तक्रार दाखल ता.29/01/2015
तक्रार निकाल ता.19/08/2016
न्‍यायनिर्णय
द्वारा:- मा. सदस्‍या - सौ. रुपाली डी. घाटगे.
1. वि.प. विमा कंपनी तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारुन ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम-12 अन्‍वये सेवेत त्रुटी ठेवलेने तक्रारदारांना प्रस्‍तुतची तक्रार मंचात दाखल केली.
2. प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन वि.प. यांना नोटीसीचा आदेश झाला. वि.प. मंचापुढे उपस्थित राहून त्‍यांनी म्‍हणणे दाखल केले. तक्रारदार व वि.प.तर्फे वकीलांचा तोंडी/लेखी अंतिम युक्‍तीवाद ऐकला.
3. तक्रारदार यांची थोडक्‍यात तक्रार अशी आहे की,
तक्रारदार हे राहणार नागांव, ता.हातकणंगले, जि.कोल्‍हापूरचे रहिवासी असून वि.प.ही विमा कंपनी असून तिचे कार्य हे लोकांना, ग्राहकांना दिले हमीप्रमाणे विविध प्रकारचे विमे देणे अशाप्रकारचे आहे. तक्रारदार यांची वि.प.कंपनीकडे मेडिक्‍लेम पॉलीसी उतरविलेली होती. तिचा कालावधी दि.12.10.2012 ते दि.11.10.2013 पर्यंत होता. तक्रारदारांची शारिरीक परिस्थिती अवस्‍थ झालेने तक्रारदार यांना कृपालाणी हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि.30.08.2013 रोजी अॅडमीट केले होते. सदर कालावधीमध्‍ये त्‍यांना विविध प्रकारचे वैद्यकीय उपचार करावे लागले होते. त्‍यामुळे त्‍यांना सदर रक्‍कम रु.13,000/- खर्च आलेला होता. सदर तक्रारदारांना झालेल्‍या वैद्यकीय खर्चाचा विमा रक्‍कम वि.प.कंपनीकडे मागणी केलेला होता. त्‍याप्रमाणे वि.प.यांनी तक्रारदारांना दि.10.03.2014 रोजी पत्र पाठवून तक्रारदारांचा क्‍लेम हा चुकीचे कारण नमुद करुन नामंजूर केला आहे. तक्रारदारांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम हा सदर पॉलीसी कालावधीमध्‍ये समाविष्‍ट होता व आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारास सदरची तक्रार दाखल करणे भाग पडले. तक्रारदारांनी विमा कंपनीनीकडून विमा रक्‍कम रु.13,000/- व त्‍यावर दि.02.09.2013 पासून द.सा.द.शे.18टक्‍के व्‍याज मिळावे व मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी नुकसानभरपाई रक्‍कम रु.25,000/- व तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- मिळावी अशी सदरहू मंचास विनंती केलेली आहे.
4. तक्रारीसोबत विमा कंपनीने दिलेले रिजेक्‍शन लेटर, डिस्‍चार्ज समरी, विमा पॉलीसीकरीता पैसे भरलेची पावती, अशी कागदपत्रे दाखल केलेली असून दि.20.06.2016 रोजीचे पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केलेले आहे.
5. वि.प.यांनी दि.25.03.2015 रोजी तक्रारदारांची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे. तक्रारदार यांना दि.29.10.2013 रोजी पत्र पाठविले होते. तक्रारदारांना क्‍लेमची वैधता तपासणीकरीता दोन कागदपत्रे देणेबाबत कळविले होते. सदरची कागदपत्रे 15 दिवसांत हजर करणेसाठी प्रसतुत पत्राद्वारे कळविले होते. कागदपत्रांची पुर्तता न केल्‍याने परत तीन महिन्‍यांने दि.29.01.2014 रोजी पत्र पाठविले. तदनंतर दि.10.03.2014 रोजी पुन्‍हा कागदपत्रांची पुर्तता करणेकरीता कळविले. तक्रारदारांनी दि.29.10.2013, दि.29.01.2014 आणि दि.10.03.2014 पत्राप्रमाणे कागदपत्रे देणे आवश्‍यक होते. सदरची कागदपत्रे क्‍लेमची वैधता तपासणीसाठी गरजेचे आहेत. तक्रारदारांनी वि.प.कडे कागदपत्रांची पुर्तता न करता, सदरचा अर्ज वस्‍तुस्थिती लपवून दाखल केलेला असलेने प्रस्‍तुतचा अर्ज फेटाळेणत यावा. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत क्‍लेमद्वारे वैद्यकीय उपचाराकरीता एकूण खर्च रक्‍कम रु.13,000/- ची मागणी केलेली आहे. तशी मागणी करणे पॉलीसीच्‍या विरुध्‍द आहे. तसेच खर्चाबाबत कागदोपत्री पुरावा हजर नाही. Annexure-B प्रमाणे सदरची पॉलीसीची 2,00,000/- आहे. DHCB Benefit-2000, ICV Benefit -4,000/-, Family Care Benefit -10,000/- असे Benefits या पॉलीसीने मिळालेले आहेत. Daily Hospital Cash Benefit (DHCB) म्‍हणजे विमाधारक जेवढे दिवस हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमीट आहेत. त्‍या प्रत्‍येक दिवसांना पॉलीसीमध्‍ये जी रक्‍कम निश्चित असेल तेवढी रक्‍कम त्‍या विमाधारकांना मिळते. तक्रारदार हे दि.30.08.2013 ते दि.02.09.2013 पर्यंत कृपालाणी हॉस्‍पीटल येथे अॅडमीट होते. म्‍हणजे एकूण तीन दिवस हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमीट होते. तक्रारदारांचे पॉलीसीप्रमाणे Daily Hospital Cash Benefit (DHCB) 2000 प्रमाणे तीन दिवसांचे 6000/- इतकी होते. मात्र तक्रारदारांनी अर्जाप्रमाणे मागणी केलेला अर्ज पॉलीसीतील अटी व शर्तीचे विरुध्‍द चुकीचा अयोग्‍य आहे. सबब, तक्रारदारांचा तक्रार अर्ज फेटाळणेत यावा अशी वि.प.यांनी मंचास विनंती केलेली आहे.
6. वि.प.यांनी कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
Annexure A - प्रपोझल फॉर्मची प्रत
Annexure B - पॉलीसीचे कागदपत्रे
Annexure C, D, E ला दि.29.10.2013, दि.29.01.2014, दि.10.03.2014 इत्‍यादी रोजींची पत्रे, दि.05.08.2015 रोजी वि.प.यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
7. तक्रारदारांचा तक्रार अर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे व सोबत दाखल केलेली अनुषांगिक कागदपत्रे, पुराव्‍याचे शपथपत्र, उभय पक्षकारांच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवादाचा विचार करता, निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | वि.प.यांनी तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे का ? | होय |
2 | तक्रारदार विमा क्‍लेम रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत का ? | होय |
3 | तक्रारदार हे मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहेत काय ? | होय |
4 | आदेश काय ? | अंशत: मंजूर. |
कारणमिमांसा:-
मुद्दा क्र.1 :- तक्रारदारांनी वि.प.कंपनी मेडीक्‍लेम पॉलीसी उतरविलेलेली होती. तिचा कालावधी दि.12.10.2012 ते दि.11.10.2013 असा होता. पॉलीसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. सदर कालावधीमध्‍ये दि.30.08.2013 रोजी तक्रारदार यांना कृपलानी हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमीट करुन वैद्यकीय उपचार घ्‍यावे लागले. त्‍यासाठी आलेल्‍या खर्चाची रक्‍कम रु.13,000/- ची वि.प.विमा कंपनी मागणी केली असता, वि.प.यांनी दि.10.03.2014 रोजी तक्रारदारांनी कागदपत्रांची पुर्तता न केलेने विमा क्‍लेम नाकारला. सबब, सदर कारणाने तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारुन वि.प. यांनी तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. त्‍या अनुषंगाने या मंचाने तक्रारदारांनी दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता, अ.क्र.1 ला 10.03.2014 रोजीचे वि.प.यांनी तक्रारदारांना पाठविलेले पत्र असून सदर पत्रान्‍वये विमाधारकाने हॉस्‍पीटलाझेशनचे कागदपत्रांची हॉस्‍पीटलमधील डिस्‍चार्ज केलेले तारखेपासून आजतागायत पुर्तता केलेली नसलेमुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम नो क्‍लेम चे कारणाने नाकारलेचा दिसून येतो. अ.क्र.2 ला कृपालाणी हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज समरी दाखल असून त्‍यावर तक्रारदारांचे नाव नमुद आहे. Date of Admission – 30.08.2013 at 2.30p.m. Date of Discharge -02.09.2013 at 4.000p.m. नमुद असून त्‍यावर डॉ. कृपालाणी यांची सही आहे. सदरचे डिस्‍चार्ज समरी वि.प.यांनी नाकारलेली नाही. तथापि वि.प.यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये दि.29.10.2013, दि.29.01.2014 आणि दि.10.03.2014 रोजी तक्रारदारांना सदरचे क्‍लेमची वैधता तपासणीसाठी कागदोपत्रांची आवश्‍यकता असलेने सदरचे कागदपत्रांची मागणी केलेली आहे. त्‍या अनुषंगाने वि.प.यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे सोबत Annexure C, D, E ला सदरची पत्रे दाखल केलेली आहेत. तक्रारदारांनी सदरचे पत्रे नाकारलेली नाहीत. सबब, वरील सर्व कागदपत्रांवरुन तक्रारदार हे कृपालाणी हॉस्‍पीटलमध्‍ये वैद्यकीय उपचाराकरीता अॅडमीट होते हे शाबीत होते. तक्रारदार हे कृपालाणी हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि.30.08.2013 ते दि.02.09.2013 पर्यंत अॅडमिट होत्‍या ही बाब वि.प.यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये मान्‍य केलेले आहे.
तक्रारदारांनी वि.प.यांचेकडे विमा हप्‍ता (Premium) रक्‍कम रु.3,293/- इतका भरलेला आहे. त्‍याकारणाने सदरचा हप्‍ता स्विकारुन देखील केवळ कागदपत्रांची पुर्तता न केलेचे कारणाने तक्रारदारांचा क्‍लेम नो क्‍लेम कारणास्‍तव वि.प.यांनी पुर्णपणे नाकारुन तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी ठेवली केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.2 व 3:- उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता, वि.प.यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम पुर्णपणे नाकारुन तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. प्रस्‍तुत कामी वि.प.यांनी Annexure B सोबत पॉलीसीची कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. या मंचाने त्‍यांचे अवलोकन केले असता, Sum Assured-2,00,000/- त्‍यामध्‍ये ICU Benefit-4,000/- Family Care Benefit -10,000/- आहे. DHCB-Daily Hospital Cash Credit म्‍हणजे विमाधारक जेवढे दिवस अॅडमीट आहेत. त्‍या प्रत्‍येक दिवसांकरीता पॉलीसीप्रमाण्‍सो जी रक्‍कम निश्चित असेल तेवढी रक्‍कम विमाधारकांना मिळते. तक्रारदारांनी वैद्यकीय उपचाराकरीता एकूण खर्च रक्‍कम रु.13,000/- ची मागणी क्‍लेमद्वारे केलेली आहे. तथापि त्‍या अनुषंगाने, खर्चाबाबत कागदोपत्री पुरावा दाखल केलेला नसलेने तक्रारदारांची सदरची मागणी हे मंच विचारात घेत नाही. तथापि तक्रारदार हे सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल कागदपत्रांवरुन दि.30.08.2013 ते दि.02.09.2013 पर्यंत अॅडमीट असलेचे दिसून येते. सदरची बाब वि.प.यांनी देखील मान्‍य केलेली आहे. त्‍याकारणाने, तक्रारदार हे चार दिवसांचे रक्‍कम रु.2,000/- प्रमाणे असे हॉस्‍पीटलाझेशन बेनीफीटची रक्‍कम रु.8,000/- व सदर रक्‍कमेवर तक्रार दाखल दि.29.01.2015 रोजीपासून ते सदरची रक्‍कम संपूर्ण मिळेपावेतो द.सा.द.शे.9 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. प्रस्‍तुतची तक्रार ही वि.प.विमा कंपनी यांनी केवळ कागदपत्रांची मागणी करुन नाकारलेने तक्रारदारांना दाखल करावी लागली. त्‍यामुळे त्‍यांना मानसिक त्रास झाला तसेच त्‍यांना सदरची तक्रार दाखल करण्‍यासाठी खर्च करावा लागला. त्‍यामुळे तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.3,000/- व तक्रार अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.1,000/- मिळण्‍यास पात्र आहेत असे या मंचाचे मत आहे. सबब, मुद्दा क्र.2 व 3 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.4:- सबब, हे मंच या प्रकरणी पुढीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1 तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
2 वि.प.विमा कंपनी तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलायझेशन बेनीफीटनुसार रक्‍कम रु.8,000/- (रक्‍कम रुपये आठ हजार फक्‍त) व सदर रक्‍कमेवर तक्रार स्विकृत दि.29.01.2015 रोजी पासून ते रक्‍कम संपुर्ण मिळेपावेतो द.सा.द.शे.9 टक्‍के प्रमाणे तक्रारदाराला व्‍याज अदा करावे.
3 वि.प.यांनी तक्रारदारांना झाले मानसिक व आर्थिक नुकसानीपोटी रक्‍कम रु.3,000/- (रक्‍कम रुपये तीन हजार फक्‍त) व तक्रार अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.1,000/- (रक्‍कम रुपये एक हजार फक्‍त) अदा करावेत.
4 वरील सर्व आदेशांची पुर्तता वि.प.कंपनीने आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5 विहीत मुदतीत वि.प.यांनी मे.मंचाचे आदेशांची पूर्तता न केलेस तक्रारदारांना वि.प.विरुध्‍द ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम-25 व कलम-27 प्रमाणे कारवाई करणेची मुभा राहील.
6 आदेशाच्‍या सत्‍यप्रतीं उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
