(आदेश पारीत व्‍दारा-श्री.विजय सी.प्रेमचंदानी-मा.अध्‍यक्ष)
1. तक्रारकर्ता यांनी सदरील तक्रार कलम 12 ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 अन्‍वये दाखल केली आहे.
2. तक्रारकर्ताने तक्रारीत असे कथन केलेले आहे की, तक्रारकर्ता यांनी सन 2012 मध्‍ये सामनेवाला यांचेकडून रॉयल सुंदरम हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी घेतली होती. सदर पॉलीसीची रक्‍कम रुपये 2,00,000/- इतकी आहे. सदर पॉलीसी अंतर्गत सामनेवाला कंपनीने तक्रारकर्ताला त्‍याची पत्‍नी आणि मुलांना सदर पॉलीसीचा लाभ मिळेल असे आश्वासन दिले होते. तक्रारकर्ताने सामनेवाला यांचेकडे मागणीप्रमाणे पॉलीसीच्‍या प्रिमीयमची रक्‍कम अदा केलेली आहे. तक्रारकर्ताचा मुलगा श्री.निखील यास खोकला, ताप, उलटया व जुलाब याचा त्रास होत असल्‍याने अहमदनगर येथील डॉ.अनिरुध्‍द गिते यांचे अक्षय चिल्‍ड्रन्‍स क्लिनिक, हॉस्‍पीटल अँन्‍ड मॅटर्निटी होम येथे दाखविले. आणि डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार विषाणुजन्‍य आजारामुळे दिनांक 07.11.2012 ते 13.11.2012 या कालावधीत अॅडमीट केले. तक्रारकर्ताचे मुलाची निरनिराळया वैद्यकिय चाचण्‍यासाठी तसेच औषध उपचाराकरीता हॉस्‍पीटलायझेशनसाठी मोठया प्रमाणावर खर्च झाला. त्‍यानुसार तक्रारकर्ताने सर्व मुळ कागदपत्रासह आणि बिलासह सामनेवाला यांचेकडे विमा दावा मिळण्‍यासाठी अर्ज केला. सामनेवालाने तक्रारकर्ताचा विमा दावा 8 दिवसात मंजूर करुन देईल असे आश्वासन दिले आहे. तक्रारकर्ताचे मोठ्या प्रमाणात सामनेवालाकडे पाठपुरावा करुनसुध्‍दा सामनेवाला तक्रारकर्ताचा विमा दाव्‍यावर कोणतीही दखल घेतली नाही. व दिनांक 21.02.2013 रोजीचे पत्र पाठवून तक्रारकर्ताचा दिनांक 30.01.2013 चे पत्राअन्‍वये नामंजूर केला. सदर पत्र तक्रारकर्ताला दिनांक 28.02.2013 रोजी मिळाले. तक्रारकर्ताचा वैद्यकिय विमा दावा असल्‍याने नामंजुर करुन तक्रारकर्तास न्‍युनत्‍तम सेवा दर्शविलेली असल्‍याने तक्रारकर्ताने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल केलेली आहे.
3. तक्रारकर्ताने तक्रारीत अशी मागणी केली आहे की, सामनेवाला यांनी विमा दावा मंजूर करुन रक्‍कम रुपये 20,000/- व्‍याजासह द्यावेत. तसेच तक्रारकर्ताला झालेल्‍या शारीरीक, आर्थिक व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई तसेच तक्रारीचा खर्च सामनेवालाकडून मिळण्‍याचा आदेश व्‍हावा.
4. तक्रारकर्ताची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीस काढण्‍यात आली. निशाणी 7 वर तक्रारकर्ता तर्फे विलंब माफीचा अर्ज सादर करण्‍यात आला. सदरचा अर्ज मंजुर करण्‍यात आला. परंतू त्‍यावर तक्रारीतील अध्‍यक्ष व सदस्‍य यांची स्‍वाक्षरी नाही. दिनांक 27.02.2015 रोजी तक्रारकर्ता व सामनेवाला यांनी त्‍यावर नाहरकत दर्शवून प्रकरण दाखल केलेले आहे. म्‍हणून तक्रारकर्ताचे तक्रारीस झालेला विलंब माफ करण्‍यात आला आहे ही बाब ग्राह्य धरता येते. सामनेवालाने नोटीस प्राप्‍त झाल्‍यावर सामनेवाला प्रकरणात हजर झाले. व निशाणी क्र.14 वर लेखी उत्‍तर दाखल केले. सामनेवाला यांनी त्‍यांचे लेखी उत्‍तरात असे कथन केलेले आहे की, तक्रारकर्ताने तक्रारीत सामनेवाला यांचेविरुध्‍द लावलेले आरोप खोटे असून ते सामनेवाला यांना नाकबूल आहेत. तसेच तक्रारकर्ताने सदर तक्रार विलंबाने दाखल केलेली असल्‍याने ती खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती केलेली आहे. सामनेवालाने पुढे असे कथन केलेले आहे की, तक्रारकर्ताचे विमा दाव्‍याची पडताळणी करीता सामनेवालाने निरीक्षक नियुक्‍त केले व त्‍यांचे निरीक्षणवरुन असे आढळून आले की, 7 दिवस उपस्थिती सदरचे 2 पानावर लिहिण्‍यात आलेले आहे. तसेच 6 दिवस तसेच 1 दिवस केलेले उपचार 2 पानावर लिहिलेले आहे. उपचारामध्‍ये डीहायड्रेशन करता मुलाचे इलेक्‍ट्रोलिटीज व किडणी तपासणी करण्‍यात आली नव्‍हती. व योग्‍य प्रमाणात औषधे देण्‍यात आली नव्‍हती. तसेच प्रीस्‍क्रीप्‍शन औषधाचे संदर्भात दिलेली यादीवर तक्रारकर्ताचे मुलाचे नाव नमुद नव्‍हते. ज्ञानेश्‍वर पॅथॉलॉजी लॅबकडून जी रिसीट दिली होती ती हाताने लिहिण्‍यात आली आहे. व त्‍यावर कोणताही रेव्‍हन्‍यु स्‍टँप लावलेला नव्‍हता. व डॉक्‍टरांनी लावलेले शुल्‍क जास्‍त होते. हॉस्‍पीटलचे नावामध्‍ये खाली ड्रग लायसन किंवा मॅन्‍युफॅक्‍चरींग बॅच इतर कोणतेही नमुद नसल्‍याने तक्रारकर्ताने दाखल केलेले दस्‍तावेज चुकीचे व बनावटीचे असून तक्रारकर्ताचा विमा दावा नामंजूर करण्‍यात आला आहे, यात सामनेवालाची कोणतीही सेवेत त्रुटी नाही. सामनेवालाने पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार तक्रारकर्ताचा विमा दावा नामंजुर केला. म्‍हणून सदर तक्रार खोटया स्‍वरुपाची आहे. सबब तक्रारकर्ताची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती केली आहे.
5. तक्रारकर्ताने दाखल तक्रार, दस्‍तावेज, सामनेवालानी दाखल केलेली कैफियत, उभय पक्षांचे लेखी व तोंडी युक्‍तीवादावरुन मंचासमक्ष खालील मुद्दे विचारार्थ येतात.
| मुद्दे | उत्‍तर |
1. | तक्रारकर्ता हे सामनेवालाचे “ग्राहक” आहेत काय.? | ... होय. |
2. | सामनेवाला यांनी तक्रारकर्ताप्रति न्‍युनत्‍तम सेवा दर्शविलेली आहे काय. ? | ... होय. |
3. | आदेश काय ? | ...अंतीम आदेशानुसार. |
का र ण मि मां सा
6. मुद्दा क्र.1 – तक्रारकर्ताने सामनेवालाकडून त्‍यांचे परीवाराकरीता वैद्यकिय विमा पॉलीसी सन 2012 मध्‍ये घेतली होती ही बाब उभय पक्षकारांना मान्‍य असून तक्रारकर्ता हे सामनेवालाचे “ग्राहक” आहेत असे सिध्‍द होते. सबब मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते.
7. मुद्दा क्र.2 – तक्रारकर्ताने सामनेवालाकडे दस्‍तावेजासोबत त्‍यांचे मुलावर केलेले उपचाराचा विमा दावा सादर केलेला आहे या विषयी कोणताही वाद नाही. तक्रारकर्ताचा मुलगा निखिल हा अक्षय चिल्‍ड्रन्‍स हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट करण्‍यात आले होते याविषयी वाद नाही. परंतु अक्षय चिल्‍ड्रन्‍स क्लिनिक, हॉस्‍पीटल अँन्‍ड मॅटर्निटी होम यांनी दिलेल्‍या देयकाविषयी सामनेवालाने वाद निर्माण केलेला आहे. तक्रारकर्ताने निशाणी 6 वर दस्‍त क्र.4 ची पडताळणी करताना असे दिसून आले की, सदर देयक हे प्रिटेंड फॉर्ममध्‍ये असून त्‍यात डॉ.अनुराधा एम.गिते यांची स्‍वाक्षरी आहे. याअर्थी तक्रारकर्ताचे मुलांने त्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेतलेले आहेत ही बाब सिध्‍द होते. तसेच इतर दस्‍तावेजाची पडताळणी करताना असे दिसून आले आहे की, तक्रारकर्ताचे मुलांनी त्‍या उपचाराविषयी पॅथॉलॉजी लॅबरोटरी मधून त्‍याची तपासणी केलेली आहे. सामनेवालांनी निशाणी क्र.14 वर सोबत दाखल केलेले दस्‍ताचे पडताळणी करताना असे दिसून आले आहे की, सामनेवालांनी नेमलेले निरीक्षकाचा अहवाल सादर करण्‍यात आला आहे. परंतू सदर निरीक्षक अहवालाची छायाप्रत प्रकरणात दाखल करण्‍यात आली असून तो दस्‍तावेज सिध्‍द करण्‍याकरता सामेनवालानी कोणत्‍याही निरीक्षकाचे शपथपत्र पुरावा दाखल केलेले नाही. सामनेवालाने सदर प्रकरणात तक्रारकर्ताने त्‍यांचे मुलावर केलेल्‍या उपचाराची दाखल केलेली कागदपत्रे खोटी व बनावटीची आहेत हे सिध्‍द करु शकले नाहीत. सदर दस्‍तावेज योग्‍य असून तक्रारकर्ताचा विमा दावा खोटया कारणाने सामनेवालाने नामंजुर केला आहे ही बाब सामनेवालाचे तक्रारकर्ताप्रति न्‍युनत्‍तम सेवा दर्शविते व सिध्‍द होते. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते.
8. मुद्दा क्र.3 - मुद्दा क्र.1 व 2 चे विवेचनावरुन खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.
- अं ति म आ दे श –
1. तक्रारकर्ताची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
2. सामनेवाला यांनी तक्रारकर्ता यांना विमा दाव्‍याची रक्‍कम दिनांक 27.07.2015 पासून द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याजासह रक्‍कम अदाईकीपर्यंत तक्रारकर्ताला द्यावे.
3. सामनेवाला यांनी तक्रारकर्ता यांना झालेल्‍या शारीरीक, आर्थिक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- (रक्‍कम रु.दहा हजार फक्‍त) व तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- (रक्‍कम रु.पाच हजार फक्‍त) तक्रारकर्ताला द्यावे.
4. वरील नमुद आदेशाची पुर्तता सामनेवाला यांनी आदेशाची प्रत मिळण्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावी.
5. या आदेशाची प्रथम प्रत उभय पक्षकार यांना निःशुल्‍क देण्‍यात यावी.
6. तक्रारकर्ता यांना या प्रकरणाची “ब” व “क” फाईल परत करावी.
