(पारित दिनांक : 14/09/2010)

 

1.           प्रस्‍तुत तक्रार ही तक्रारकर्त्‍याने ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 अंतर्गत गैरअर्जदारां विरुध्‍द मंचात दिनांक 10.08.2009 रोजी दाखल केली असुन प्रस्‍तुत तक्रारीचे थोडक्‍यात स्‍वरुप खालिल प्रमाणे :-

 

2.          तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रारीत नमुद केले आहे की, गैरअर्जदार विमा कंपनी असुन ते माठ्या प्रमाणावर लोकांचा स्‍वास्‍थ विमा काढतात. तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदार क्र.1 यांचेकडून ‘गोल्‍ड’ ह्या योजनेखाली पॉलिसी क्र.282510260015 अन्‍वये रु.2,00,000/- चा विमा रु.3,468/- चा विमाहप्‍ता भरुन एक वर्षाकरीता दि.29.07.2008 ते 28.07.2009 उतरविला होता. तक्रारकर्त्‍याने नमुद केले आहे की, सदर पॉलिसी विकत घेते वेळी गैरअर्जदार क्र.1 यांनी खात्री पटवुन दिली होती की, जर भविष्‍यात पॉलिसी अवधीत कोणताही आजार झाल्‍यास गैरअर्जदार रु.2,00,000/- पर्यंतचा वैद्यकीय खर्च देण्‍यांस जबाबदार राहील.

 

3.          तक्रारकर्त्‍याने नमुद केले आहे की, त्‍याला दि.28.07.2008 रोजी अस्‍वस्‍थता जाणवली म्‍हणून होक्‍हार्ट हॉस्‍पीटल येथे दाखल करण्‍यांत आले असता त्‍याला “Systemic Hypertension, Diabetes Mellitus, Peripheral Vascular Disease of Left Lower limb, Total Mellitus Occlusion of Let Common iliac Artery, Local Throm Thrombolysis” हा आजार तपासणीत आढळला असुन त्‍यावर उपचार करुन दि.04.08.2008 रोजी हॉस्‍पीटलमधुन मुक्‍त करण्‍यांत आले व त्‍याकरता तक्रारकर्त्‍याला रु.89,000/- खर्च व औषधांकरीता रु.22,000/- खर्च आल्‍याचे नमुद केले आहे.

 

4.         तक्रारकर्त्‍याने दि.12.08.2008 रोजी विमा पत्राच्‍या अटी व शर्तींनुसार आवश्‍यक कागदपत्रांसोबत गैरअर्जदारांकडे विमा दावा दाखल केला असता गैरअर्जदारांनी दि.11.02.2009 रोजीचे पत्रान्‍वये सदर विमा दावा “Diabetes is a predisposing factal to peripheral vascular disease” म्‍हणून विमापत्राच्‍या उपवर्जन अपवाक्‍य-1(Exclusion   Clause-1) प्रमाणे तक्रारकर्त्‍याचा क्‍लेम अमान्‍य केलेला आहे. तक्रारकर्त्‍याने नमुद केले आहे की, त्‍याला सदर विमा पॉलिसी त्‍याची वैद्यकीय चाचणी करुन निर्गमीत केली होती, त्‍यामुळे गैरअर्जदारांनी अनुचित व्‍यापार प्रथेचा अवलंब केलेला आहे. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार मंचात दाखल केली असुन रु.1,11,000/- ची दि.12.08.2007 रोजी पासुन 18% व्‍याजासह मागणी केलेली आहे. तसेच त्‍याला झालेल्‍या मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी रु.25,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाचे रु.20,000/- ची मागणी मंचासमक्ष केलेली आहे.

 

5.          प्रस्‍तुत प्रकरणी मंचामार्फत गैरअर्जदारावंर नोटीस बजावण्‍यांत आली असता, त्‍यांना नोटीस मिळाल्‍यानंतर ते मंचात हजर झाले असुन त्‍यांनी आपला लेखी जबाब खालिल प्रमाणे दाखल केलेला आहे.

 

6.          गैरअर्जदारांनी आपल्‍या लेखी उत्‍तरात तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदार क्र.1 यांचेकडून ‘गोल्‍ड’ ह्या योजनेखाली पॉलिसी क्र.282510260015 अन्‍वये रु.2,00,000/- चा विमा रु.3,468/- चा विमाहप्‍ता भरुन एक वर्षाकरीता दि.29.07.2008 ते 28.07.2009 पर्यंत अटी व शर्तींच्‍या अधीन राहून उतरविला होता, ही बाब मान्‍य केलेली आहे. तसेच विमा पत्रा अंतर्गत आधी पासुन असलेल्‍या आजारासाठी किंवा आधीचे आजारामुळे जर काही त्रास झाल्‍यास विमापत्रातील अट क्रमांक 4/1 अन्वये दावा मिळण्‍यांस पात्र नाही. तसेच जर अर्जदाराने त्‍यास असलेला पुर्वीचा आजार पॉलिसी घेतांना लपविला असेल तर त्‍या परिस्थितीत विमाधारक पॉलिसी अंतर्गत लाभ मिळण्‍यास पात्र नाही. तक्रारकर्त्‍याने घेतलेले उपचार हे पुर्विच्‍याच रोगासाठी व त्‍यातुन उद्भवणा-या इतर त्रासासाठी घेतलेला आहे, त्‍यामुळे विमापत्राअंतर्गत तो विमा दावा मिळण्‍यांस पात्र नसुन त्‍यांनी सेवेत कोणत्‍याही प्रकारची तृटी दिली नसल्‍याचे म्‍हटले आहे.

 

7.          गैरअर्जदारांनी आपल्‍या लेखी जबाबत पुढे नमुद केले आहे की, तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसी घेतेवेळी त्‍याला असलेला आजार जाणुन-बुजून लपऊन ठेवला व ज्‍या कारणासाठी हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार केला तो त्‍याला आधीच असलेल्‍या आजारामुळे व त्‍यापासुन होणा-या इतर कारणासाठी घेतलेला असल्‍याने प्रस्‍तुत दावा विमापत्रा अंतर्गत पात्र नसल्‍यामुळे तो अमान्‍य केल्‍याचे नमुद केलेले आहे. गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याचे इतर सर्व म्‍हणणे फेटाळून लावले असुन प्रस्‍तुत तक्रार खर्चासह खारिज करण्‍यांची मंचास विनंती केलेली आहे.

 

8.          प्रस्‍तुत तक्रार ही मंचासमक्ष मौखिक युक्तिवादाकरीता दि.04.08.2010 रोजी असता तक्रारकर्ता व गैरअर्जदार यांचे तर्फे वकील हजर.उभय पक्षांचा युक्तिवाद व दाखल दस्‍तावेजांचे अवलोकन केले असता मंच खालिल प्रमाणे निष्‍कर्षांप्रत पोहचले.

 

 

9.          तक्रारकर्त्‍याची सदर तक्रार ही वैद्यकीय विमा संदर्भात असुन गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारत असतांना तक्रारकर्त्‍यास आधीच्‍या आजारामुळे त्रास झाला व त्‍यामुळे विमापत्रातील अट क्र.4/1 अन्‍वये दावा नाकारलेला आहे.

 

10.         तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलिसी घेत असतांना त्‍याला “Thrombolysis” हा पुर्वीचा रोग दर्शविला नाही, असे गैरअर्जदाराने आपल्‍या उत्‍तरात नमुद केले आहे. तसेच तक्रारकर्त्‍यास सदर विमा पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी Diabetes (मधुमेह) होता ही बाब सुध्‍दा तक्रारकर्त्‍याने लपवून ठेवली आहे. गैरअर्जदाराने दाखल केलेल्‍या दस्‍तावेजांमध्‍ये व विमापत्र घेत असतांना तक्रारकर्त्‍याने उपरोक्‍त आजाराचा कुठेही उल्‍लेख केलेला नाही, ही बाब स्‍पष्‍ट होते. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने त्‍याला असणारा आजार न सांगता गैरअर्जदाराकडून विमा पॉलिसी घेतल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते, तसेच तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या पॅरामाऊंट हेल्‍थ सवर्विसेस प्रा.लि. (दस्‍तावेज क्र.6,7) चे अवलोकन केले असता तक्रारकर्त्‍यास सदर आजार पूर्वी पासुन होता व या बाबी तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदारापासुन लपवुन ठेवल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. त्‍यामुळे अट क्र.4/1 प्रमाणे गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारला यामध्‍ये गैरअर्जदाराच्‍या सेवेत कुठलीही त्रुटी आढळून येत नसल्‍याचे मंचाचे मत आहे. तसेच गैरअर्जदारांनी पुढील न्‍याय निवाडे दाखल केलेले आहेत...

 

1.         1993 (3) CPR -482 (NC), National Insurance Company Ltd. –v/s- Surinder Lal Arora.

2.         I (1996) CPJ-108 (NC), Col. M. Sabhjan –v/s- The New India Assurance Co. Ltd.

3.         2001 (1) CPR-79(SCDRC) Mumbai, LIC of India –v/s- Ramkrishna Manikrao Pusadkar.

 

             सदर न्‍याय निवाडयांचे अवलोकन केले असता गैरअर्जदारांच्‍या म्‍हणण्‍याशी पुरक असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारिज करण्‍यांत येत आहे.

      -// अं ति म आ दे श //-

1.     तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारिज करण्‍यांत येते.

2.    उभय पक्षांनी तक्रारीचा खर्च स्‍वतः सोसावा.

3.    तक्रारकर्त्‍याने मा. सदस्‍यांकरीता दाखल केलेल्‍या (ब,क) प्रति 1 महिन्‍याच्‍या आंत             घेऊन जाव्‍यात. अन्‍यथा 20(5) Consumer Protection Regulation 2005 अन्वये             नष्‍ट करण्‍यांत

      येईल.

 

 

      (मिलींद केदार)                                    (रामलाल सोमाणी)