विमा प्रस्ताव दाखल  केल्यानंतर नियमांनुसार त्याला विम्याची रक्कम देणे आवश्यक होते. गैर अर्जदाराने day care procedure benefit नुसार विम्याची रक्कम प्रस्ताव दाखल केल्यानंतर दिली असता तर  तक्रारदारास तक्रार करण्याची गरज भासली नसती. गैर अर्जदाराने तक्रारदाराचा विमा प्रस्ताव नाकारून सेवेमध्ये त्रुटी दिली आहे.

 

          वरील कारणामुळे हा मंच खालील आदेश पारित करत आहे.

 

आदेश

 

1. गैर अर्जदारास आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी ह्या आदेशाची प्रत मिळल्यापासून 30 दिवसाच्या आत, तक्रारदारास विम्याची रक्कम रु.11,000/- बँक DD च्या स्वरुपात द्यावी.

1. गैरअर्जदारांना आदेश करण्यात येतो की, त्यांनी ह्या निकालाची नोटिस मिळल्यापासून 30 दिवसांत तक्रारदारास मानसिक त्रासाचे मुद्द्यावर रु.1500 /-व ह्या कार्यवाहीच्या खर्चापोटी  रु.1000/-  बँक DD च्या स्वरुपात द्यावेत.

 

         

 

     (श्रीमती संध्‍या बारलिंगे)        (श्री.किरण.आर.ठोले)       (श्री.के.एन.तुंगार)

            सदस्‍या                       सदस्‍य                            अध्‍यक्ष