न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांचे बँक ऑफ इंडिया, शाखा आजरा येथे सेव्हिंग्‍ज खाते आहे. सदर बँकेने आपल्‍या खातेदारांच्‍या स्‍वास्‍थ्‍याकरिता बँक ऑफ इंडिया स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी चालू केली होती. तक्रारदार यांनी सन 2019-20 या कालावधीकरिता विमा हप्‍त्‍यापोटी रक्‍कम रु.11,918/- वि.प. यांचेकडे भरुन RGI-BOI Swasthya Product ही पॉलिसी घेतली होती. सदर पॉलिसीचा क्र. 7112-9192-8451-0000-26 असा असून कालावधी दि. 14/12/2019 ते 23/12/2020 असा आहे. विमा कव्‍हर रक्‍कम रु. 5 लाख इतक्‍या रकमेचे होते. यामध्‍ये तक्रारदार स्‍वतः, त्‍यांची पत्‍नी म्‍हणजेच तक्रारदार क्र.2 तसेच तक्रारदार यांचा मुलगा व मुलगी असे कुटुंबाचे चार सदस्‍य समाविष्‍ट होते. तक्रारदार क्र.1 यांचे पाठोपाठी तक्रारदार क्र.2 यांना ऑगस्‍ट 2020 च्‍या शेवटच्‍या आठवडयात सर्दी, खोकला, ताप, थंडीचा त्रास होवू लागला. त्‍यावेळेस कोवीड-19 ची साथ देशात चालू होती. म्‍हणून तक्रारदार हे सिध्‍दीविनायक नर्सिंग होम, टाकाळा येथे दि. 3/09/202020 रोजी अॅडमिट झाले. त्‍यावेळी तक्रारदार यांना कोवीड-19 ची बाधा झाल्‍याचे समजून आले. म्‍हणून सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारदार यांचेवर दि. 10/09/2020 पर्यंत उपचार करण्‍यात आले व तदनंतर त्‍यांना डिस्‍चार्ज देणेत आला. सदर उपचाराकरिता तक्रारदार यांना रु.95,000/- इतका खर्च आला आहे. म्‍हणून तक्रारदारांनी याबाबत विमाक्‍लेम वि.प. यांचेकडे दाखल केला असता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम Kindly note that Covid-19 report found to be positive and indication for hospitalization is not convincing and not justified या कारणास्‍तव नाकारला आहे. अशा प्रकारे विमादावा नाकारुन वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून वैद्यकीय खर्चाची रक्‍कम रु.95,000/-, नुकसान भरपाईपोटी रु. 50,000/-, मानसिक त्रासापोटी रु.25,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत वि.प. यांचे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, तक्रारदार क्र.2 चे आधार कार्ड, क्‍लेम फॉर्म, डिस्‍चार्ज कार्ड, हॉस्‍पीटल बिल, बिल भरणा पावती, वैद्यकीय रिपोर्ट, औषधांचे प्रिस्‍क्रीप्‍शन, औषध खरेदीची बिले, पॅथॉ‍लॉ‍जी बिल, इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे दखल केलेल्‍या कागदपत्राची तपासणी केली असता वि.प. कंपनीस तक्रारदाराने दाखल केले कागदपत्रांवरुन तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होवून उपचार घेणेची गरज आहे असे दिसून आले नाही. सबब, वि.प. कंपनीने तक्रारदाराचा विमा प्रस्‍ताव योग्‍य व सबळ कारणासाठी नामंजूर केलेला असून वि.प.ची सदरची कृती ही पूर्णपणे योग्‍य व कायदेशीर आहे. सबब, तक्रारीस कोणतेही कारण घडलेले नाही. म्‍हणून वि.प. यांनी योग्‍य त्‍या कारणासाठीच तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
4. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
5. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडे वैद्यकीय विमा उतरविला होता. तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडून RGI-BOI Swasthya Product ही पॉलिसी घेतली होती. सदर पॉलिसीचा क्र. 7112-9192-8451-0000-26 असा असून कालावधी दि. 14/12/2019 ते 23/12/2020 असा आहे. सदरची बाब वि.प. यांनी नाकारलेली नाही. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
6. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे दखल केलेल्‍या कागदपत्राची तपासणी केली असता वि.प. कंपनीस तक्रारदाराने दाखल केले कागदपत्रांवरुन तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होवून उपचार घेणेची गरज आहे असे दिसून आले नाही. सबब, वि.प. कंपनीने तक्रारदाराचा विमा प्रस्‍ताव योग्‍य व सबळ कारणासाठी नामंजूर केलेला असून वि.प.ची सदरची कृती ही पूर्णपणे योग्‍य व कायदेशीर आहे असे कथन केले आहे. दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदार क्र.2 हे कोवीड-19 या गंभीर आजाराने आजारी होते व त्‍यांना डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार दवाखान्‍यात दाखल करण्‍यात आले होते व डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसारच त्‍यांचेवर औषधोपचार करण्‍यात आले होते हे दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येते. त्‍यामुळे तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलायझेशनची आवश्‍यकता नव्‍हती हा वि.प. यांचा बचाव मान्‍य करता येत नाही. वि.प. यांनी आपले म्‍हणणेमध्‍ये जो बचाव घेतला आहे, तो शाबीत करण्‍यासाठी वि.प. यांनी कोणताही स्‍वतंत्र वैद्यकीय पुरावा दाखल केलेला नाही. वास्‍तविक, रुग्‍णाने बाहयरुग्‍ण म्‍हणून उपचार घ्‍यावयाचे, की आंतररुग्‍ण म्‍हणून उपचार घ्‍यावयाचे, याचा निर्णय हे संबंधीत डॉक्‍टर घेत असतात. रुग्‍णाच्‍या आजाराचे स्‍वरुप व शारिरिक स्थिती विचारात घेवून डॉक्‍टर सदरचा निर्णय घेत असतात. त्‍यामुळे तक्रारदार क्र.2 यांनी डॉक्‍टरांचे सल्‍ल्‍यानुसार, हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होवून उपचार घेतले असतील तर त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांचा काहीच दोष नाही असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारल्‍याची बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
7. तक्रारदार क्र.2 यांनी याकामी वैद्यकीय बिलाचा तपशील दाखल केला आहे. सदरचे बिल वि.प. यांनी नाकारलेले नाही. सदरचे बिलाप्रमाणे तक्रारदार क्र.2 यांना रक्‍कम रु. 95,000/- वैद्यकीय उपचारापोटी खर्च करावे लागले आहेत. सबब, तक्रारदार क्र.2 हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 95,000/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार क्र.2 हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार क्र.2 पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार क्र.2 यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 95,000/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार क्र.2 यांना अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींनुसार कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
