Uttar Pradesh

Kanpur Dehat

CC/73/2023

Nidhi Katiyar - Complainant(s)

Versus

SBI General Insurance Company Limited - Opp.Party(s)

Akash Singh Bhadauria

29 May 2024

ORDER

जिला उपभोक्ता विवाद प्रतितोष आयोग, कानपुर देहात ।

           अध्यासीन:- श्री मुशीर अहमद अब्बासी..........................अध्यक्ष

                        H.J.S.

                            श्री हरिश चन्द्र गौतम ...............................सदस्य

                               सुश्री कुमकुम सिंह .........................महिला सदस्य

       

उपभोक्ता परिवाद संख्या :- 73/2023

परिवाद दाखिला तिथि :- 13.07.2023

निर्णय दिनांक:- 29.05.2024

(निर्णय श्री मुशीर अहमद अब्बासी, अध्यक्ष द्वारा उद्घोषित)

 

निधि कटियार उम्र लगभग 21 वर्ष पुत्री रामबाबू कटियार निवासिनी ग्राम मुंगीसापुर, नन्दपुर, तहसील डेरापुर, जिला कानपुर देहात ।              

                                                                                                                                                                        ....................परिवादिनी

बनाम

 

SBI General Insurance Company Limited, 9^th floor, A&B Wing, Fulcrum Building, Sahar Road, Andheri (East) Mumbai-400099 

                                                                                                                                                                       ........................प्रतिवादी

निर्णय

     प्रस्तुत परिवाद परिवादिनी निधि कटियार की ओर से सशपथ पत्र, प्रार्थिनी/ परिवादिनी को विपक्षी SBI General Insurance Company Limited, 9^th floor, A&B Wing, Fulcrum Building, Sahar Road, Andheri (East) Mumbai से मु0 1,53,200/- रुपये मय ब्याज सहित दिलाये जाने एवं परिवादिनी को हुयी मानसिक व शारीरिक क्षतिपूर्ति हेतु 1,00,000/- रु0 व वाद व्यय विपक्षी से दिलाये जाने के आशय से दिनांक 13.07.2023 को संस्थित किया गया।

     संक्षेप में परिवादिनी का कथन है कि, प्रार्थिनी/ परिवादिनी उपरोक्त पते की स्थायी निवासिनी है । प्रार्थिनी/ परिवादिनी ने दिनांक 09.08.2022 को विपक्षी से हेल्थ बीमा पॉलिसी सं0- POSURE00100007753 रुपये 6,587/- देकर खरीदी थी, जिसकी समाप्ति दिनांक 08.08.2023 है । उक्त हेल्थ पॉलिसी प्रार्थिनी/ परिवादिनी ने अपने नाम से खरीदी थी, इस आधार पर वह प्रतिवादी/ विपक्षी की उपभोक्ता है । प्रार्थिनी/ परिवादिनी बीमार हो जाने के कारण एस0एस0 मेमोरियल अस्पताल, मुंगीसापुर, कानपुर देहात में दिनांक 19.01.2023 को भर्ती हो गयी । प्रार्थिनी/ परिवादिनी दिनांक 19.01.2023 को भर्ती होकर दिनांक 27.01.2023 को डिस्चार्ज हो गयी । दिनांक 19.01.2023 से 27.01.2023 तक उपचार का खर्च मु0 1,53,200/- रुपये, लाबेटरी का मु0 7,800/- रु0, दवाइयों का मु0 99,973/- रु0 व हॉस्पिटल का मु0 43,000/- रु0 एवं अन्य व्यय 2,427/- रुपये कुल मु0 1,53,200/- रुपये का प्रार्थिनी/ परिवादिनी ने स्वयं वहन किया । प्रार्थिनी/ परिवादिनी ने क्लेम हेतु कुल व्यय धनराशि मु0 1,53,200/- रुपये से सम्बन्धित बिल अस्पतल से सत्यापित कराकर विपक्षी को जरिये डाक भेजा था। विपक्षी द्वारा दिनांक 14.03.2023 को क्लेम मु0 1,53,200/- रुपये निरस्त कर दिया गया एवं निरस्त कारण में दर्शाया है कि On medical scrutiny of claim document & subsequent verification it is observed, that, Insured has given wrong information about hospitalization & related medical investigation. As per confirmation from pathologists, lab, tests were not done under supervision of pathologists (Dr. Manish Kumar). Hence, claim, stands Repudiated. प्रार्थिनी/ परिवादिनी ने दिनांक 17.03.2022 व 18.03.2023 को विपक्षी के आधिकारिक मेल पर डॉक्टर मनीष द्वारा जारी प्रमाण पत्र प्रेषित किया था किन्तु विपक्षी द्वारा कोई कार्यवाही नहीं की गयी तथा बिना जाँच कराये जानबूझकर उक्त क्लेम निरस्त कर दिया गया । प्रार्थिनी/ परिवादिनी ने विपक्षी को लीगल नोटिस दिनांक 27.03.2023 को प्रेषित किया परन्तु विपक्षी द्वारा दिनांक 23.04.2023 को उक्त क्लेम मु0 1,53,200/- रु0 देने से स्पष्ट इनकार कर दिया । विपक्षी द्वारा प्रार्थिनी/ परिवादिनी को परेशान व हैरान किये जाने की उक्त अवधि में हुयी मानसिक वेदना की क्षतिपूर्ति के रूप में 2,00,000/- रु0 विपक्षी से प्रार्थी/ परिवादिनी  को दिलाया जाना आवश्यक एवं न्यायसंगत है । परिवादिनी  का परिवाद सव्यय स्वीकार किया जाये ।

     मुकदमा पंजीकृत होने के उपरान्त प्रतिवादी को जरिये रजिस्टर्ड डाक नोटिस प्रेषित किये गये । प्रतिवादी पर नोटिस का पर्याप्त तमीला होने के बावजूद भी विपक्षी SBI General Insurance Company Limited की ओर से कोई उपस्थित नहीं आया और न ही उनके द्वारा कोई जवाबदेही दाखिल की गयी । तत्पश्चात Track Consignment Report के आधार पर प्रतिवादी SBI General Insurance Company Limited पर नोटिस का पर्याप्त तमीला मानते हुए दिनांक 08.01.2024 को प्रकरण एकपक्षीय साक्ष्य एवं सुनवाई हेतु अग्रसारित किया गया ।

     परिवादिनी ने वाद-पत्र के समर्थन दस्तावेजों की सूची दिनांकित 10.07.2023 के साथ परिवादिनी निधि कटियार के आधार कार्ड की छायाप्रति, एस0एस0 मेमोरियल हॉस्पिटल द्वारा जारी डिस्चार्ज कार्ड (4 पेज) की छायाप्रति, विजय मेडिकल स्टोर द्वारा परिवादिनी निधि कटियार के नाम जारी 10 अदद दवाइयों के बिल की सत्यापित प्रतियाँ, एस0एस0 मेमोरियल हॉस्पिटल द्वारा परिवादिनी के नाम जारी फाइनल बिल दिनांकित 27.01.2023 की सत्यापित प्रति एवं हॉस्पिटल द्वारा जारी IPD रसीद नं0- 0005985 मु0 8,000/- रुपये की सत्यापित प्रति, IPD रसीद नं0- 0005914 मु0 15,000/- रुपये की सत्यापित प्रति, IPD रसीद नं0- 0005934 मु0 20,000/- रुपये की सत्यापित प्रति, A-1 Gyan Pathology द्वारा जारी परिवादिनी निधि कटियार की Investigation रिपोर्ट (12 पेज) की मूल प्रति मय जमा धनराशि बिल सहित, एस0एस0 मेमोरियल हॉस्पिटल द्वारा परिवादिनी निधि कटियार के उपचार सम्बन्धी प्रपत्रों (कुल 27 पेज) की सत्यापित प्रतियाँ, Claim Repudiation Letter दिनांकित 14.03.2023 की छायाप्रति, A-1 Gyan Pathology द्वारा जारी प्रपत्र दिनांकित 15.03.2023 की छायाप्रति, जरिये अधिवक्ता प्रतिवादी को प्रेषित रजिस्टर्ड नोटिस की छायाप्रति दिनांकित 27.03.2023 की छायाप्रति मय मूल पोस्टल रसीद, Vidhi Associates द्वारा रजिस्टर्ड नोटिस दिनांकित 27.03.2023 का जवाबी पत्र (4 पेज) दिनांकित 23.04.2023 की मूल प्रति एवं बीमा पॉलिसी एवं पॉलिसी से संबंधित प्रपत्रों सहित पत्रावली पर दाखिल किया है ।

     परिवादिनी की ओर से परिवाद पत्र में वर्णित कथनों के समर्थन में स्वयं परिवादिनी निधि कटियार पी0डबल्यू0-1 का साक्ष्य शपथपत्र दिनांकित 08.02.2024 पत्रावली पर दाखिल किया गया है ।

     परिवादिनी की ओर से उनके अधिवक्ता द्वारा एकपक्षीय लिखित बहस दिनांकित 27.02.2024 पत्रावली पर दाखिल की गयी ।

     परिवादिनी ने अपनी लिखित बहस के साथ दस्तावेजों की सूची दिनांकित 08.02.2024 के साथ Claim Repudiation Letter दिनांकित 02.01.2024 की छायाप्रति, Claim Form दिनांकित 10.02.2023 की hand written प्रति, cancel cheque की मूल प्रति, परिवादिनी निधि कटियार के PAN कार्ड व आधार कार्ड की छायाप्रति, KYC फॉर्म की hand written प्रति, एस0एस0 मेमोरियल हॉस्पिटल द्वारा जारी डिस्चार्ज कार्ड व फाइनल बिल की मूल प्रति, IPD रसीद नं0- 0005985 मु0 8,000/- रुपये की मूल प्रति, IPD रसीद नं0- 0005914 मु0 15,000/- रुपये की मूल प्रति, IPD रसीद नं0- 0005934 मु0 20,000/- रुपये की मूल प्रति, विजय मेडिकल स्टोर द्वारा परिवादिनी निधि कटियार के नाम जारी दवाइयों के बिल की मूल प्रतियाँ, A-1 Gyan Pathology द्वारा जारी परिवादिनी की Investigation रिपोर्ट की मूल प्रतियाँ एवं एस0एस0 मेमोरियल हॉस्पिटल द्वारा परिवादिनी निधि कटियार के उपचार सम्बन्धी प्रपत्रों की सत्यापित प्रतियाँ पत्रावली में साक्ष्य में दाखिल किया है ।

     परिवादिनी के विद्वान अधिवक्ता की एकपक्षीय मौखिक बहस सुनी एवं पत्रावली में दाखिल लिखित बहस का परिशीलन किया ।

     प्रस्तुत मामले में परिवादिनी ने दिनांक 09.08.2022 को विपक्षी से हेल्थ बीमा पॉलिसी 6,587/- रुपया प्रीमियम देकर खरीदी थी । इस प्रकार परिवादिनी, विपक्षी SBI General Insurance Company Limited की उपभोक्ता है । परिवादिनी ने सूची पत्र के साथ हेल्थ पॉलिसी की प्रति दाखिल की है जिसकी वैधता दिनांक 09.08.2022 से 08.08.2023 तक थी । परिवादिनी बीमार होने पर एस0एस0 मेमोरियल हॉस्पिटल मुंगीसापुर, कानपुर देहात में दिनांक 19.01.2023 को भर्ती हुयी और दिनांक दिनांक 27.01.2023 को डिस्चार्ज हो गयी, इस सम्बन्ध में परिवादिनी ने एस0एस0 मेमोरियल हॉस्पिटल में admission और discharge सम्बन्धी प्रपत्र दाखिल किया है ।

     परिवादिनी का तर्क है कि दिनांक 19.01.2023 से दिनांक 27.01.2023 तक उपचार के दौरान लाबेटरी का मु0 7,800/- रु0, दवाइयों का मु0 99,973/- रु0 व हॉस्पिटल का मु0 43,000/- रु0 एवं अन्य व्यय 2,427/- रुपये कुल मु0 1,53,200/- रुपया परिवादिनी का खर्च हुआ जिसे परिवादिनी ने स्वयं वहन किया । परिवादिनी ने क्लेम हेतु कुल व्यय धनराशि मु0 1,53,200/- रुपये से सम्बन्धित बिल अस्पताल से सत्यापित कराकर विपक्षी को जरिये डाक भेजा था, विपक्षी द्वारा दिनांक 14.03.2023 को क्लेम मु0 1,53,200/- रुपये कारण दर्शाते हुये निरस्त कर दिया गया । परिवादिनी ने दिनांक 17.03.2022 व 18.03.2023 को विपक्षी के आधिकारिक मेल पर डॉक्टर मनीष द्वारा जारी प्रमाण पत्र प्रेषित किया था किन्तु विपक्षी द्वारा कोई कार्यवाही नहीं की गयी । परिवादी ने इस सम्बन्ध में विपक्षी को लीगल नोटिस दिनांक 27.03.2023 को प्रेषित किया परन्तु विपक्षी ने क्लेम देने से स्पष्ट इनकार कर दिया, तत्पश्चात परिवादी को हैरान परेशान होकर इलाज में हुये खर्च मु0 1,53,200/- रुपये मय ब्याज एवं क्षतिपूर्ति दिलाये जाने हेतु परिवाद प्रस्तुत किया।

     परिवादिनी ने सूची पत्र के साथ एस0एस0 मेमोरियल हॉस्पिटल मुंगीसापुर, कानपुर देहात का फाइनल बिल मु0 43,000/- रुपये की मूल प्रति जिस पर hospital की मोहर लगी हुयी है एवं एस0एस0 मेमोरियल हॉस्पिटल की IPD रसीद मु0 8,000/- रुपये, मु0 15,000/- रुपये एवं मु0 20,000/- रुपये जिन पर hospital की मोहर लगी हुयी है, दाखिल की हैं तथा डिस्चार्ज स्लिप की मूल प्रति, Investigation reports, मेडिकल स्टोर के बिल आदि की प्रमाणित प्रतियाँ भी दाखिल की हैं । परिवादिनी ने अन्य व्यय 2,427/- रुपये के सम्बन्ध में कोई दस्तावेजी साक्ष्य पत्रावली पर प्रस्तुत नहीं किया है अतः अन्य व्यय में मांगा गया उपशम स्वीकार योग्य नहीं है ।

     परिवादिनी द्वारा प्रस्तुत साक्ष्य शपथपत्र एवं दस्तावेजी साक्ष्य के खण्डन में विपक्षी द्वारा कोई साक्ष्य प्रति शपथपत्र प्रस्तुत नहीं किया गया है ।

      इस प्रकार परिवादिनी की ओर से प्रस्तुत साक्ष्य शपथपत्र के खण्डन में विपक्षी की ओर से कोई साक्ष्य प्रति शपथपत्र प्रस्तुत ना किये जाने के कारण परिवादिनी का साक्ष्य शपथपत्र अखंडित रह जाता है । अतएव परिवादिनी का परिवाद विपक्षी SBI General Insurance Company Limited, के विरुद्ध एकपक्षीय आंशिक रूप से स्वीकार किये जाने के योग्य है ।

आदेश

     परिवादिनी का परिवाद विपक्षी SBI General Insurance Company Limited, 9^th floor, A&B Wing, Fulcrum Building, Sahar Road, Andheri (East) Mumbai के विरुद्ध एकपक्षीय आंशिक रूप से स्वीकार किया जाता है तथा विपक्षी को आदेशित किया जाता है कि परिवादिनी को उसकी हेल्थ बीमा पॉलिसी से संबंधित इलाज में हुये व्यय मु0 1,50,773/- (एक लाख पचास हजार सात सौ तिहत्तर) रुपये मय 7 प्रतिशत ब्याज सहित अदा करे ।

     ब्याज की गणना आदेश के दिनांक से धनराशि के वास्तविक भुगतान की तिथि तक सुनिश्चित की जायेगी । इसके अतिरिक्त परिवादिनी को हुयी मानसिक, आर्थिक तथा शारीरिक क्षति एवं वाद व्यय के एवज में 5,000/-(पाँच हज़ार) रुपया भी विपक्षी द्वारा परिवादिनी को अदा किया जायेगा ।

 

             ( सुश्री कुमकुम सिंह )         ( हरिश चन्द्र गौतम )         ( मुशीर अहमद अब्बासी )

                     म0 सदस्य                          सदस्य                                अध्यक्ष

            जिला उपभोक्ता आयोग      जिला उपभोक्ता आयोग       जिला उपभोक्ता आयोग

                  कानपुर देहात                   कानपुर देहात                     कानपुर देहात

प्रस्तुत निर्णय / आदेश हस्ताक्षरित एवं दिनांकित होकर खुले कक्ष में उद्घोषित किया गया ।

 

            ( सुश्री कुमकुम सिंह )        ( हरिश चन्द्र गौतम )          ( मुशीर अहमद अब्बासी )

                      म0 सदस्य                      सदस्य                                   अध्यक्ष

         जिला उपभोक्ता आयोग      जिला उपभोक्ता आयोग       जिला उपभोक्ता आयोग

                   कानपुर देहात               कानपुर देहात                        कानपुर देहात

दिनांक:- 29.05.2024