द्वारा-  श्री. एस. के. कापसे , मा. सदस्‍य यांचेनुसार 

 

तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-

1.                     तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या व त्‍यांच्‍या पत्‍नीच्‍या नावे प्रत्‍येकी रुपये 1,50,000/- ची हेल्‍थ शिल्‍ड प्रिमीअर इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी, हॉस्पिटल कॅश इन्‍श्‍युरन्‍स सह घेतली. रुपये 7,074/- जाबदेणार यांच्‍याकडे भरले. हॉस्पिटल कॅश इन्‍श्‍युरन्‍स साठी रुपये 2807/- भरले. जाबदेणार यांनी दिनांक 09/01/2006 रोजी हेल्‍थ इन्‍श्‍युरन्‍स कव्‍हर तक्रारदार क्र.1 यांना दिले. तक्रारदार क्र.1 यांनी हेल्‍थ शिल्‍ड इन्‍श्‍युरन्‍स 04/04/2008 ते 03/04/2009 साठी रिन्‍यु केले. हॉस्पिटल कॅश इन्‍श्‍युरन्‍स देखील 06/10/2007 ते 05/10/2008 या कालावधीसाठी रिन्‍यु केले. दिनांक 20/05/2008 ते 04/06/2008 या कालावधीत तक्रारदार क्र.1 पुना हॉस्पिटल येथे Bronchopnumonia + NIDDM + IHD साठी दाखल झाले. तक्रारदारांना लंग सेपसिस मुळे कार्डिओ रेस्पिरेटरी अरेस्‍ट आला. उपचारांसाठी रुपये 1,64,161/- खर्च आला. जाबदेणार यांना दिनांक 29/05/2008 रोजी तक्रारदारांनी कळविले. दिनांक 05/06/2008 च्‍या पत्रासोबत दोन फॉर्म भरुन पाठविले. जाबदेणार यांनी Chronic obstructive pulmonary disease संदर्भात तक्रारदार क्र.1 यांच्‍याकडून माहिती घेतली, तक्रारदारांनी त्‍यासदंर्भात फिजीशिअनचे प्रमाणपत्र जाबदेणार यांना सादर केले. परंतु जाबदेणार यांनी दिनांक 01/07/2008 च्‍या पत्रान्‍वये दोन्‍ही पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदारांचा क्‍लेम Chronic obstructive pulmonary disease डेव्‍हलप होण्‍यासाठी 2 ते 3 वर्ष लागतात, प्रि एक्‍झीस्टिंग मुळे व recurrent pneumonia is the complication of pre-existing COPD. Critical triple vessel disease is a complication of pre-existing hypertension and diabetes and present hospitalization is for treatment of complications of pre-existing diseases, which are outside the scope of policy असे नमूद करुन क्‍लेम नामंजुर केला. तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडे पाठपुरावा करुनही उपयोग झाला नाही म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून हेल्‍थ शिल्‍ड खाली रुपये 1,48,161/-, हॉस्पिटल कॅश स्‍कीम खाली रुपये 16,000/-, नुकसान भरपाई रुपये 25000/-, व्‍याज रुपये 15,134/-, नोटीस खर्च रुपये 3000/- एकूण रुपये 2,07,295/- व्‍याजासह मागतात. तक्रारदारांनी शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली. 

2.                जाबदेणार यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारदारांच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडून हेल्‍थ शिल्‍ड प्रिमीअर इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी, हॉस्पिटल कॅश इन्‍श्‍युरन्‍स सह घेतली होती. तक्रारदार जरी pneumonia उपचारांसाठी पुना हॉस्पिटल मध्‍ये दिनांक 20/05/2008 ते 04/06/2008 या कालावधीत दाखल झालेले होते तरी तीन वर्षांपासून असलेल्‍या हायपरटेन्‍शन व दीड वर्षापासून असलेल्‍या डायबिटीस व Critical triple vessel disease चे निदान करण्‍यात आले होते. मेडिकल रेकॉर्डवरुन तक्रारदारांना कोरोनरी आर्टरी डिसीज व आधीच अस्तित्‍वात असलेले, तीन वर्षापासूनचे हायपरटेन्‍शन होते. पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार क्‍लॉज 1 बी नुसार सदरहू आजार पॉलिसी मधून वगळण्‍यात आलेले आहेत. पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती उभय पक्षकारांवर बंधनकारक असतात. पॉलिसीच्‍या D. Exclusions मध्‍ये  - “b.           Any heart, kidney and circulatory disorders in respect of insured person suffering from per-existing Hypertension/Diabetes”  असे नमूद करण्‍यात आलेले आहे.  तक्रारदारांनी 18/04/2006 रोजी पॉलिसी घेतलेली होती व दिनांक 12/06/2008 रोजी तक्रारदारांनी क्‍लेम दाखल केलेला आहे. यासंदर्भात जाबदेणार यांनी मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचा निवाडा ओरिएंटल इन्‍श्‍युरन्‍स कं. लि. विरुध्‍द सोनी चेरिअन (II 1999 CPJ 13 SC) चा आधार घेतला. वर नमूद कारणावंरुन तक्रार नामंजुर करावी अशी मागणी जाबदेणार करतात. जाबदेणार यांनी शपथपत्र आणि कागदपत्रे दाखल केली.

3.          उभय पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचाने पहाणी केली. जाबदेणार यांनी दाखल केलेल्‍या पुना हॉस्पिटल अॅन्‍ड रिसर्च सेन्‍टर च्‍या क्लिनिकल एक्‍झामिनेशन दिनांक 20/5/2008 चे मंचाने अवलोकन केले असता त्‍यावर तक्रारदारांचे नाव नमूद करण्‍यात आलेले आहे. तसेच “Past History – H/o pneumonia on 3 occasions in past,  HABITS – Tobacco – Chronic Smoker, ALCOHOL – Occasional alcoholic, FAMILY HISTORY – DM – 18 mths, HT 3 yrs. ” असे नमूद करण्‍यात आलेले आहे. यावरुन तक्रारदारांना हायपरटेन्‍शन तीन वर्षांपासून व डायबिटीस 18 महिन्‍यांपासून होते, तक्रारदार क्रोनिक स्‍मोकर व ऑकेजनल अक्‍लोहोलिक होते, तीन वेळा pneumonia झालेला होता ही बाब स्‍पष्‍ट होते. परंतु तक्रारदारांकडून पॉलिसी घेतेवेळीच तक्रारदारांकडून डायबिटीस व हायपरटेन्‍शन साठी प्रिमिअमवर अधिक आकारणी करण्‍यात आलेली होती. असे असले तरी  पॉलिसीच्‍या D. Exclusions मध्‍ये  - “b.         Any heart, kidney and circulatory disorders in respect of insured person suffering from per-existing Hypertension/Diabetes”  असे नमूद करण्‍यात आलेले आहे.  त्‍यानुसार तक्रारदारांना जरी हायपरटेन्‍शन व डायबिटीस पुर्वीचेच आजार असले तरी त्‍यापासून हार्ट, किडनी किंवा रक्‍ताबद्यलचे जे आजार होतील त्‍यास क्‍लेमची रक्‍कम देता येणार नाही असे पॉलिसीमध्‍येच नमूद करण्‍यात आलेले आहे. प्रस्‍तूत तक्रारीमध्‍ये तक्रारदार Bronchopnumonia + NIDDM + IHD म्‍हणजेच इस्‍चेमिक हार्ट डिसीज साठी हॉस्पिटल मध्‍ये दाखल झालेले होते. तक्रारदारांना लंग सेपसिस मुळे कार्डिओ रेस्पिरेटरी अरेस्‍ट आला. इस्‍चेमिक हार्ट डिसीज आणि सरक्‍युलेटरी डिसऑर्डर यांचा परस्‍पर संबंध आहे. पॉलिसीच्‍या अटी नुसार तक्रारदारांना हायपरटेन्‍शन व डायबिटीस पुर्वीच्‍याच आजारांमुळे कार्डिओ रेस्पिरेटरी अरेस्‍ट आल्‍याचे सिध्‍द होते. म्‍हणून मंच तक्रारदारांची तक्रार मंच नामंजुर करीत आहे.

                वरील विवेचनावरुन व दाखल कागदपत्रांवरुन खालीलप्रमाणे आदेश देण्‍यात येत आहे.

 

                                   :- आदेश :-

1.     तक्रार नामंजुर करण्‍यात येत आहे.

2.    खर्चाबद्यल आदेश नाही.

      आदेशाची प्रत उभय पक्षकारांना नि:शुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.