::: आ दे श :::
( पारीत दिनांक : 21/01/2016 )
आदरणीय सदस्य श्री कैलास वानखडे, यांचे अनुसार
1. ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, सादर करण्यात आलेल्या, सदर तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे, …
तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र. 1 च्या अकोला येथील शाखेत तक्रारकर्ता व त्याच्या कुटूंबाची “आरोग्य विमा हॉस्पीटल कॅश” ही पॉलिसी काढण्याकरिता दि. 25/9/2013 रोजी प्रस्ताव सादर केला व त्याप्रमाणे विरुध्दपक्षांकडे रु. 11,235/- प्रिमियम भरुन सदर पॉलिसी काढली. सदर पॉलिसीची कालावधी दि. 9/10/2013 ते 9/10/2014 व पॉलिसी क्र. 46005677807 आहे. दि. 24/12/2013 रोजी तक्रारकर्ता व त्यांचे सोबत केशव कोल्हे हे मोटर सायकलवरुन दनोरीवरुन चोहट्टा बाजार मार्गे अकोला येथे येत असतांना चोहट्टा बाजार पासून अंदाजे एक ते दिड कि.मी. वळणावर समोर ट्रॅक्टर आला मोटार सायकल स्लिीप होऊन अपघात झाला. या अपघातामुळे तक्रारकर्त्यास शारीरिक इजा झाली. तक्रारकर्त्यास तेथील लोकांनी अकोला येथील लऊळ हॉस्पीटलमध्ये दि. 24/12/2013 रोजी भरती केले व उपचार सुरु केला. या बाबतची सुचना त्याच दिवशी मोबाईल फोनद्वारे विरुध्दपक्ष क्र. 1 चे अकोला येथील शाखेस दिली. त्यानंतर तक्रारकर्त्याच्या उजव्या खांद्याचे दि. 2/1/2014 रोजी ऑपरेशन करण्यात आले व उजव्या खांद्याच्या हातात प्लेट टाकली. ऑपरेशन नंतर तक्रारकर्त्याला दि. 9/1/2014 पर्यंत दवाखान्यात भरती राहावे लागले. सदर उपचाराकरिता तक्रारकर्त्यास एकूण रु. 68,108/- खर्च आला. त्यानंतर तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडे विमा पॉलिसी अंतर्गत रु. 64,512/- चा विमा क्लेम, संपुर्ण मुळ कागदपत्रांसह सादर केला व विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्यास मागीतलेल्या कागदपत्रांची पुर्तता देखील केली. तरी देखील विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्यास विमा दाव्याची रक्कम दिली नाही. दि. 20/11/2014 रोजी विरुध्दपक्ष यांनी जे पत्र पाठविले, त्या पत्राप्रमाणे सुध्दा तक्रारकर्त्याने अगोदरच विरुध्दपक्षांकडे त्याच्या उपचाराचे मुळ कागदपत्र व इतर मुळ कागदपत्रे दिलेली आहेत. तरी देखील विरुध्दपक्ष विमा दावा देण्यास टाळाटाळ करीत आहे. अशा प्रकारे विरुध्दपक्ष यांनी सेवा देण्यास न्युनता दर्शविली व अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब केला. तकारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांना दि. 12/12/2014 रोजी वकीलामार्फत नोटीस पाठवून विमा दाव्याची मागणी केली. सदर नोटीसला विरुध्दपक्ष यांनी खोटे उत्तर पाठविले आहे. तक्रारकर्त्याने अगोदरच संपुर्ण कागदपत्रांची पुर्तता केलेली आहे. सदर अपघातामध्ये अर्जदार किंवा ट्रॅक्टर ड्रायव्हरचा कोणताही दोष नव्हता व म्हणून तकारकर्त्याने पोलिसांकडे रिपोर्ट दिला नाही. तक्रारकर्त्याने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, तक्रारकर्त्याची तक्रार मंजुर करण्यात यावी व विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांना आदेश द्यावा की, सदर पॉलिसी प्रमाणे तक्रारकर्त्यास विमा दावा रक्कम रु. 64,512/- द्यावी तसेच सदर रकमेवर दावा दाखल केल्यापासून द.सा.द.शे 24 टक्के दराने व्याज द्यावे. तसेच शारीरीक, मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी रु. 25,000/- व तक्रार खर्च रु. 10,000/- देण्यात यावा.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 31 दस्तऐवज पुरावे म्हणून जोडण्‍यात आले आहेत.
विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचा लेखीजवाब :-
2. विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी सदर प्रकरणात लेखी जबाब दाखल करुन प्राथमिक आक्षेप घेतला की, विरुध्दपक्ष क्र. 1 चा पत्ता हा मुंबईचा आहे, परंतु तक्रारकर्त्याने सदर प्रकरण अकोला येथे दाखल केलेले आहे, त्यामुळे न्यायधिकरण क्षेत्राच्या अभावी तक्रार खारीज करण्यात यावी.
विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी पुढे असे नमुद केले की, विरुध्दपक्षास तक्रारकर्त्याकडून अकोला येथील डॉ. लऊळ हॉस्पीटल मध्ये दि. 24/12/2013 ते 09/01/2014 या कालावधीत झालेल्या खर्चाच्या दाव्या संबंधी माहीती प्राप्त झाली. त्यानुसार रुग्णालय रोख फायदा हा 16 दिवसांचा एकूण 32,000/- दर्शविण्यात आला. सदर दाव्याची नोंद विरुध्दपक्षाने करुन पुढील गरजापुर्तीसाठी सदरहू दावा प्रलंबीत ठेवला आहे. 1) अपघात घडल्या तारखेपासून झालेल्या विलंबा मागील कारणे, 2) रुग्णावर पहील्या 10 दिवसात कोणते उपचार करण्यात आले, 3) रुग्णालयात फार काळ वास्तव्य करण्यासंबंधी कारणे, 4) एमआरआय / एक्सरे अहवालाच्या प्रती, 5) एसबीआय लाईफ कडे दावा दाखल करण्यास झालेल्या विलंबा मागील कारण 6) वाहन चालका विरुध्द एफआयआर कां दाखल करण्यात आला नाही. या बाबत विरुध्दपक्षाने दि. 5/3/2014, 21/3/2014, 2/4/2014, 4/8/2014, 20/11/2014 व 8/12/2014 रोजी तक्रारकर्त्यास आवश्यक त्या कागदपत्रांची पुर्तता करावी, अशी लेखी पत्रे देवूनही तक्रारकर्त्याने आवश्यक ती कागदपत्रे अजुनही दिली नाही.त्यामुळे तक्रारकर्त्याच्या दाव्याबाबत कंपनीला कुठलाही निर्णय घेता आला नाही. तक्रारकर्त्याने केलेल्या मागण्या रास्त नाही व बेकायदा आहेत. तक्रारकर्त्याची तक्रार खोटी असल्यामुळे ती खर्चासह खारीज करण्यात यावी.
विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांचा लेखीजवाब :-
विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांनी पुरसीस दाखल करुन, विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी दाखल केलेला जबाब, विरुध्दपक्ष क्र. 2 चा सुध्दा समजण्यात यावा, असे नमुद केले.
3. त्यानंतर तक्रारकर्त्यातर्फे प्रतीउत्तर दाखल करण्यात आले व उभय पक्षांनी तोंडी युक्तीवाद केला.
::: का र णे व नि ष्‍क र्ष :::
3. या प्रकरणातील तक्रारकर्ते यांची तक्रार, दाखल दस्तऐवज, विरुध्दपक्ष यांचा लेखी जबाब, तक्रारकर्ता यांचे प्रतीउत्तर, उभय पक्षांचा तोंडी युक्तीवाद यांचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन खालील निष्कर्ष कारणे देवून पारीत केला, तो येणे प्रमाणे…
तक्रारकर्ता याने विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांच्याकडून “ आरोग्य विमा हॉस्पीटल कॅश” विमा पॉलिसी, त्याच्या करिता व कुटूंबाकरिता भविष्यात लागणा-या वैद्यकीय उपचारासाठी काढली. सदर पॉलिसीचा एक वर्षाचा प्रिमीयम रु. 11,235/- असा आहे. सदर पॉलिसीची मुदत दि. 9/10/2013 ते 9/10/2014 पर्यंत एका वर्षाची होती. सदर पॉलिसीचा प्रिमियम भरल्यानंतर विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला पॉलिसी क्र. 46005677807 दिली. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडून मोबदला देवून “ आरोग्य विमा हॉस्पीटल कॅश” नावाची पॉलीसी स्वत: करिता व कुटूंबाकरिता विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांच्या अकोला येथील शाखेतून काढली, करिता अर्जदार हा विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांचा “ग्राहक” आहे, हे सिध्द होते.
विरुध्दपक्ष यांच्या म्हणण्यानुसार तक्रारकर्त्याने सदर पॉलिसीचा केलेला दावा हा कागदपत्रांअभावी प्रलंबित आहे. तक्रारकर्त्याने वेळेच्या आंत कागदपत्रांची पुर्तता केली नाही. वारंवार तक्रारकर्त्याला स्मरणपत्र पाठवून दि. 5/3/2014, 21/3/2014, 20/4/2014, 4/8/2014 20/11/2014 व 8/12/2014 या तारखेला स्मरणपत्रे दिली. परंतु कंपनीला आजतागायत तक्रारकर्त्याकडून कुठलाही प्रतीसाद मिळाला नाही. त्या सोबत एफ. आय. आर. ची प्रत सुध्दा दाखल केलेली नाही. यावर तक्रारकर्त्याचे म्हणणे असे आहे की, त्याला झालेला अपघात हा मोटर सायकल स्लिप झाल्याने, त्याने कोणाविरुध्द तक्रार पोलिस स्टेशनला दिलेली नाही. त्यामुळे एफ.आय.आर. ची प्रत देण्याचा संबंध येत नाही. सदर पॉलिसी ही आरोग्य विमा पॉलिसी असल्याने वैद्यकीय खर्च मिळण्यासंबंधीची पॉलिसी आहे. तसेच दाखल दस्त तपासल्यावर दस्त क्र. A, पृष्ट क्र. 103, वरील Claim Closure Letter मजकुरावरुन विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याकडून एफ.आय.आर. ची प्रत मागीतलेली नसल्याचे दिसून येते. उलट ज्या तिन दस्तांची मागणी तक्रारकर्त्याकडे केली होती, ते दस्त तक्रारकर्त्याने दि. 20/8/2014 रोजीच विरुध्दपक्षाकडे सोपविलेले दिसून येतात. त्यामुळे तक्रारकर्त्याने योग्य ते कागदपत्र न पुरवल्याने तक्रारकर्त्याचा क्लेम प्रलंबित ठेवण्यात आला, असा विरुध्दपक्षाचा आक्षेप मंचाला मान्य करता येणार नाही. विरुध्दपक्षाने अटी शर्तीतील कलम 10, क्लेम मधील 10.2.5 या अटी शर्तीनुसार विरुध्दपक्ष तक्रारकर्त्याकडून आवश्यक कागदपत्र मागु शकतो, असा दाखला दिला ( Any other document as the TPA/ company may require depending on type /cause of claim) परंतु सदर प्रकरणात पॉलिसीचे स्वरुप अपघाती विम्याचे नसून वैद्यकीय खर्चाचे असल्याने सदर प्रकरणात एफ.आय.आर. ची आवश्यकता नसल्याचे मंचाचे मत आहे. त्यामुळे विरुध्दपक्षाने अटी शर्तीतील चुकीच्या कलमाचा आधार घेऊन तक्रारकर्त्याचा क्लेम प्रलंबित ठेवून तक्रारकर्त्याला देण्यात येणा-या सेवेत त्रुटी केल्याचे मंचाचे मत आहे. त्यामुळे तक्रारकर्ता त्याची दावा रक्कम व्याजासहीत तसेच नुकसान भरपाई व प्रकरणाचा खर्च मिळण्यास पात्र असल्याच्या निष्कर्षाप्रत सदर मंच आले आहे.
सबब अंतीम आदेश पारीत केला तो येणे प्रमाणे.
:::अं ति म आ दे श:::
- तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येत आहे.
- विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी वैयक्तीक व संयुक्तपणे तक्रारकर्ते यांना विमा दावा रक्कम रु. 64,512/- ( रुपये चौसष्ठ हजार पाचशे बारा ) प्रकरण दाखल दिनांकापासून (13/03/2015) ते प्रत्यक्ष अदाई पर्यंत द.सा.द.शे. 8 टक्के दराने व्याजासह द्यावे. तसेच शारीरिक, मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी नुकसान भरपाईचे रु. 5000/- ( रुपये पांच हजार व प्रकरणाच्या न्यायिक खर्चापोटी रु. 3000/- (रुपये तिन हजार ) द्यावे.
- विरुध्दपक्षांनी सदर आदेशाचे पालन निकालाची प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसात करावे.
- सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना निशुल्‍क देण्यात याव्‍या.
