तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-

1.           तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडून सर्व माहिती घेऊन हॉस्पिटल कॅश बेनिफिट्स प्‍लस इन्‍श्‍युरन्‍स 2 पॉलिसी त्‍यांच्‍या आई वडिलांसाठी घेतल्‍या. तक्रारदारांनी स्‍वत:साठी व मुलासाठी हेल्‍थशल्‍ड पॉलिसी घेतली. दिनांक 06/08/2010 रोजी मध्‍यरात्री तक्रारदारांचे वडिल – श्री. गुलाबराव भिकोबा फलके रहात्‍या घरी टॉयलेट मध्‍ये पाय घसरुन पडले. वेदनांमुळे 07/08/2010 रोजी वडिलांना संचेती हॉस्पिटल मध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. यासंदर्भातील सर्व माहिती तक्रारदारांनी जाबदेणार यांना दिली. तपासणी अंती तक्रारदारांच्‍या वडिलांचे खुब्‍याचे हाड तुटल्‍याचे निष्‍पन्‍न झाले. डॉक्‍टरांनी ऑपरेशन करण्‍यास असमर्थता दर्शविल्‍यामुळे वडिलांना दिनांक 12/08/2010 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. त्‍यांची परिस्थिती अपंगत्‍वासारखी होती. डॉक्‍टरांनी कायमचे अपंगत्‍व [100% total permanent disability] प्रमाणपत्र दिले. घरी नेल्‍यानंतरही तक्रारदारांचे वडिल अंथरुणाला खिळून होते, कुठलेही काम ते करु शकत नव्‍हते. दिनांक 19/08/2010 रोजी तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडे वडिलांना कायमचे अपंगत्‍व आल्‍यामुळे पॉलिसीनुसार रुपये 5,00,000/- व हॉस्पिटलचा खर्च रुपये 30000/- क्‍लेम केला. जाबदेणार यांनी दिनांक 28/08/2010 रोजी सर्व कागदपत्रे जमा करणस सांगितले. दिनांक 11/09/2010 रोजी जाबदेणार यांचे अधिकारी घरी येऊन वडिलांची चौकशी करुन गेले. दिनांक 15/10/2010 रोजी दुस-या अधिका-यांनी अंथरुणावरील अवस्‍थेतील वडिलांचा फोटो व घटनास्‍थळाचा फोटो काढून, मुळ कागदपत्रे तपासून गेले. तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडे वेळोवेळी क्‍लेमची विचारणा केली. दरम्‍यानच्‍या काळात वडिलांची परिस्थिती खालावत गेली व दिनांक 30/11/2010 रोजी संध्‍याकाळी 5.43 वा. रहात्‍या घरी त्‍यांचे निधन झाले. अपघात घरीच घडल्‍यामुळे पोस्‍टमार्टम न करता अंत्‍यविधी करण्‍यात आला. तक्रारदारांनी वडिलांच्‍या निधनाची बातमी दिनांक 2/12/2010 रोजी जाबदेणार यांना कळविली व सर्व कागदपत्रे दिली. जाबदेणार यांनी 28/12/2010 च्‍या पत्रान्‍वये वडिलांच्‍या निधनानंतर पोस्‍ट मार्टम केले नाही म्‍हणून क्‍लेम नाकारल्‍याचे कळविले. पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार अपघाती अपंगत्‍व आल्‍यास किंवा अपघात झाल्‍याच्‍या तारखे पासून 12 महिन्‍यात त्‍या कारणाने मृत्‍यू आल्‍यास रुपये 5,00,000/- जाबदेणार यांनी देणे आवश्‍यक आहे. जाबदेणार यांनी क्‍लेमची रक्‍कम दिली नाही म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून रुपये 5,30,000/-, नुकसान भरपाई पोटी रुपये 1,00,000/-, तक्रारीचा खर्च रुपये 1000/- मागतात. तक्रारदारांनी शपथपपत्र आणि कागदपत्रे दाखल केली.

2.          जाबदेणार यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारदारांच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या वडिलांसाठी हॉस्पिटल बेनिफिट्स प्‍लस इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी दिनांक 03/08/2010 ते 02/08/2011 या कालावधीकरिता घेतली होती. तक्रारदारांनी विमा धारक श्री. गुलाबराव भिकोबा फलके रहात्‍या घरीच पडून संचेती हॉस्पिटल मध्‍ये दाखल झाल्‍याचे कळविले होते. विमा धारकांना Intracapsular fracture neck femur right   व आधीच अस्तित्‍वात असलेले parkinsonism aliment along with Osteoporosis in LO-4 आजाराचे निदान झाले. विमा धारकांचा दिनांक 30/11/2010 रोजी मृत्‍यू झाला. तक्रारदारांनी पोस्‍ट मार्टम अहवाल दाखल केलेला नाही ज्‍यावरुन विमाधारकांचा मृत्‍यू अपघाताने झाला हे स्‍पष्‍ट झाले असते. विमा धारकांना दिलेल्‍या पॉलिसी मध्‍ये external, violent and visible या कारणांवरुन जर अपघात झाला तरच क्‍लेमची रक्‍कम मिळू शकते. जाबदेणार यांनी क्‍लेम ज्‍या कारणामुळे नामंजुर केला ते योग्‍य आहे म्‍हणून तक्रार नामंजुर करावी अशी मागणी करतात. जाबदेणार यांनी शपथपत्र आणि कागदपत्रे दाखल केली.

3.          दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचाने पहाणी केली. जाबदेणार यांनी विमा धारकांना हॉस्पिटल बेनिफिट्स प्‍लस इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी दिनांक 03/08/2010 ते 02/08/2011 या कालावधीकरिता दिली होती. दिनांक 06/08/2010 रोजी मध्‍यरात्री विमा धारक – श्री. गुलाबराव भिकोबा फलके रहात्‍या घरी टॉयलेट मध्‍ये पाय घसरुन पडल्‍यामुळे, वेदनांमुळे दिनांक 07/08/2010 रोजी त्‍यांना संचेती हॉस्पिटल मध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. तेथे त्‍यांच्‍यावर उपचार करुन, हिप रिप्‍लेसमेंट न करता म्‍हणजेच सर्जरी न करताच घरी पाठविण्‍यात आले. घरी आल्‍यानंतर दिनांक 30/11/2010 रोजी त्‍यांचा मृत्‍यू झाला. तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडून रुपये 5,00,000/- व हॉस्पिटलमधील रुपये 30,000/- क्‍लेम केला. जाबदेणार यांनी पोस्‍ट मार्टम रिपोर्ट, एफ आय आर नसल्‍यामुळे क्‍लेम नाकारला. जाबदेणार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार external, violent and visible   या कारणांवरुन जर अपघात झाला तरच क्‍लेमची रक्‍कम मिळू शकते. प्रस्‍तूतच्‍या तक्रारीमध्‍ये विमा धारकांचा मृत्‍यू बाथरुम मध्‍ये पडल्‍यामुळे झाला. मंचाच्‍या मतानुसार अपघात होणे हे महत्‍वाचे आहे. रस्‍त्‍यावर होणे, गाडीने ठोकर मारल्‍यामुळे, गाडीत बसल्‍यामुळे अपघात होणे हे सर्व प्रकार अपघातांचेच आहेत. पॉलिसीमध्‍ये अपघातामुळे विमा धारकांचा मृत्‍यू झाल्‍यास संरक्षण दिलेले आहे. इथे घरीच पडल्‍यामुळे परंतु अपघाताने कायमचे अपंगत्‍व आल्‍यानंतर विमा धारकांचा मृत्‍यू झाला होता. कुठलीही सर्वसाधारण व्‍यक्‍ती घरीच पडल्‍यानंतर मृत्‍यू झाल्‍यास पॉलिसीची रक्‍कम मिळण्‍यासाठी एफ आय आर दाखल करीत नाही. पोस्‍ट मार्टम करण्‍याचा प्रश्‍नच उदभवत नाही. विमा धारकांना अपघातामुळे कायमचे अपंगत्‍व आल्‍याबद्यल जेथे उपचार करण्‍यात आले होते त्‍या संचेती हॉस्पिटल मधील डॉ. राजीव जोशी यांनी प्रमाणपत्र दिले होते. त्‍या प्रमाणपत्रामध्‍ये डॉक्‍टरांनी “ Mr. Gulabrao Bhikoba Phalke, aged 60 years, diagnosed as closed intracapsular fracture neck femur right side without distal neurovascular” असे नमूद केलेले आहे. यावर जाबदेणार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार विमा धारकांना Intracapsular fracture neck femur right   व आधीच अस्तित्‍वात असलेले parkinsonism aliment along with Osteoporosis in LO-4 आजार होते. परंतु विमा धारकांना आधीच अस्तित्‍वात असलेल्‍या आजारासंदर्भात जाबदेणार यांनी उपचार करणा-या डॉक्‍टरांचे प्रमाणपत्र, डिस्‍चार्ज कार्ड, कागदोपत्री पुरावा दाखल केलेला नाही. संचेती हॉस्पिटल हे आर्थोपेडिक हॉस्पिटल आहे, तिथे फक्‍त पडल्‍यानंतरच, अपघातानंतरच दाखल करुन उपचार करण्‍यात येतात, सर्जरी करण्‍यात येते किंवा knee replacement वगैरेसाठी आपणहून दाखल होतात. प्रस्‍तूतच्‍या तक्रारीमध्‍ये विमा धारकांना Intracapsular fracture neck femur right झाल्‍याचे वैद्यकीय प्रमाणपत्रा मध्‍ये नमूद करण्‍यात आलेले आहे. म्‍हणजेच हा अपघात होता हे स्‍पष्‍ट होते. जाबदेणार यांनी अपघाताची व्‍याख्‍या व्‍यवस्थित स्‍पष्‍ट केलेली नाही. External, violent and visible  म्‍हणजे काय आणि या व्‍याख्‍येमध्‍ये तक्रारदार कसे बसू शकत नाहीत याचेही स्‍पष्‍टीकरण देण्‍यात आलेले नाही. केवळ अटी व शर्ती मधील डी [बी] एफ आय आर व पोस्‍ट मार्टम रिपोर्ट दाखल करणे गरजेचे आहे असे नमूद करण्‍यात आलेले आहे. परंतु प्रस्‍तूतच्‍या तक्रारीमध्‍ये विमा धारकांचा मृत्‍यू घरीच पडल्‍यामुळे त्‍यांना Intracapsular fracture neck femur right मुळे कायमचे अपंगत्‍व येऊन त्‍यांचा मृत्‍यू झाला हे स्‍पष्‍ट आहे व जाबदेणार यांनाही मान्‍य आहे. जाबदेणार यांनी केवळ अटी व शर्तीवर बोट ठेऊन ज्‍यांचे स्‍पष्‍टीकरणही व्‍यवस्थित नाही त्‍यांचा आधार घेत तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला, ही जाबदेणार यांच्‍या सेवेतील त्रुटी आहे. विमा धारकांची पॉलिसी सिल्‍व्‍हर प्रकारामध्‍ये मोडते. म्‍हणून जाबदेणार यांनी तक्रारदारांना रुपये 5,00,000/- तक्रार दाखल दिनांक 07/01/2011 पासून 9 टक्‍के व्‍याजासह दयावेत असा मंच आदेश देत आहे. तक्रारदारांनी हॉस्पिटलचा खर्च रुपये 30000/- ची मागणी केलेली आहे, परंतु त्‍यासंदर्भात कागदोपत्री पुरावा- बिल दाखल केलेले नाहीत म्‍हणून तक्रारदारांची ही मागणी मंच नामंजुर करीत आहे.  तक्रारदारांना व्‍याज देण्‍यात आल्‍यामुळे तक्रारदारांच्‍या इतर मागण्‍या मंच नामंजुर करीत आहे. तक्रारदार तक्रार अर्ज खर्च रुपये 1000/- मिळण्‍यास पात्र आहेत.

      [1]   तक्रार अंशत: मान्‍य करण्‍यात येत आहे.

[2]   जाबदेणार यांनी तक्रारदारांना रुपये 5,00,000/- दिनांक 07/01/2011  पासून 9  टक्‍के व्‍याजासह संपुर्ण रक्‍कम अदा होईपर्यन्‍त व तक्रारीचा खर्च रुपये 1000/- आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून सहा आठवडयांच्‍या आत दयावी.

      आदेशाची प्रत दोन्‍ही पक्षांस विनामूल्‍य पाठविण्‍यात यावी.