द्वारा- मा. अध्‍यक्ष, श्रीमती अंजली देशमुख

 

                               :-  निकालपत्र :-

तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-

1.               तक्रारदारांचे पती यांनी ओरिएंटल इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनी यांचेकडून मेडिक्‍लेम अॅन्‍ड हॉस्पिटलायझेशन पॉलिसी घेतली होती. पॉलिसी तक्रारदार व त्‍यांचे पती दोघांच्‍या नावे होती. पॉलिसीचा कालावधी दिनांक 30/11/1996 ते 29/11/1997 असा होता. तक्रारदार व त्‍यांचे पती यांनी रुपये 3,862/- प्रिमिअम भरला होता.पॉलिसी वेळोवेळी रिन्‍यु करण्‍यात आली होती. ओरिएंटल इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनी यांच्‍याकडे ही पॉलिसी दिनांक 30/11/2005 ते 29/11/2006 पर्यन्‍त होती. त्‍यानंतर सदरहू पॉलिसी रिलायन्‍स जनरल इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनीकडे ट्रान्‍सफर करण्‍यात आली. पॉलिसी 1996 पासून सतत चालू होती, त्‍यात कोणताही खंड पडलेला नव्‍हता. त्‍यामुळे तक्रारदारांच्‍या नावे क्‍युम्‍युलेटिव्‍ह बोनस 45 टक्‍के जमा झाला. पॉलिसी रिलायन्‍स जनरल इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनीकडे ट्रान्‍सफर झाल्‍यानंतर बोनस 55 टक्‍के म्‍हणजेच रुपये 41,250/- झाला.  

2.          दिनांक 27/5/2008 रोजी तक्रारदारांचे पती /विमा धारक यांना सहयाद्री स्‍पेशलिटी हॉस्पिटल येथे तोंड कोरडे पडणे, कफ व गिळण्‍यास त्रास होणे, घाम येणे, hoarseness of voice, dyspnoia यांचा त्रास झाला, त्‍यामुळे दाखल करावे लागले. तक्रारदारांचे असे म्‍हणणे आहे की त्‍यांच्‍या पतीस Hudwing’s Angina c for spreading septic cervical fascitis झाल्‍यामुळे दवाखान्‍यात दाखल करावे लागले. उपचारांदरम्‍यान त्‍यांचा दिनांक 31/5/2008 रोजी मृत्‍यू झाला. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र.2 यांच्‍याकडे क्‍लेम दाखल केला. त्‍याचबरोबर अनेक कागदपत्रेही वेळोवेळी दाखल केली. सर्व कागदपत्रे प्राप्‍त होऊनही जाबदेणारांनी दिनांक 11/8/2008 रोजी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला. म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून रुपये 1,16,250/- 18 टक्‍के व्‍याजासह, रुपये 50,000/- नुकसान भरपाई व रुपये 10,000/- तक्रारीचा खर्च मागतात. तक्रारदारांनी प्रतिज्ञापत्र व कागदपत्रे दाखल केली.

3.          जाबदेणार क्र.2 यांना मंचाची नोटीस लागूनही गैरहजर. म्‍हणून त्‍यांच्‍याविरुध्‍द एकतर्फा आदेश पारीत करण्‍यात आला. 

4.          जाबदेणार क्र.1 यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारदारांच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदेणार यांनी दिनांक 11/8/2008 रोजी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला. विमाधारक पुर्वीपासूनच हायपरटेन्‍शन चे पेशंट होते ही बाब त्‍यांनी दडवून ठेवली. विमा करार हा Utmost Goodfaith वर अवलंबून असतो. जाबदेणार तक्रारदारांची इतर विधाने अमान्‍य करुन तक्रारदारांची तक्रार नामंजुर करावी अशी मागणी करतात. जाबदेणारांनी प्रतिज्ञापत्र दाखल केले.               

5.          उभय पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे मंचाने अवलोकन केले. तक्रारदारांनी पॉलिसीची कागदपत्रे, डॉक्‍टरांचे सर्टिफिकेट दाखल केले. यावरुन पॉलिसी ओरिएंटल इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनी पासून रिलायन्‍स जनरल इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनीकडे ट्रान्‍सफर होईपर्यन्‍त व नंतर 29/11/2007 पासून 28/10/2010 पर्यन्‍त चालू होती, सम इन्‍श्‍युअर्ड रुपये 75,000/- होती व तक्रारदारांच्‍या पतींनी रुपये 3862/- प्रिमीअम भरलेला होता ही बाब स्‍पष्‍ट होते. जाबदेणारांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम विमाधारकांस  हायपरटेन्‍शन होते, ही बाब  पॉलिसी घेतेवेळी दडवून ठेवली म्‍हणून नामंजुर केला. यासाठी तक्रारदारांनी सहयाद्री हॉस्पिटलची कागदपत्रे व सहयाद्री डॉक्‍टरांचे सर्टिफिकीट, डॉ. हेमंत इंगले यांचे दिनांक 23/7/2008 चे सर्टिफिकीट दाखल केले आहे. सहयाद्री हॉस्पिटलची कागदपत्रे पाहता क्लिनिकल समरी मध्‍ये “known case of HTN” असे नमूद केलेले आहे. परंतू विमाधारक किती वर्षांपासून हायपरटेन्‍शनमुळे आजारी होते याचा कुठेही उल्‍लेख त्‍यात नाही. विमाधारकांनी 1996 पासून पॉलिसी घेतलेली आहे. 2006 साली पॉलिसी ट्रान्‍सफर होत असतांना प्रोसिजर प्रमाणे जाबदेणारांनी विमाधारकांची वैद्यकीय तपासणी केली असेलच. त्‍यावेळी विमाधारकांना हायपरटेन्‍शन नव्‍हते हे दिसून येते. अन्‍यथा पॉलिसीच्‍या फेसवर तशा प्रकारची नोंद असती. जाबदेणारांनी विमाधारकांना केव्‍हापासून हायपरटेन्‍शन होते याबद्यलचे डॉक्‍टरांचे सर्टिफिकीट, हॉस्पिटलची कागदपत्रे दाखल केलेली नाहीत. केवळ सहयाद्री हॉस्पिटलच्‍या “known case of HTN” या वाक्‍याचा आधार घेत तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर करण्‍यात आला. चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर करण्‍यात आला ही जाबदेणार यांच्‍या सेवेतील त्रुटी ठरते. 

                                     :- आदेश :-

[1]    तक्रार मंजूर करण्‍यात येते.

[2]    जाबदेणारांनी तक्रारदारांना रुपये 1,16,250/- 9 टक्‍के व्‍याजासह दिनांक 31/5/2008 पासून संपुर्ण रक्‍कम तक्रारदारांना अदा करेपर्यन्‍त आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून सहा आठवडयांच्‍या आत दयावी.

[3]    जाबदेणारांनी तक्रारदारांना रुपये 2000/- तक्रारीचा खर्च दयावा.

[4]    आदेशाची प्रत उभय पक्षकारांना नि:शुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.