Maharashtra

Wardha

CC/107/2015

ANKUSH NARAYANRAO MADAVI - Complainant(s)

Versus

S.B.I.GENERAL INSURANCE CO.LTD. THROUGH BRANCH MANAGER - Opp.Party(s)

ADV.AGRAWAL

27 Apr 2017

ORDER

                                                      निकालपत्र

 (पारित दिनांक 27/04/2017)

               (मा. सदस्‍या, श्रीमती स्मिता एन. चांदेकर यांच्‍या आदेशान्‍वये)            

     तक्रारकर्ता ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 अन्‍वये प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केलेली आहे.

1.           तक्रारकर्त्‍याच्‍या तक्रारीचा आशय थोडक्‍यात असा की, त.क. हा पाथरी येथे राहत असून शेतीचा व्‍यवसाय करतो. त्‍याचे बचत खाते स्‍टेट बॅंक गिरोली (इंगळे) ता. देवळी, जि. वर्धा येथे आहे. वि.प.ची वर्धा येथे शाखा असून ते वर्धा जिल्‍हयात विम्‍याचा व्‍यवसाय करतात.
2.      त.क. जाने/फेब्रु 2015 मध्‍ये कामानिमित्‍त बॅंकेत गेला होता.त्‍यावेळी बॅंकेतील मॅनेजर आणि संबंधित अधिका-यांनी तोंडी त.क.ला सांगितले की, वि.प.ही विमा कंपनी असून त्‍यांची पॉलिसी काढण्‍यास जोखिम कव्‍हर होईल. तसेच वि.प.ने त.क.ला समजाविले की, त्‍याच्‍या वयाच्‍या अनुषंगाने मेडिकल क्‍लेम पॉलिसी काढणे जास्‍ती सोयीचे होईल. त्‍याकरिता रुपये 2600/- पटविल्‍यास रुपये 1,00,000/- ही जोखिम कव्‍हर होईल. तसेच सदरची हेल्‍थ पॉलिसी काढल्‍यास त्‍या वर्षात त.क.ला कोणताही आजार झाल्‍यास मेडिकल संबंधित सर्व खर्च कव्‍हर होईल आणि त्‍याची भरपाई करण्‍यास वि.प. जबाबदार राहील. वि.प.च्‍या अधिका-यांनी असे सांगितल्‍यामुळे त.क. ने कागदपत्र न वाचता सहया केल्‍या. तसेच रुपये 2600/-च्‍या विड्रोलवर सही करुन दिली. त्‍यावेळी वि.प.ने त.क.ची हेल्‍थ इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी काढण्‍यात आली आहे असे सांगण्‍यात आले. वि.प. बॅंकेच्‍या अधिका-याने त.क.ला पॉलिसीबाबत समजाविले त्‍यावेळी तिथे किसना राऊत व इतर लोक हजर होते असे आपल्‍या तक्रारीत नमूद केले.
3.      त.क. ने पुढे असे नमूद केले आहे की, सदर पॉलिसी वि.प.ने त्‍यांच्‍या नागपूर येथील कार्यालयातून त.क.ला दिली. सदर पॉलिसी 22.01.2015 पासून 21.01.2016 पर्यंत वैध असून तिचा नंबर 2509433 असा आहे. सदरची पॉलिसी 10 लाख रुपयाकरिता आहे. पॉलिसी घेते वेळी त.क.ला उच्‍च रक्‍तदाब, शुगर,तसेच हृदयाचा कोणताही आजार नव्‍हता. दि.17.04.2015 रोजी त.क.च्‍या छातीत दुखल्‍यामुळे वर्धा येथील डॉ.सरोदे यांच्‍या कृष्‍णा दवाखान्‍यात भरती केले. त.क.हा दि. 20.04.2015 पर्यंत दवाखान्‍यात भरती होता त्‍यावेळी त्‍यांच्‍या अनेक तपासण्‍या केल्‍या. त्‍यानंतर ही त.क.ला प्रकृती बरी न वाटल्‍यामुळे अवंती हॉस्‍पीटल नागपूर येथे पाठविण्‍यात आले. तेथील संबंधित डॉक्‍टरांनी तपासणी अंती ऑपरेशन करण्‍याची गरज आहे असे सांगितले. त्‍यानुसार दि.01.05.2015 ला त.क.चे अवंती हॉस्‍पीटल नागपूर येथे अॅन्जिओग्राफी आणि अॅन्जिओप्‍लास्‍टीचे ऑपरेशन झाले. त्‍याकरिता त.क.ला 3 लाखा पेक्षा जास्‍त खर्च आला.
4.      त.क. ने पुढे असे कथन केले आहे की,  दि.21.05.2015 ला वि.प.चे प्रारुप फॉर्म भरुन त्‍याकरिता आवश्‍यक सर्व कागदपत्रासह रुपये 2,50,000/- मिळण्‍याकरिता अर्ज केला. परंतु वि.प.चे मुंबई कार्यालयाने चुकिचे कारण दाखवून त.क.चा अर्ज नामंजूर केला. वि.प.ने सदर पॉलिसी केवळ 1 वर्षाकरिता दिली असून क्‍लेम रद्द करतांना पॉलिसी काढल्‍यापासून 1 वर्षाच्‍या आतील क्‍लेम देता येत नाही असे कारण दाखवून रद्द केला आहे. वि.प.ने दि.30.06.2015 च्‍या पत्रात त्‍यांची तक्रार निवारण कमेटी मुंबईचा उल्‍लेख केला असून त.क.ला दर वेळी मुंबईला सुनावणीकरिता जाणे शक्‍य नसल्‍यामुळे त.क.ने मंचासमक्ष प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली आहे. त.क. हा फार शिकलेला नसून वि.प.ने सांगितलेल्‍या गोष्‍टींवर विश्‍वास ठेवून सांगितलेल्‍या कागदपत्रांवर सहया केलेल्‍या आहेत. त्‍यामुळे वि.प.हे त.क.ला पॉलिसीनुसार नुकसान भरपाई देण्‍यास जबाबदार आहेत. वि.प.ने त.क.चा विमा दावा नामंजूर केल्‍यामुळे त.क.ला व त्‍याच्‍या कुटुंबाला आर्थिक, शारीरिक व मानसिक त्रास सहन करावा लागत आहे. म्‍हणून त.क.ने विमा दाव्‍याची रक्‍कम रुपये 2,50,000/- दि.21.05.2015 पासून 18 टक्‍के दराने व्‍याजासह मिळण्‍यास, शारीरिक, मानसिक त्रासाबद्दल 25,000/-रुपये व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून 5000/-रुपये मिळावे अशी विनंती केली आहे.
5.      वि.प. 1 एस.बी.आय. जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी यांनी आपला लेखी जबाब नि.क्रं. 20 वर दाखल केला असून त्‍यांनी तक्रार अर्जास सक्‍त विरोध केला आहे. वि.प. 1 ने त्‍यांच्‍या लेखी उत्‍तरात हे मान्‍य केले आहे की, त.क.ने स्‍टेट बॅंक ऑफ इंडिया शाखा गिरोली येथे रुपये 2600/-भरुन मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती. त्‍याचप्रमाणे त.क.च्‍या पॉलिसीचा क्रमांक व अवधी देखील वि.प. 1 ला मान्‍य आहे. तसेच  त.क.ला अवंती इन्‍स्‍टीटयुट नागपूर येथे दि. 22.04.2015रोजी उपचाराकरिता भरती केले हे देखील वि.प. 1 ला मान्‍य आहे.वि.प. 1 ने पुढे असे ही कथन केले आहे की, त.क.ला मेडीक्‍लेम पॉलिसी दिल्‍यानंतर 1 वर्षाच्‍या आत त्‍याला उपचाराकरिता भरती केल्‍यामुळे दवाखान्‍याच्‍या उपचाराकरिता लागलेला खर्च विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीला अनुसरुन नाही. तसेच हायपरटेन्‍शन, हृदयाचेविकार आणि इतर बाबी पॉलिसी मध्‍ये 1 वर्षाच्‍या आत अंतर्भूत नाही. म्‍हणून वि.प. 1 ने त.क.ला दि. 30.06.2015 रोजी पत्र पाठवून नुकसानभरपाई देता येत नाही असे कळविले. त्‍यामुळे वि.प.1 ने कोणत्‍याही प्रकारची सेवेत त्रुटी केलेली नाही. त्‍यामुळे प्रस्‍तुत तक्रार खोटी व कपोलकल्पित असून  खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती वि.प. 1 ने लेखी उत्‍तरात केली आहे.
6.      वि.प. 2 यांना मंचामार्फत पाठविण्‍यात आलेली नोटीस प्राप्‍त होऊन ही ते मंचासमक्ष हजर न झाल्‍यामुळे त्‍यांच्‍या विरुध्‍द सदर प्रकरण एकतर्फा चालविण्‍यात आले.
7.       त.क.ने त्‍याच्‍या तक्रारीच्‍या पृष्‍ठयर्थ वर्णन यादी नि.क्रं. 3 सोबत 1 दस्‍ताऐवज व वर्णन यादी नि.क्रं. 31 सोबत एकूण 18 कागदपत्रे दाखल केली आहे. वि.प. 1 ने वर्णनयादी नि.क्रं. 23 नुसार विमा पॉलिसीची प्रत दाखल केली आहे. त.क.ने नि.क्रं. 29 वर आपले शपथपत्र दाखल केले. वि.प. 1 ने नि.क्रं. 32 वर लेखी बयान हेच त्‍यांचे शपथपत्र समजण्‍यात यावे अशी पुरसीस दाखल केली. तसेच नि.क्रं. 33 वर वि.प. 1 ने लेखी उत्‍तर हेच लेखी युक्तिवाद समजण्‍यात यावे अशी पुरसीस दाखल केली आहे. त.क. ने नि.क्रं. 34 वर त्‍यांनी दाखल केलेले शपथपत्र व कागदपत्र हा त्‍यांचा लेखी युक्तिवाद समजण्‍यात यावा असा पुरसीस दाखल केला असून मा. राष्‍ट्रीय आयोग, दिल्‍ली यांनी पारित केलेला 2016 (2) CPR 308 (NC) हया न्‍यायनिवाडयाची प्रत दाखल केली. उभय पक्षांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेण्‍यात आला.
8.      वरीलप्रमाणे तक्रारकर्ता व वि.प.यांचे परस्‍पर विरोधी      विधानावरुन खालील मुद्दे मंचासमोर विचारार्थ काढून त्‍यावरील      कारणमिमांसा पुढील प्रमाणे आहे.          

अ.क्रं.	मुद्दे	उत्‍तर
1	विरुध्‍द पक्ष क्रं. 1 ने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रृटीपूर्ण व्‍यवहार व अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा  अवलंब केला आहे काय ?	नाही
2	अंतिम आदेश काय ?	आदेशाप्रमाणे.

-: कारणमिमांसा :-

9. मुद्दा क्रं.1 व 2 बाबत , ः- त.क.ने वि.प. 1 कडून हेल्‍थ इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी काढली हे वादातीत नाही. सदरची पॉलिसी दि.22.01.2015 पासून 21.01.2016 पर्यंत वैध होती हे देखील वादातीत नाही. त्‍याचप्रमाणे त.क.वर दि.22.04.2015 रोजी अवंती हॉस्‍पीटल नागपूर येथे तपासणीकरिता पाठविले व दि.01.05.2015 ला त.क.चे अॅन्जिओग्राफी व अॅन्जिओप्‍लास्‍टी केली हे देखील वादातीत नाही. त.क.ने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरुन सदर बाब स्‍पष्‍ट होते.
10.      त.क.च्‍या म्‍हणण्‍यानुसार वि.प. 2 च्‍या अधिका-यांनी त्‍याला रुपये 2600/- देऊन हेल्‍थ पॉलिसी काढल्‍यास त्‍या वर्षात त.क.ला कोणताही आजार झाल्‍यास मेडिकलशी संबंधीत सर्व खर्च कव्‍हर होईल व त्‍याची भरपाई करण्‍यास वि.प. जबाबदार राहील असे सांगितले त्‍यामुळे त्‍याने कागदपत्र न वाचता सहया केल्‍या. सदर पॉलिसी घेते वेळी त.क.ला कोणताही आजार नव्‍हता. परंतु दि.17.04.2015 रोजी छातीत दुखल्‍यामुळे त्‍याला वर्धा येथे डॉ. सरोदे यांच्‍या दवाखान्‍यात भरती केले. तिथे त.क. दि.17.04.2015 ते 20.04.2015 पर्यंत सदर दवाखान्‍यात भरती होता. त्‍यांनतर त.क.ला अवंती हॉस्‍पीटल नागपूर येथे रेफर केले असता तपासणी अंती त.क.वर दि. 01.05.2015 ला ऑपरेशन केले व दि.04.05.2015 रोजी दवाखान्‍यातून सुट्टी दिली. त.क. वर अॅन्जिओग्राफी व अॅन्जिओप्‍लास्‍टी करण्‍यात आली त्‍यामुळे त्‍याला रुपये 3,00,000/- पेक्षा जास्‍त खर्च आला म्‍हणून त.क.ने सर्व आवश्‍यक कागदपत्रासह दि. 21.05.2015 ला रुपये 2,50,000/- मिळण्‍याकरिता अर्ज केला. परंतु वि.प.ने दि.30.06.2015 च्‍या पत्रान्‍वये त.क.चा अर्ज नामंजूर केला.
11.      दि.30.06.2015 च्‍या पत्राचे अवलोकन केले असता असे दिसून येते की, वि.प. 1 यांनी पॉलिसीच्‍या पहिल्‍या वर्षातच त.क.ला दवाखान्‍यात भरती करण्‍यात आले असल्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार हायपरटेन्‍शन, हृदयविकार आणि त्‍याचे संबंधित  असलेले इतर आजार हे पॉलिसी सुरु झाल्‍यापासूनच्‍या पहिल्‍या वर्षात वगळण्‍यात आल्‍यामुळे त.क.ला पॉलिसीची रक्‍कम देता येत नाही असे कळविल्‍याचे दिसून येते. अभिलेखावर दाखल असलेल्‍या पॉलिसीचे सुक्ष्‍म अवलोकन केले असता पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीमध्‍ये Exclusions : 3 मध्‍ये हायपर टेन्‍शन, हृदयविकार व त्‍याच्‍याशी संबंधित इतर आजार हे पॉलिसीच्‍या सुरुवातीस पहिल्‍या वर्षाकरिता वगळण्‍यात आल्‍याचे दिसून येते. सदर प्रकरणात पॉलिसी ही दि. 22.01.2015 रोजी सुरु झाली व त.क.वर दि. 17.04.2015 ते 04.05.2015पर्यंत उपचार करण्‍यात आले असे अभिलेखावरील कागदपत्रावरुन दिसून येते. त.क.ने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरुन त्‍याला हृदयाविकाराच्‍या उपचाराकरिता दवाखान्‍यात भरती केले व शस्‍त्रक्रिया केली असे दिसून येते. त्‍यामुळे वि.प. 2 यांनी पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार त.क.चा विमा दावा नाकारल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते.  
12.      त.क. ने त्‍याच्‍या तक्रारीच्‍या पृष्‍ठयर्थ मा. राष्‍ट्रीय आयोगाचा न्‍याय निवाडा दाखल केलेला असून त्‍याचे अवलोकन केले असता त्‍यातील तथ्‍य हातातील प्रकरणाशी लागू होत नाही. कारण सदर न्‍यायनिवाडा हा पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी असलेले आजार लपविण्‍याबाबत आहे. या उलट मा. राष्‍ट्रीय आयोग यांनी त्‍यांचे I (2016) CPJ 649 (NC) National Insurance Co. Ltd. Vs. Abdul Razak हया न्‍याय निवाडयात पारित केलेला आदेशातील तथ्‍य, आशय ही हातातील प्रकरणाशी सुसंगत आहे. सदर न्‍यायनिवाडयात मा. राष्‍ट्रीय आयोगाने मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाच्‍या II (1999) CPJ 13 (SC)  Oriental Insurance Co. Ltd. Vs. Sony Cherian, हया न्‍यायनिवाडयात नोंदविलेल्‍या मताचा आधार घेतलेला आहे. त्‍यात मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालय यांनी असे मत नोंदविले की, ......

         "The insurance policy between the insurer and the insured reprensents a contract between the parties. Since the insurer undertakes to compensate the loss suffered by the insured on account of risks covered by the insurance policy, the terms of the agreement have to be strictly construed to determine the extent of liability of the insurer. The insured cannot claim anything more than what is covered by the insurance policy. That being so, the insured has also to act strictly in accordance with the statutory limitations or terms of the policy expressly set out therein."

    उपरोक्‍त मा. राष्‍ट्रीय आयोगाने पारित केलेल्‍या न्‍याय निवाडयातील तथ्‍य हे हातातील प्रकरणाशी सुसंगत असल्‍यामुळे वरील  न्‍यायनिवाडयाचा आधार घेऊन वि.प. 1 ने त.क.चा विमा दावा नाकारुन कुठलीही सेवेत त्रुटी केलेली नाही असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. त्‍याचप्रमाणे वि.प.क्रं. 2 ही मध्‍यस्‍थ असून विमा हा वि.प.क्रं. 1 ने दिलेला आहे. त्‍यामुळे विमा दावा मंजूर करणे किंवा नामंजूर करणे हे वि.प. 2 च्‍या अधिकारात नाही. म्‍हणून वि.प. क्रं. 2 ने सेवेत कुठलीही त्रुटी केलेली नाही असे मंचाचे मत आहे.    

13.           वरील निष्‍कर्षास अनुसरुन मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.

आदेश

1      तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज करण्‍यात येते.

2    उभय पक्षाने खर्चाचे वहन स्‍वतः सोसावे.  

3        मा.सदस्‍यांसाठीच्‍या ‘ब’ व ‘क’ फाईल्‍स संबंधितांनी परत घेवून जाव्‍यात.

4   निकालपत्राच्‍या प्रति सर्व संबंधित पक्षांना माहितीस्‍तव व उचित 

     कार्यवाही करिता पाठविण्‍यात याव्‍यात.