सातारा जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच यांचेसमोर

उपस्थिती -  मा.सौ.सविता भोसले,अध्‍यक्षा

          मा.श्री.श्रीकांत कुंभार,सदस्‍य

           मा.सौ.सुरेखा हजारे, सदस्‍या.

                तक्रार अर्ज क्र. 99/2013

                      तक्रार दाखल दि.01-07-2013.

                            तक्रार निकाली दि.20-08-2015. 

श्रीमती वैशाली सुर्यकांत दुदुस्‍कर,

रा. मौजे मोरेवाडी, दरे खुर्द,

ता.जि.सातारा.                                 ....  तक्रारदार.

         विरुध्‍द

एस.बी.आय.लाईफ इन्‍श्‍यूरन्‍स कं.लि.,

शाखा सातारा तर्फे शाखा व्‍यवस्‍थापक,

287/1, दीपलक्ष्‍मी पोवई नाका, सातारा.                  ....  जाबदार.

                                 तक्रारदारातर्फे –अँड.व्‍ही.आय.शेट्टी.

                                 जाबदारातर्फे – अँड.के.आर.माने.                               

न्‍यायनिर्णय

(सदर न्‍यायनिर्णय मा.सौ.सविता भोसले, अध्‍यक्षा यानी पारित केला)

1.  तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 12 नुसार दाखल केला आहे.  तक्रारअर्जातील थोडक्‍यात मजकूर पुढीलप्रमाणे-

     तक्रारदार हे मौजे मोरेवाडी दरे खुर्द ता.जि.सातारा येथील कायमस्‍वरुपी रहिवाशी आहेत.  यातील तक्रारदाराचे पतीचे  नावे जाबदार यांचेकडून एस.बी.आय. लाईफ शिल्‍ड नामक जीवन विमा पॉलीसी क्र. 16016132902 ही दि.16/7/2010 रोजी उतरविला होता व आहे.   प्रस्‍तुत विमा पॉलीसीमध्‍ये जाबदार विमा कंपनीने रक्‍कम रु.5,00,000/- पर्यंतची विमा जोखीम आणि त्‍याचेसोबत उपघाती मृत्‍यू जोखीम स्‍वीकारुन दोन्‍ही पोटी दर सहा महिन्‍यांकरीता रक्‍कम रु.1,085/- प्रमाणे विना हप्‍ता आकारलेला आहे.  तक्रारदाराचे पतीने जाबदार विमा कंपनीकडे तारीख 13/01/2010, तारीख 29/07/2010 व तारीख 09/02/2011 असे एकूण तीन विमाहप्‍ते भरलेले आहेत.  यानंतरचा ता.16/07/2011 चा विमा हप्‍ता भरावयाचा होता.  तथापी तक्रारदाराचे पतीची तब्‍बेत अचानक बिकट झाली व उपचार चालू असतानाच तारीख 24/8/2011 रोजी त्‍यांचा मृत्‍यू झाला.  तक्रारदाराने विमा कायदा कलम 39 नुसार नॉमीनी म्‍हणून विमादावा सादर केला.  तो जाबदाराने चुकीच्‍या पध्‍दतीने नाकारला आहे. प्रस्‍तुत तक्रारदाराचे कथनाप्रमाणे ता.16/7/2011 चा विमा हप्‍ता भरणेचा होता.  परंतु तत्‍पूर्वी ता. 19/6/2011 रोजी तक्रारदाराचे पतीला रस्‍त्‍यावरुन जात असता चक्‍कर येऊन खाली पडले.  त्‍यांना सातारा येथील  दत्‍तकाशी हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल करुन उपचार केले.  त्‍यावेळी त्‍यांचे रक्‍तातील एच.बी. घटकाचे प्रमाण कमी झालेले होते. डॉक्‍टरांनी त्‍यांचेवर तारीख 21/6/2011 पर्यंत उपचार करुन डिसचार्ज दिला.  डॉक्‍टरांनी Megaloblastic anemia  असे निदान केले होते.  डॉक्‍टरांनी तक्रारदाराचे पतीला पूर्ण 1 महिना विश्रांती घेणेस सांगीतले होते.  पुन्‍हा तक्रारदाराचे पतीला दि. 09/8/2011 रोजी अशक्‍तपणा खूप आल्‍याने पुन्‍हा दत्‍तकाशी हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल केले.  डॉक्‍टरांनी दि.12/8/2011 पर्यंत उपचार केले त्‍यावेळी डॉक्‍टरांनी Acute Pancreatities with acute renal failure  with bronctities with fatty liver disease  असे निदान केले.  उपचार चालू असतानाच तक्रारदाराचे पतीची तब्‍बेत गंभीर झालेने सातारा आय.सी.सी.यु. हॉस्पिटलमध्‍ये ता. 12/8/2011 रोजी हलविणेत आले.  तेथील डॉक्‍टरांचे सल्‍ल्‍यानुसार त्‍याने पुणे येथील  रुबी हॉल क्‍लीनिक मध्‍ये हलविणेत आले.  तेथे तक्रारदाराचे पतीवर उपचार चालू राहीले.  उपचार चालू असतानाच ता.24/8/2011 रोजी त्‍यांचा मृत्‍यू झाला.  डॉक्‍टरांनी मृत्‍यूचे कारण Acute Severe necratisiting Pancreatities with renal failure  असे घोषीत केले आहे.  या धावपळीमुळे दि.16/7/2011 चा विमा हप्‍ता तक्रारदारास भरता आला नाही. प्रस्‍तुत कामी जाबदाराकडून विमा क्‍लेम मिळणेसाठी तक्रारदाराने जाबदाराकडे विमा क्‍लेम सादर केला.  सोबत तक्रारदाराचे पतीवर झाले उपचाराचे, निदानाचे  वैद्यकीय कागदपत्रे जमा केली.  जाबदाराने सर्व कागदपत्रांचा अभ्‍यास व पडताळणी करुन सर्व प्रकारची खातरजमा करुन तक्रारदाराचा विमा दावा हा केवळ एकाच कारणासाठी ता.13/9/2011 चे पत्राने नाकारलेला आहे.  जाबदाराने विमादावा नाकारणेसाठी पुढीलप्रमाणे कारण दिले आहे. “Premium is not paid before the expiry of the days of grace so the policy was lapsed as on the date of the death of the husband of applicant”  असे कारण दिले आहे.  त्‍यानंतर तक्रारदाराने रिव्‍हयू कमीटीकडे अर्ज केला. रिव्‍हयू कमीटीनेही दि.14/10/2011 रोजी याच एकमेव कारणासाठी विमादावा नाकारला, सबब तक्रारदाराने विमा लोकपाल, मुंबई यांचेकडे अर्ज केला.  विमा लोकपाल यांनी तक्रारदाराला ता.16/12/2011 चे पत्र देऊन कागदपत्रे व म्‍हणणे घेवून दि.27/09/2012 रोजी तक्रारदाराचा विमादावा हा केवळ Lapse of Policy या एकमेव कारणासाठीच नाकारीत असलेचे तक्रारदाराला कळविले व प्रस्‍तुत निर्णय मान्‍य नसलेस योग्‍य त्‍या फोरमकडे/कोर्टात दाद मागण्‍याची  मुभा दिली. प्रस्‍तुत विमा क्‍लेम नाकारणेसाठी जाबदाराने दिलेले कारण तक्रारदाराला मान्‍य नाही.  तसेच सर्व वस्‍तुस्थिती तक्रारदाराने जाबदाराला कळविली होती.  जाबदाराने वस्‍तुस्थिती नाकारली नव्‍हती परंतु तक्रारदाराचा विमादावा नाकारता यावा म्‍हणून वस्‍तुस्थिती नजरेआड करुन चुकीच्‍या पध्‍दतीने प्रस्‍तुत विमादावा नाकारुन जाबदार हे जबाबदारी टाळत आहेत. प्रस्‍तुत विमापॉलीसीचे तारीख 16/7/2011 पूर्वीचे सर्व विमा हप्‍ते वेळेत व नियमीतपणे तक्रारदाराने भरलेले आहेत व प्रस्‍तुत विमापॉलीसीचे सलग 3 विमा हप्‍ते कधीही थकीत नव्‍हते व नाहीत.  त्‍यामुळे Lapse of Policy असा खोटा बचाव जाबदाराला घेता येणार नाही.  तसेच तक्रारदाराचे पतीवर ता.19/6/2011 पासूनच प्रसंग बेतला व त्‍या दरम्‍यानचे उपचारातच त्‍यांचा मृत्‍यू झाला.  या सर्व वस्‍तुस्थितीनुसार तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा अचानक, अनपेक्षीतपणे झाल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते.  म्‍हणजेच तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा वार्धक्‍याने अगर जन्‍मजात जडलेल्‍या व्‍याधीने झालेला नाही. तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा insidious disease चे कारणाने अगर natural Progression of some constitutional Physical or mental defect  मुळे झालेला नव्‍हता व नाही.  सबब तक्रारदाराचे पतीवर मृत्‍यू हा Accidental स्‍वरुपाचा होता व आहे.  मृत्‍यूवेळी तक्रारदाराचे पतीचे वय 36 वर्षाचे होते.  विमापॉलीसी मधील वस्‍तुस्थिती आणि स्विकारलेली अपघात मृत्‍यू जोखीम याचा विचार व ताळमेळ न बसविता जाबदाराने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम चूकीच्‍या पध्‍दतीने नाकारलेने तक्रारदाराला सदोष सेवा दिलेली आहे.  सबब तक्रारदाराने जाबदाराकडून विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.20,00,000/- (रुपये वीस लाख मात्र)  वसूल होवून मिळावी, त्‍या रकमेवर रक्‍कम पदरी पडेपर्यंत अर्ज दाखल तारखेपासून द.सा.द.शे. 18 टक्‍के व्‍याज मिळावे अशी मागणी केली आहे.

2.   तक्रारदाराने प्रस्‍तुत कामी नि. 2 कडे अँफीडेव्‍हीट, नि.5 चे कागदयादीसोबत नि.5/1 ते 5/11 कडे अनुक्रमे विमा पॉलीसी प्रत, दत्‍तकाशी हॉस्पिटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड, रुबी हॉस्पिटलकडील मृत्‍यू कारण प्रमाणपत्र, मृत्‍यूचा दाखला, जाबदाराने विमा दावा नाकारलेचे पत्र, जाबदार यांचे रिव्‍हयू कमीटीचे विमा दावा नाकारलेचे पत्र, तक्रारदार यांना विमा लोकपाल यांचेकडून आलेले पत्र, विमा लोकपाल यांनी दिलेला निर्णय तक्रारदाराला आय.सी.आय.सी.आय कंपनीकडून आलेले पत्र,  तक्रारदाराचे पतीच्‍या पॉलीसीपोटी भरलेल्या हप्‍त्‍यांचे स्‍टेटमेंट, नि. 26 कडे पुराव्‍याचे शपथपत्र, नि. 27 कडे लेखी युक्‍तीवाद, केसलॉज वगैरे कागदपत्र तक्रारदाराने याकामी दाखल केले आहेत.

3.  प्रस्‍तुत कामी जाबदाराने त्‍यांचेविरुध्‍द झालेला ‘म्‍हणणे नाही’ आदेश रद्द करवून घेवून नि. 20 कडे म्‍हणणे/कैफीयत नि. 21  कडे म्‍हणण्‍याचे अँफीडेव्‍हीट, नि.22 चे कागदयादीसोबत नि.22/1 ते नि.22/9 कडे अनुक्रमे विमा लोकपाल यांचेकडील आदेश, प्रपोजल फॉर्म, पॉलीसी बॉंन्‍ड, विमा नाकारलेचे पत्र, रिप्रेझोटेशन लेटर, रिव्‍हयू कमिटी आदेश, पॉलीसी लॅप्‍स झालेबाबत नोटीस, क्‍लेमफॉर्म, डेथ सर्टीफिकेट, नि. 23 कडे पुराव्‍याचे शपथपत्र, नि. 28 कडे लेखी युक्‍तीवाद, नि. 29 चे कागदयादीसोबत केसलॉज वगैरे कागदपत्रे जाबदाराने याकामी दाखल केले आहेत.  जाबदाराने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रार अर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली  आहेत.  त्‍यांनी पुढीलप्रमाणे आक्षेप घेतले आहेत.

4.    तक्रारदाराचे तक्रार अर्जातील मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.  प्रस्‍तुत कामी जाबदाराने विमा क्‍लेम नाकारलेनंतर तक्रारदाराने रिव्‍हयू कमीटीसमोर सदर क्‍लेम दाखल केला. परंतू रिव्‍हयू कमिटीनेही विमाक्‍लेम नाकारला.  नंतर विमा लोकपाल, मुंबई यांचेसमोर सदर विमा क्‍लेम सादर केला असता विमा लोकपाल यांनीही प्रस्‍तुत क्‍लेम नाकारलेला आहे.   परंतु त्‍याच कारणासाठी पुन्‍हा जाबदाराने सदर क्‍लेम या मे. मंचात दाखल केला असलेने येथे सी.पी.सी. कलम 11 प्रमाणे Res-Judicata ची बाधा येते. त्‍यामुळे तक्रार अर्ज चालणेस पात्र नाही.  तक्रारदाराचे पतीने विमा हप्‍ते वेळेवर भरलेले नाहीत.  त्‍यामुळे विमा पॉलीसी लॅप्‍स झालेली असलेने, पॉलीसीचे नूतनीकरण केले नसलेने, प्रस्‍तुत विमा क्‍लेम तक्रारदाराला मागता येणार नाही.  झालेल्‍या विमा करारानुसार तक्रारदाराचे पतीने त्‍याची विमाहप्‍ते वेळेवर भरण्‍याची डयूटी व्‍यवस्‍थीतपणे पार पाडलेली नाही.  त्‍यामुळे प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज करणेचा तक्रारदाराला अधिकार नाही. त्‍यामुळे प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज करणेचा तक्रारदाराला अधिकार नाही.  त्‍यामुळे प्रस्‍तुत कामी तक्रारदाराचे पतीने त्‍याची डयूटी पार पाडली नसलेने विमा कराराचा भंग केला आहे. विमा क्‍लेम नाकारणेत आला आहे.  यात जाबदाराने कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.  तक्रारदाराचे पतीने त्‍याचा विमा हप्‍ता ता.16/7/2011 चा दि.16/8/2011 या ग्रेस पिरियडमध्‍येही भरला नाही.  त्‍यामुळे दि. 16/7/2011 पासूनच तक्रारादाराचे पतीची विमा पॉलीसी लॅप्‍स झाली व विमा पॉलीसी व त्‍याअंतर्गत असणारे सर्व फायदे मिळणेपासून तक्रारदार वंचीत झाला त्‍यास सदर विमा पॉलीसीची रक्‍कम तसेच अंतर्गत सर्व फायदे याची मागणी करता येणार नाही.  अशाप्रकारचे आक्षेप जाबदाराने याकामी कैफीयतीमध्‍ये घेतले आहेत.   जाबदाराने प्रस्‍तुत कामी मे. वरीष्‍ठ न्‍यायालयांचे खालीलप्रमाणे न्‍यायनिवाडे मे. मंचात दाखल केले आहेत.

I    III (2005) CPJ 31 (SC)  L.I.C. of India Vs. Mani Ram

ii   I (2008) CPJ  81  (SC)  L.I.C. of India Vs. Jaya Chandel

iii  III (2013) CPJ  610  (NC)  L.I.C. of India Vs. Neelam

5.    प्रस्‍तुत कामी वर नमूद तक्रारदार व जाबदार यांनी दाखल केले सर्व कागदत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे मंचाने प्रस्‍तुत तक्रार अर्जाच्‍या निराकरणार्थ मे. मंचाने पुढील मुद्दयांचा विचार केला.

अ.क्र.                  मुद्दा                        उत्‍तर

 1.  तक्रारदार हे जाबदारांचे  ग्राहक आहेत काय?                  होय.                                        

 2.  जाबदार यांनी तक्रारदार यांना सदोष सेवा

     पुरवली आहे काय?                                      होय.

 3.  तक्रारदार जाबदार विमा कंपनीकडून

     विमा क्‍लेम मिळणेस पात्र आहेत काय?                     होय.

 4.   अंतिम आदेश काय?                                 खाली नमूद

                                                      आदेशाप्रमाणे.

विवेचन-

6.    वर नमूद मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत. कारण-तक्रारदाराचे पती सुर्यकांत दुदुस्‍कर यांनी जाबदार विमा कंपनीकडून विमा पॉलीसी दि.16/1/2010 रोजी 16016132902 ही विमा पॉलीसी घेतली.  प्रस्‍तुत बाब जाबदाराने मान्‍य केली आहे.  सबब तक्रारदार हे जाबदाराचे ग्राहक असून जाबदार हे सेवापुरवठादार आहेत हे स्‍पष्‍ट होते.  त्‍यामुळे मुद्दा क्र. 1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत.

7.      वर नमूद मुद्दा क्र. 2 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत. कारण- दि.19/6/2011 रोजी तक्रारदाराचे पतीला रस्‍त्‍यावर चालतानाच चक्‍कर येऊन पडले त्‍यांना दत्‍तकाशी हॉस्पिटल सातारा येथे दाखल केले त्‍यावेळी तक्रारदाराचे रक्‍तीतील एच.बी. घटकाचे प्रमाण कमी झाले होते.  त्‍यांचेवर दि.21/6/2011 पर्यंत उपचार होवून डिसचार्ज दिला.  परंतू 1 महिना पूर्ण विश्रांती घेणेचा डॉक्‍टराने सल्‍ली दिला. त्‍यानंतर दि.9/8/2011 रोजी तक्रारदाराचे पतीस अशक्‍तपणाच्‍या अत्‍यावस्‍थेचे कारणाने पुन्‍हा दत्‍तकाशी हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल केले तेथे ता.12/8/2011 पर्यंत उपचार झाले.  त्‍यामध्‍ये Acute Pancreatities with Acute renal failure with bronctities with fatty liver disease  असे होते.  प्रस्‍तुत उपचार दरम्‍यान तक्रारदाराचे पतीची तब्‍बेत गंभीर होऊन त्‍यांना सातारा आय.सी.यु. हॉस्पिटलमध्‍ये ता.12/8/2011 रोजी डॉक्‍टरच्‍या सल्‍ल्‍याने हलविणेत आले.  तेथील डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार तक्रारदाराचे पतीस पुणे येथील रुबी हॉल क्‍लीनिक येथे दाखल केले व उपचार चालू असतानाच ता.24/8/2011 रोजी तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू झाला.  मृत्‍यूचे कारण Acute necrotizing Pancreatities with renal failure असे दिले.  अशा परिस्थितीत तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडे विमा क्‍लेम सर्व कागदपत्रांच्‍या पूर्ततेसह दाखल केला.  परंतु जाबदाराने तक्रारदाराला दि.23/9/2011 चे पत्र देवून Premium is not paid before the expiry of the days of grace so the policy was lapsed on the date of death of husband of the applicant  या कारणासाठी विमा क्‍लेम नाकारला.  तक्रारदाराने रिव्‍हयू कमिटीसमोर अर्ज दाखल केला.  परंतू रिव्‍हयू कमिटीने सुध्‍दा दि. 14/10/2011 च्‍या पत्राने वरील कारणासाठीच विमा क्‍लेम नाकारला.  त्‍यानंतर तक्रारदाराने विमा लोकपाल यांचेकडे अर्ज दाखल केला असता विमालोकपाल यांनी तक्रारदाराला ता. 16/12/2011 चे पत्र देवून सर्व कागदपत्रे जमा करणेस सांगीतले.   त्‍यानुसार तक्रारदाराने कागदपत्रे दाखल केली. परंतु विमा लोकपाल यांनीही दि.27/9/2012 रोजीच्‍या आदेशाने प्रस्‍तुत विमादावा lapse pf policy तहत नाकारला आहे व योग्‍य त्‍या कोर्टात/फोरमकडे दाद मागणेस तक्रारदाराला मुभा दिली आहे.  याकामी दाखल कागदपत्रे लेखी व तोंदी युक्‍तीवाद यांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करता असे स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदाराचे पतीने दि.16/1/2010 रोजी विमा उतरविल्‍यानंतर सतत सलग 3 हप्‍ते वेळेवर भरलेले आहेत.  परंतू नंतर तक्रारदाराची पतीची तब्‍बेत बरी नसलेने वेगवेगळया हॉस्पिटलमध्‍ये उपचारासाठी वेळ गेला. त्‍यातच उपचारादरम्‍याने तक्रारदाराचे पतीचे दि. 24/8/2011 रोजी मृत्‍यू झाला.  या तारखेपूर्वी दि.16/7/2011 चा एकच विमा हप्‍ता तक्रारदाराचे पतीकडून भरणेचा राहून गेला होता.  परंतू प्रचलीत विमा कायद्यात लॅप्‍स ऑफ पॉलीसीची सुस्‍पष्‍ट अशी व्‍याख्‍या नाही.  तसेच अनुषंगीक सुनिश्चित तरतूद देखील नमूद नाही.  विमा कायदा कलम 50 नुसार जाबदार विमा कंपनीने पॉलीसी लॅप्‍स ठरविण्‍यापूर्वी विमाधारकास तशी नोटीस देणेचे व विकल्‍प देवू करण्‍याचे बंधन जाबदार विमा कंपनीवर असतानाही जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमा कायदा कलम 50 नुसार सदरची नोटीस कधीही दिलेली नव्‍हती व नाही.   जाबदाराने प्रस्‍तुत कामी तक्रारदाराला नोटीस पाठवली आहे असे म्‍हणून नि.24 चे कागदयादीसोबत नि. 24/7 अँनेक्‍श्‍चर ई कडे जाबदाराने तक्रारदाराने पॉलीसी लॅप्‍स होणेपूर्वी नोटीस पाठवलेली दाखल केली आहे.  परंतू प्रस्‍तुत नोटीस तक्रारदाराला पोहोचल्‍याची पोहोचपावती मे. मंचात दाखल नाही. त्‍यामुळे प्रस्‍तुत नोटीस तक्रारदाराला जाबदाराने पाठवली होती ही बाब जाबदाराने सिध्‍द केलेली नाही. सबब तक्रारदाराचे पतीची प्रस्‍तुत विमा पॉलीसी तक्रारदाराचे पतीचे मृत्‍यूचे तारखेस जीवंत होती/चालू अवस्‍थेत होती (लॅप्‍स झालेली नव्‍हती)  असे म्‍हणणे न्‍यायोचीत होणार आहे.  परंतू असे असतानाही जाबदार विमा कंपनीने पतीच्‍या मृत्‍यूच्‍या तारखेस त्‍यांची विमापॉलीसी लॅप्‍स झालेचे ठरवून व तक्रारदारास विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाच्‍या सेवेमध्‍ये कमतरता/त्रुटी केलेली आहे असे आमचे स्‍पष्‍ट मत आहे.  सबब मुद्दा क्र. 2 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.

     प्रस्‍तुत कामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे मे. वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडे व त्‍यातील दंडकांचा आधार घेतला आहे.       

I. III (2005) CPJ 706 Rajasthan State Consumer Dispute Redressal Commission Daiyan Kumar V/s. L.I.C. of India  

Head note -  Consumer Protection Act 1986- Sec.15-Life Insurance-Exgratia Payment-Premium not deposited with in grace period claim repudiated-Complaint dismissed-Hence appeal-payment of one months installment defaulted just before death of deceased-Humanitarian consideration should prevail- payment on ex-gratia basis directed.

II.  AIR 1995 Supreme Court 1367

Smt. Shasti Gupta  V/s. L.I.C. of India 

Head Note- Under normal circumstances –a policy lapses unless three installments are paid- the corporation however, relaxed this condition vide its circular dated 16/10/1987 according to which if the death of the assured here to occur after two Premiums have been paid with in three months of the due date of the best unpaid premium. “the full sum Assured together with the declared bonuses” would be paid.

III. IV (2003) CPJ 473 Union Territory Consumer Disputes Redressal Commission Chandigarh

Smt. Indrajit Kaur Vs. LIC of India

 Head Note: Consumer Protection Act 1986 –Sec.15  Insurance (life)-Insured disappeared not heard for sever years – LIC failed to advice complainant about payment of Premium  to keep the policy alive – LIC liable to pay assured sum with all benefits after deducting due premium – No interest, Penalty payable for delayed payment of premium.

IV. III (2009) CPJ 25 (N.C.) LIC of India V/s. Gowramma

Head note-   Consumer Protection Act 1986- Sec. 21(b)-life insurance- policy lapsed, rejected – No intimation whether policy lapsed or not given to insured- insurer kept policy alive as on date of death of insured- complaint allowed by forum- order upheld in appeal – No interference required in revision.

V.  IV 2007 CPJ 355 (NC)  Rita Devi @ Rita Gupta V/s. National Insurance Co. Ltd.,

Head Note- Consumer Protection Act 1986 Sec.21(b)-Insurance- Janta Accidental Insurance Policy – Death caused by ‘cold wave’- claim repudiated on ground that death not Accidental – complaint dismissed by  Forum- Appeal against order dismissed- hence revision- Death due to cold wave not natured – it is by natural external violent force – cold wave an untoward event not expected or designed –An ordinary man could not expect occurrence – cold wave was sudden number of persons including insured suffered massive heart attack as a result of which he died – Death accidental proved – Insurance company liable under policy.

8.  वर नमूद मुद्दा क्र. 3 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी  देत आहोत. – कारण तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू अनपेक्षीतपणे दि. 24/8/2011 रोजी झाला.  त्‍यावेळी त्‍याचे वय 36 वर्षे होते.  सदरचा मृत्‍यू हा अल्‍पआयु मधला आहे.  तो वार्धक्‍याने, जन्‍मजात जडलेल्‍या व्‍याधीने झालेला नव्‍हता व नाही त्‍यामुळे हा अपघाती मृत्‍यू ठरतो.  असेच जाबदार विमा कंपनीने प्रस्‍तुत बाब नाकारलेली नाही. याबाबत जाबदाराने विमापॉलीसीमधील शेटयूल III नंतर अनेक्‍श्‍चर तहत जादाच्‍या Riders, Terms & conditions रित्‍या आहेत त्‍यापैकी अट क्र. 2  नुसार अपघाती मृत्‍यूबाबत घटना घडलेपासून 120 दिवसांचे आत त्‍या घटनेचे कारणाने पॉलीसीधारकाचा मृत्‍यू झालेस कलम 1 व मध्‍ये नमूद प्रमाणे रक्‍कम रु.20 लाख इतकी रक्‍कम देणेचे मान्‍य केले आहे.  प्रस्‍तुत वरील न्‍यायनिवाडे यांचा विचार करता व तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यूचे कारण लक्षात घेता तक्रारदाराचे  पतीचा मृत्‍यू हा अपघाती मृत्‍यू या सदरात येतो या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  त्‍यामुळे तक्रारदाराला विमादावा हा अपघाती लाभांसह मिळणे न्‍यायोचीत होणार आहे.

     जाबदाराने त्‍यांचे कैफीयतीत प्रिलीमिनरी ऑब्‍जेक्‍शनमध्‍ये कलम 1 ते 5 मध्‍ये घेतलेला बचाव न्‍याय संगत नाही.  तक्रारदाराचा विमादावा हा विमा लोकपाल यांनी ता. 27/9/2012 चा निर्णय देवून नाकारला म्‍हणून प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज दाखल करणेस सी.पी.सी. कलम 11 रेसज्‍यूडिकेटा ची बाधा येते हे न्‍यायसंगत नाही.  कारण प्रस्‍तुत विमालोकपाल यांनी दिले आदेशास प्रस्‍तुत निर्णय मान्‍य नसल्‍यास योग्‍य त्‍या फोरमपुढे दाद मागण्‍याची मुभा दिलेली आहे.  त्‍यामुळे सी.पी.सी. कलम-11 रेसज्‍युडीकेटाची (Res.-Judicata)    ची बाधा या तक्रार अर्जास येत नाही असे आमचे स्‍पष्‍ट मत आहे. याकामी आम्‍ही पुढील न्‍यानिवाडयांचा विचार केला.

 IV 2009 CPJ 387 –  Jeewanjee Hooseinbhai Moriswala  V/s. New India Assurance Co. Ltd., 

Insurance- Principle of res-judicata-Non applicable –contention claim settled by insurance ombudsman hence complaint barred by Principle of res-jucicata not applicable to provision of consumer protection  Act 1986.  Jurisdiction of insurance ombudsman an advisory in nature.  Complaint maintainable.  

जाबदाराने दाखल केले केस लॉज याकामी लागू होत नाहीत.

    वरील सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे प्रस्‍तुतचा विमा क्‍लेम अपघातीलाभांसह मिळणेस पात्र आहेत.  तर जाबदार विमा कंपनी सदर विमा क्‍लेमची अपघाती व इतर सर्व लाभांसह होणारी सर्व रक्‍कम तक्रारदाराला देणेसाठी जबाबदार आहे असे या मे. मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.  सबब प्रस्‍तुत कामी आम्‍ही मुद्दा क्र. 3 चे उत्‍तर होकारार्थी दिले आहे.  वरील सर्व विवेचन मे. वरिष्‍ट न्‍यायालयाचे न्‍यायनिवाडे यांचा सखोल अभ्‍यास करता प्रस्‍तुत तक्रारदार हे जाबदार विमा कंपनीकडून अपघात लाभासह विमा क्‍लेमची रक्‍कम मिळणेस पात्र आहे.  कारण जाबदाराने दाखल केले पॉलीसीमधील शेडयूल III नंतर अनेक्‍श्‍चर तहत जादाच्‍या Eiders Terms & Conditions दिल्‍या आहेत.  त्‍यापैकी अट क्रमांक 2 (अ)  नुसार अपघाती मृत्‍यूबाबत घटना घडलेपासून 120 दिवसांचे आत त्‍या घटनेच्‍या कारणाने पॉलीसीधारकाचा मृत्‍यू झालेस कलम 1 (ब) मध्‍ये नमूद प्रमाणेची रक्‍कम रु.20 लाख इतकी रक्‍कम अदा करणेचे मान्‍य केले आहे.  प्रस्‍तुत कामी तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा अपघाती ठरतो तसेच दि. 19/6/2011 रोजी तक्रारदाराचा पती रस्‍त्‍यावर चक्‍कर येऊन पडला व उपचार चालू असतानाच दि. 19/6/2011 पासून 120 दिवसांचे आत तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू झालेला आहे.  सबब प्रस्‍तुत तक्रारदार यांना विमा दावा हा अपघाती लाभासह देणेची जबाबदारी जाबदार विमा कंपनीचे आहे हे स्‍पष्‍ट सिध्‍द होत आहे.

     सबब जाबदाराने तक्रारदाराला मूळ विमा जोखीम रक्‍कम रु.5,00,000/- (रुपये पाच लाख फक्‍त) सह अपघाती मृत्‍यू लाभाची अशी एकंदरीत मिळून रक्‍कम रु.20,00,000/- (रुपये वीस लाख फक्‍त) अदा करणे न्‍यायोचित होणार आहे.

9.  सबब आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतीम आदेश पारीत करत आहोत.

आदेश

1. तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करण्‍यात येतो.

2. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमा दाव्‍याची रक्‍कम  अपघाती

   लाभासह एकूण रक्‍कम रु.20,00,000/- (रुपये वीस लाख फक्‍त) अदा करावी

3. तक्रारदाराला प्रस्‍तुत रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत सदर रकमेवर अर्ज दाखल

   तारखेपासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजदराने व्‍याजाची रक्‍कम जाबदाराने अदा

   करावी. 

4.  तक्रार अर्जाचे खर्चापोटी जाबदाराने तक्रारदारास रक्‍कम रु.5,000/- (रुपये पाच

    हजार फक्‍त) अदा करावेत.

5.  वरील सर्व आदेशाचे पालन आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांचे आत

    करावे.

6.  विहीत मुदतीत आदेशाचे पालन न केल्‍यास तक्रारदार यांना ग्राहक संरक्षण

    कायदा कलम 25 व 27 नुसार जाबदारांविरुध्‍द कारवाई करणेची मुभा राहील.

7.  सदर न्‍यायनिर्णयाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकाराना विनामूल्‍य पाठवणेत याव्‍यात.

8.  सदर न्‍यायनिर्णय खुल्‍या मंचात जाहीर करणेत आला.

ठिकाण- सातारा.

दि. 20-08-2015.

(सौ.सुरेखा हजारे)  (श्री.श्रीकांत कुंभार)   (सौ.सविता भोसले)

सदस्‍या          सदस्‍य           अध्‍यक्षा

जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सातारा.