न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार हे ता. 14/10/2014 पासून नियमितपणे दरसाल अपघात आणि हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍सची पॉलिसी विमा कंपनीकडून घेत आलेले आहेत.  तक्रारदार आजपर्यंत सदर विमा पॉलिसी मुदत संपणेपूर्वीच नियमितपणे नूतनीकरण करत आलेले आहेत.  तक्रारदार हे ता.14/10/2014 पासून प्रथम नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी आणि नंतर वि.प. विमा कंपनी यांचेकडे शेवटची विमा पॉलिसी दि.14/10/2019 रोजी घेतली असून तिचा कालावधी दि. 13/10/2020 पर्यंत होता आणि पॉलिसी नं. 170691928451000700  असा होता.  तक्रारदार यांनी विमा कंपनी यांचेकडून ता. 14/10/2010 रोजीपासून ते शेवटची विमा पॉलिसी दि. 14/10/2019 रोजी नियमितपणे घेतलेली आहे. तक्रारदार हे ता. 31/10/2019 रोजी त्‍यांची पत्‍नी सौ मंगला विश्‍वासराव पाटील यांचेसोबत होंडा अॅक्‍टीव्‍हावरुन जरग नगर ते हॉकी स्‍टेडियम रोडवरुन जात असताना रोडवर असलेल्‍या स्‍पीड ब्रेकरवरुन तक्रारदार  यांची गाडी घसरुन याचा अपघात झाला.  सदर अपघातात तक्रारदार व पत्‍नी असे दोघेही जखमी झाले. त्‍यानंतर तक्रारदार यांना तात्‍काळ अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटल व नंतर बाबर हॉस्‍पीटल आणि ऑर्थोपेडीक सेंटर येथे उपचारासाठी अॅडमिट केले.  सदर उपचारादरम्‍यान झालेल्‍या वैद्यकीय खर्चापोटी तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनी यांचेकडे क्‍लेम दाखल केला असता वि.प. विमा कंपनी यांनी विमा पॉलिसीची मुदत दि.13/10/2020 रोजी पर्यंत असूनदेखील कोणतीही पूर्वसूचना न देता तक्रारदार यांची एकतर्फा पॉलिसी रद्द करुन तसेच तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीस त्‍यांच्‍या आजाराची पूर्वकल्‍पना दिलेली नव्‍हती या कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर केला.  अशा प्रकारे वि.प. विमा कंपनी यांनी तक्रारदार यांचा सदर कारणास्‍तव क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे.  सबब, वि.प. यांचेकडून वैद्यकीय उपचारासाठी खर्च केलेली रक्‍कम रु. 2,92,207/-, हॉस्‍पीटलमध्‍ये जाणे-येणसाठी झालेला खर्च रु. 10,000/-, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.25,000/-, शारिरिक त्रासापोटी रु. 25,000/-, भविष्‍यातील औषधोपचार रु. 25,000/- व तक्रारअर्जाचा खर्च रु. 25,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत मेडिक्‍लेम पॉलिसी, विमा क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, हॉस्‍पीटलची वैद्यकीय बिले, वैद्यकीय चाचण्‍यांची बिले, लॅबोरेटरीची बिले, खरेदी केलेल्‍या औषधांची बिले, डिसचार्ज कार्ड, तक्रारदारांचा पोलिसांनी घेतलेला जबाब, तक्रारदाराचे आधारकार्ड इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी याकामी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारदाराची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारली आहे.  वि.प. यांचे कथनानुसार, तथाकथित अपघात हा तक्रारदार यांचे स्‍वतःच्‍या चुकीमुळे सदर वाहन निष्‍काळजीपणामुळे व बेदरकारपणामुळे चालविल्‍यामुळे झाला असल्‍याने सदर नुकसान भरपाई मिळण्‍यास पात्र नाही.  तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या आजारपणाची पूर्ण कल्‍पना दिली नव्‍हती.  ता. 14/10/2014 रोजीपासून तक्रार दाखल तारखेपर्यंत असलेल्‍या विमा कवचाचा विचार करता पॉलिसीचे पूर्वीचा आजारही कव्‍हर होता हे म्‍हणणे खोटे आहे.  तक्रारदार यांनी महत्‍वाची माहिती लपवून ठेवून Suppression of material facts या कायदेशीर तत्‍वाचा भंग केला आहे, सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

6.    तक्रारदार हे ता. 14/10/2014 पासून नियमितपणे दरसाल अपघात आणि हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍सची पॉलिसी विमा कंपनीकडून घेत आलेले आहेत.  तक्रारदार आजपर्यंत सदर विमा पॉलिसी मुदत संपणेपूर्वीच नियमितपणे नूतनीकरण करत आलेले आहेत.  तक्रारदार हे ता.14/10/2014 पासून प्रथम नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी आणि नंतर वि.प. विमा कंपनी यांचेकडे शेवटची विमा पॉलिसी दि.14/10/2019 रोजी घेतली असून तिचा कालावधी दि. 13/10/2020 पर्यंत होता आणि पॉलिसी नं. 170691928451000700..  असा होता.  सबब, तक्रारदार यांनी विमा कंपनी यांचेकडून ता. 14/10/2010 रोजीपासून ते शेवटची विमा पॉलिसी दि. 14/10/2019 रोजी नियमितपणे घेतलेली आहे हे पुरावा शपथपत्रावर कथन केले आहे. तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत वि.प. विमा कंपनी यांचेकडून घेतलेली पॉलिसी दाखल केलेली असून सदर पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदार व त्‍यांचे कुटुंबिय यांचेकरिता प्रत्‍येकी रु.4 लाखाचे विमा संरक्षण कवच असलेले दिसून येते.  तसेच सदर पॉलिसीमध्‍ये प्रिव्‍हीयस पॉलिसीचे अवलोकन करता Claim applicability मध्‍ये ता. 14 ऑक्‍टोबर 2016 ते 13 ऑक्‍टोबर 2019 असे नमूद आहे.  सबब, या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार यांनी विमा कंपनीकडे नियमितपणे पॉलिसीचे नूतनीकरण केलेले होते हे सिध्‍द होते तसेच वि.प. यांचेकडे तक्रारदार यानी शेवटची पॉलिसी दि.14/10/2019 रोजी घेतलेली होती ही बाबही दिसून येते.  सदरची पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही.  याकारणाने तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.   सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2

7.    उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विवेचनाचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत.  तक्रारदार यांनी अपघात आणि वेगवेगळया आजारामुळे होणा-या हॉस्‍पीटलच्‍या खर्चाची भरपाई मिळणेसाठी वि.प. विमा कंपनी यांचेकडून पॉलिसी उतरविलेली होती.  तक्रारदार हे ता. 31/10/2019 रोजी त्‍यांची पत्‍नी सौ मंगला विश्‍वासराव पाटील यांचेसोबत होंडा अॅक्‍टीव्‍हावरुन जरग नगर ते हॉकी स्‍टेडियम रोडवरुन जात असताना रोडवर असलेल्‍या स्‍पीड ब्रेकरवरुन तक्रारदार  यांची गाडी घसरुन याचा अपघात झाला.  सदर अपघातात तक्रारदार व पत्‍नी असे दोघेही जखमी झाले. त्‍यानंतर तक्रारदार यांना तात्‍काळ अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटल व नंतर बाबर हॉस्‍पीटल आणि ऑर्थोपेडीक सेंटर येथे उपचारासाठी अॅडमिट केले.  सदर उपचारादरम्‍यान झालेल्‍या वैद्यकीय खर्चापोटी तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनी यांचेकडे क्‍लेम दाखल केला असता वि.प. विमा कंपनी यांनी विमा पॉलिसीची मुदत दि.13/10/2020 रोजी पर्यंत असूनदेखील कोणतीही पूर्वसूचना न देता तक्रारदार यांची एकतर्फा पॉलिसी रद्द करुन तसेच तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीस त्‍यांच्‍या आजाराची पूर्वकल्‍पना दिलेली नव्‍हती या कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर केला.  सबब, वि.प. विमा कंपनी यांनी तक्रारदार यांचा सदर कारणास्‍तव क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी अ.क्र.1 ला वि.प. यांचेकडून घेतलेली ता. 14/20/2019 रोजीची मेडिक्‍लेम पॉलिसी दाखल केलेली आहे.  तसेच अ.क्र.2 ला वि.प. विमा कंपनी यांनी ता. 3/12/2020 रोजी तक्रारदार यांचा विमादावा नामंजूर केलेचे पत्र दाखल केलेले आहे.  सदर पत्राचे अवलोकन करता

      Policy cancellation has been initiated for policy No.170691928451000700, we regret to inform you that claim is repudiated.  असे नमूद आहे.

8.    प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी ता. 15/11/2021 रोजी म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारदार यांची तक्रार नाकारली आहे.  तथाकथित अपघात हा तक्रारदार यांचे स्‍वतःच्‍या चुकीमुळे सदर वाहन निष्‍काळजीपणामुळे व बेदरकारपणामुळे चालविल्‍यामुळे झाला असल्‍याने सदर नुकसान भरपाई मिळण्‍यास पात्र नाही.  तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या आजारपणाची पूर्ण कल्‍पना दिली नव्‍हती.  ता. 14/10/2014 रोजीपासून तक्रार दाखल तारखेपर्यंत असलेल्‍या विमा कवचाचा विचार करता पॉलिसीचे पूर्वीचा आजारही कव्‍हर होता हे म्‍हणणे खोटे आहे.  तक्रारदार यांनी महत्‍वाची माहिती लपवून ठेवून (Suppression of material facts) या कायदेशीर तत्‍वाचा भंग केला आहे असे वि.प. यांनी म्‍हणणे दाखल केलेले आहे.  सबब, प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत अ.क्र.10 ला तक्रारदार यांच्‍या सदर अपघाताबाबत पोलिसांनी दि.2/11/219 रोजी घेतलेल्‍या जबाबाचे अवलोकन करता,

गाडी बालाजी पार्क येथील संदीप बेकरीसमोरील रेाडवर अंदाजे दु.13.30 चे सुमारास आली असता सदर रोडवर असले स्‍पीड ब्रेकरवरुन स्‍लीप होवून मी गाडीसह पडलो. त्‍यावेळी मला जे पायास फ्रॅक्‍चर झाले व माझ्या पत्‍नीस बरगडीस मुका मार लागला आहे. माझेवर उपचार चालू आहेत. सदर घडले प्रकाराबाबत माझी कोणाविरुध्‍द काहीही तक्रार नाही.

असे सदरच्‍या जबाबामध्‍ये नमूद असून त्‍यावर पोलिस ठाणे अंमलदार, जुना राजवाडा कोल्‍हापूर यांची सही व शिक्‍का आहे.  तसेच सदरकामी तक्रारदार यांनी तक्रारदार तर्फे साक्षीदार दत्‍तात्रय हरी यादव यांचे ता. 25/01/2022 रोजीचे साक्षीदाराचे शपथपत्र दाखल केलेले आहे. सदर शपथपत्राचे अवलोकन करता,

मी तक्रारदार यांना ओळखतो. मी ता.31/10/2019 रोजी हॉकी स्‍टेडियम मागे जरगनगर कडे जात असताना संदीप बेकरीसमोर तक्रारदार हे त्‍यांच्‍या पत्‍नी सौ मंगला पाटील यांचेसह दुचाकीवरुन जात असताना रोडवरील स्‍पीड ब्रेकरवरुन त्‍यांची गाडी स्‍लीप होवून अपघात झाला.  तो अपघात मी प्रत्‍यक्ष पाहिला आहे. त्‍या अपघातामध्‍ये तक्रारदार व त्‍यांच्‍या पत्‍नी हे दोघेही गंभीरपणे जखमी झाले होते. त्‍यांना तात्‍काळ उपचाराठी अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटलमध्‍ये नेण्‍यात आले. त्‍यावेळी मी त्‍यांच्‍या सोबत होतो. अपघाताची व उपचारासाठी अॅडमिट केलेची मला प्रत्‍यक्ष माहिती आहे.

असे पुरावा शपथपत्र दाखल केलेले आहे.  प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत अ.क्र.9 ला बाबर हॉस्‍पीटलचे ता. 31/10/2019 ते 15/11/2019 रोजीचे डिस्‍चार्ज कार्ड दाखल केलेले असून सदर डिस्‍चार्ज कार्डचे अवलोकन करता,

      Clinical finding diagnosis – Right Tibia plaeteau

                                                            Rt Distol Tibia

सूचना - उजव्‍या पायाची गुडघ्‍यापासून हालचाल करणे, उजवा पाय जमीनीवर टेकू नये, असे नमूद असून त्‍यावर डॉ आश्विन बाबर यांची सही व शिक्‍का आहे.  तसेच तक्रारदार यांनी ता. 15/11/2021 रोजी तक्रारदारतर्फे साक्षीदार डॉ आश्विन दिपक बाबर यांचे पुरावा शपथपत्र दाखल केलेले असून सदर पुरावा शपथपत्राचे अवलोकन करता,

विश्‍वासराव गणपती पाटील यांना अपघाती दुखापतीमुळे प्रथम आणि नंतर माझ्या हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचारासाठी दाखल करण्‍यात आले होते.  तक्रारदार हे माझे हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि.13/10/2019 पासून दि.15/11/19 पर्यंत उपचारासाठी अॅडमिट होते.  दरम्‍यानच्‍या काळात त्‍यांच्‍यावर ब-याच वैद्यकीय चाचण्‍या व ऑपरेशन करण्‍यात आले.  अर्जासोबत कागदयादीसोबत उपचाराची दाखल केलेली बिले माझे हॉस्‍पीटलची आहेत असे पुरावा शपथपत्र दाखल केलेले आहे. सदरचे तक्रारदार तर्फे साक्षीदार दत्‍तात्रय यादव व डॉ आश्विन बाबर यांची पुरावा शपथपत्रे वि.प. यांनी नाकारलेली नाहीत.

      सबब, दाखल कागदपत्रे, तक्रारदार यांचे पुरावा शपथपत्र तसेच साक्षीदारांची पुरावा शपथपत्रे या सर्वांचे अवलोकन करता तक्रारदार यांना ता.31/10/2019 रोजी झालेल्‍या अपघाती दुखापतीमुळे तक्रारदार यांनी सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये वैद्यकीय उपचार घेतलेले होते व अपघातातील दुखापतीमुळे तक्रारदार यांचेवर वैद्यकीय चाचण्‍या व ऑपरेशन्‍स करण्‍यात आले होते ही बाब सिध्‍द होते. 

9.    पॉलिसीतील अटी व शर्तीनुसार पॉलिसीच्‍या आरंभापासून (inception of policy) विमाधारकाचा अपघात झालेस व त्‍याचंवर अपघातातील दुखापतीवर उपचार करावा लागल्‍यास ते पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर होतात. अपघातामुळे कराव्‍या लागणा-या उपचारास कोणताही वेटींग पिरेड पॉलिसीमध्‍ये नमूद नाही तसेच पॉलिसी घेतल्‍यानंतर 36 महिन्‍यानंतर सर्व प्रकारचे पूर्वाश्रमीचे आजार सदर पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर होतात. दाखल कागदपत्रांवरुन तक्रारदार यांनी सदर पॉलिसीचे वेळोवेळी नूतनीकरण करुन घेतलेले आहे.  तसेच सदर जुन्‍या पॉलिसीची नोंद देखील दाखल विमा पॉलिसीमध्‍ये आहे ही बाब स्‍पष्‍टपणे दिसून येते.  तथापि वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीस त्‍यांच्‍या आजाराची पूर्वकल्‍पना दिलेली नव्‍हती असे कथन केलेले आहे.  परंतु तक्रारदार यांना वि.प. विमा कंपनी यांनी कथन केलेप्रमाणे तथाकथित कोणता पूर्वीचा आजार (Preexisting disease) होता याबाबत वि.प. यांनी कोणताही वैद्यकीय पुरावा अथवा साक्षीदारांचे अॅफिडेव्‍हीट सदरकामी दाखल केलेले नाही.  तसेच  तक्रारदार यांनी सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये अपघातादरम्‍यान घेतलेल्‍या वैद्यकीय उपचारामध्‍ये तक्रारदार यांना पूर्वीचा आजार होता ही बाब दिसून येत नाही. 

10.   सबब, तक्रारदार यांनी कोणत्‍याही पूर्वाश्रमीच्‍या आजारपणासाठी वैद्यकीय उपचार घेतलेले नसून अपघातामध्‍ये तक्रारदार यांच्‍या उजव्‍या पायास फ्रॅक्‍चर झालेने तक्रारदार यांनी सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेतले असल्‍याने व सदरचा अपघात हा विमा पॉलिसीच्‍या कालावधीमध्‍ये असलेमुळे वि.प. यांनी तक्रारदार यांना कोणतीही पूर्वसूचना न देता एकतर्फा पॉलिसी रद्द करुन तसेच तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या आजाराची पूर्वकल्‍पना दिलेली नव्‍हती.  या कारणास्‍तव पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेवून तक्रारदार यांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3     

11.   उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.   प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटलचे वैद्यकीय बिल, बाबर हॉस्‍पीटलचे वैद्यकीय बिल, तक्रारदार यांच्‍या वैद्यकीय चाचण्‍या यांची बिले, ब्‍लड बँक व लॅबोरेटरी बिले, तक्रारदार यांनी खरेदी केलेल्‍या औषधांची बिले दाखल केलेली असून सदरची बिले वि.प. तर्फे साक्षीदार डॉ आश्विनी बाबर यांनी पुराव्‍याचे शपथपत्रावर मान्‍य केलेली आहेत.  तसेच सदरची बिले वि.प. यांनी नाकारलेली नाहीत या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे विमा पॉलिसीअंतर्गत वि.प. यांचेकडून तक्रारदार यांना वैद्यकीय उपचारासाठी खर्च झालेली रक्‍कम रु.2,92,207/- मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहेत. तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 15/12/2020 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 9 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयेाग होकारार्थी देत आहे.

12.   तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुतकामी हॉस्‍पीटलमध्‍ये येणे-जाणेचा खर्च रु.10,000/-, भविष्‍यातील औषधांचा खर्च रु.25,000/- इ. ची मागणी केली आहे तथापि त्‍याअनुषंगाने कोणताही पुरावा दाखल केलेला नसल्‍यामुळे तक्रारदार हे सदची रक्‍कम मिळणेस अपात्र आहेत. 

मुद्दा क्र.4

13.   वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.5  -  सबब आदेश.