(पारित दिनांक : 17/08/2011)

 

1.          प्रस्‍तुत तक्रार ही तक्रारकर्त्‍याने ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 अंतर्गत गैरअर्जदारा विरुध्‍द मंचात दिनांक 18.11.2010 रोजी दाखल केली असुन प्रस्‍तुत तक्रारीचे थोडक्‍यात स्‍वरुप खालिल प्रमाणे :-

 

2.                     प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारकर्त्‍याचे म्‍हणण्‍यानुसार त्‍याने गैअर्जदार क्र.1 यांचेकडून स्‍वतःचा, पत्‍नीचा व मुला,मुलीचा वैद्यकीय विमा पॉलिसी क्र.282520091047 व पॉलिसी क्र.282510269299 दि.19.05.2007 ते 18.05.2008 व दि.19.05.2008 ते 18.05.2009 या कालावधीकरीता काढला होता व पॉलिसीची रक्‍कम गैरअर्जदारांकडे जमा केलेली होती. तक्रारकर्त्‍याची पत्‍नी श्रीमती पुनम टावरी हिला सामान्‍य थकवा व श्‍वास घेण्‍यासाठी त्रास झाल्‍यामुळे दि.13.07.2008 रोजी म्‍युअर मेमोरीयल हॉस्पिटल, सिताबर्डी, नागपूर येथे तपासणीकरीता नेण्‍यांत आले. तेथे तपासणी केल्‍यानंतर संबंधीत डॉक्‍टरांचे सुचनेवरुन श्रीमती टावरी यांचे हिमोग्‍लोबिन, क्रिऐटीनाईन, रुटीन युरिन इत्‍यादींच्‍या तपासण्‍या करण्‍यात आल्‍या. दि.15.07.2008 व 30.08.2008 रोजी म्‍युअर मेमोरियल हॉस्पिटल येथील डॉ. भुतडा यांनी तपासले व त्‍या तपासणीच्‍या आधारे श्रीमती टावरी यांना तिव्र सी.के.डी. (CKD, Chronic Kidney Disease) असल्‍याची शंका व्‍यक्‍त करुन त्‍यांनी नेफ्रालॉजीस्‍टकडुन पुढील तपासण्‍या करण्‍यासाठी सुचविले. संबंधीत डॉक्‍टरांनी दिलेला अहवालात श्रीमती टावरी यांनी कुठल्‍याही प्रकारे उच्‍च रक्‍तदावाचा, पूर्व मधुमेहाचा, पूर्व अस्‍थम्‍याचा त्रास नाही. दि.05.09.2008 रोजी श्रीमती टावरी यांनी पुढील तपासणीसाठी केअर हॉस्‍पीटल, वर्धा रोड, नागपूर येथे दाखल करण्‍यांत आले, तेथे संबंधीत डॉक्‍टरांनी त्‍यांना A.V. Fistula  व मुत्रपिंड प्रत्‍यारोपण (Transplantation) करण्‍याचे सुचविले. त्‍यानंतर दि.27.07.2009 रोजी श्रीमती टावरी यांना डायलेसीस करता हिंदूजा हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे दाखल करण्‍यांत आले, तेथे प्रथमच त्‍यांना उच्‍च रक्‍तदाब तसेच दिर्घकालीन मुत्रपिंडाचा आजार असल्‍याचे सुचविण्‍यांत आले व आठवडयातुन 3 वेळा डायलेसीस करण्‍याचे सुचविण्‍यांत आले. दि.23.08.2009 रोजी तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीला मुत्रपिंडाचे प्रत्‍यारोपनासाठी दाखल करण्‍यांत आले व दि.25.08.2009 रोजी तिचेवर सदर शस्‍त्रक्रिया करुन दि.08.09.2009 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यांत आला. सदर शस्‍त्रक्रियेकरीता तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीला हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती करण्‍यांत आल्‍याची सुचना गैरअर्जदार क्र.2 यांना दि.24.08.2009 रोजी देण्‍यांत आली व वैद्यकीय विमा पॉलिसी अंतर्गत खर्चाची मागणी करण्‍यांत आली. गैरअर्जदारांचे सुचनेवरुन दि. 02.01.2010 रोजी संपूर्ण इन्‍डोअर केस पेपर्स गैरअर्जदार क्र.2 यांचेकडे दाखल करण्‍यांत आले. गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नी उच्‍च रक्‍तदाब व मुत्रपिंडाकरीता दोन वर्षांपासुन उपचार घेत होती व हा आजार Pre-exting असल्‍याचे कारणास्‍तव तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारला. वास्‍तविकतः सदर बाबीची कल्‍पना तक्रारकर्ता व त्‍याचे पत्‍नीला नव्‍हती, सदरचा आजार पॉलिसी काढल्‍यानंतर प्रथम 1 वर्षानंतर लक्षात आला. गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍याची पॉलिसी अयोग्‍यरित्‍या नाकारला त्‍यामुळे गैरअर्जदारांकडून विमाक्‍लेम व नुकसान भरपाई मिळावी याकरीता सदरची तक्रार दाखल केलेली आहे.

 

3.          सदर तक्रारीची नोटीस गैरअर्जदारांना पाठविण्‍यात आली असता गैरअर्जदार क्र.1 यांनी आपला लेखी जबाब दाखल केलेला आहे. तसेच गैरअर्जदार क्र.2 यांना यांना पाठविलेली नोटीस प्राप्‍त झाल्‍याची पोच प्रकरणात दाखल असुन ते मंचात उपस्थित न झाल्‍यामुळे मंचाने त्‍यांचे विरुध्‍द प्रकरण एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश दि.31.01.2011 रोजी पारित केला.

4.          गैरअर्जदार क्र.1 यांनी तक्रारकर्त्‍याची सदर पॉलिसी काढल्‍याचे मान्‍य केलेले आहे, परंतु तक्रारकर्त्‍याचा दावा अयोग्‍यरित्‍या नाकारल्‍याचे तक्रारकर्त्‍याचे म्‍हणणे व इतर म्‍हणणे अमान्‍य केलेले आहे. तक्रारकर्त्‍याचा गैरअर्जदारांकडे Reliance Healthwise Gold Policy  रु.3,00,000/- करता संपूर्ण कुटूंबाकरीता विमा काढला होता. गैरअर्जदारांचे म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याने विमादाव्‍या अंतर्गत सादर केलेल्‍या केस पेपरचे अवलोकन केले असता असे आढळून आले की, “……….Patient is known case of Hypertension since two years and End stage renal disease on hemodialysis since 2 years …….”. त्‍यामुळे सदरचा आजार विमा पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीचा असुन ही बाब तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसी घेतांना लपवुन ठेवल्‍यामुळे त्‍याचा दावा विम्‍याचे अटी व शर्तींच्‍या अधीन राहून नाकारण्‍यांत आलेला आहे. यात गैरअर्जदारांच्‍या सेवेत कुठलीही कमतरता नसल्‍यामुळे सदरची तक्रार खर्चासह खारिज करावी अशी विनंती गैरअर्जदार क्र.1 यांनी मंचास केलेली आहे.

 

5.                     तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रारीसोबत निशानी क्र. 3 वर दस्‍तावेजांची यादी जोडलेली असुन त्‍यात अनुक्रमांक 1 ते 14 दस्‍तावेजांच्‍या छायांकीत प्रती जोडलेल्‍या आहेत. तसेच गैरअर्जदार क्र.1 यांनी दस्‍तावेज क्र.11 सोबत दस्‍तावेजांची यादी जोडली असुन त्‍यात अनुक्रमांक 1 ते 4 वर टी.पी.ए. कडून आलेले पत्र, टी.पी.ए. यांनी विमाधारकाला दिलेले पत्र, हॉस्‍पीटलचे प्रमाणपत्र व विमापत्राच्‍या छायांकित प्रति जोडलेल्‍या आहेत.

 

6.                     सदर तक्रार मंचासमक्ष मौखिक युक्‍तीवादाकरीता दि.05.08.2011 रोजी आली असता मंचाने दोन्‍ही पक्षांचा युक्तिवाद त्‍यांचे वकीलांमार्फत ऐकला, गैरअर्जदार क्र.2 विरुध्‍द एकतर्फी आदेश पारित. सदर प्रकरणी उभय पक्षांनी दाखल केलेल्‍या दस्‍तऐवजांचे व तक्रारीचे अवलोकन केले असता मंच खालील प्रमाणे निष्‍कर्षाप्रत पोहचले.

                                           -// निष्‍कर्ष //-

 

7.                     सदर प्रकरणी दोन्‍ही पक्षांचे म्‍हणणे, पुराव्‍या दाखल दस्‍तावेज तसेच दाखल केलेल्‍या निवाडयांचे अवलोकन केले असता या मंचाचे असे निदर्शनांस येते की, निर्वीवादपणे तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचे कुटूंबीयांकरीता Reliance Healthwise Gold Policy No. 282510269299 दि. 19.05.2008 ते 18.05.2009 या कालावधीकरीता रु.3,00,000/- करीता काढली होती. (सदरच्‍या पॉलिसीचे नुतणीकरण केले होते) तसेच सदरची पॉलिसी वैध असल्‍याचे दस्‍तावेज क्र.1 वरुन स्‍पष्‍ट होते. दस्‍तावेज क्र.2 वरुन असे दिसुन येते की, तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीला थकवा व स्‍वास घेण्‍यांस त्रास होत होता म्‍हणून दि.13.07.2008 रोजी म्‍युर मेमोरियल हॉस्‍पीटल, सिताबर्डी, नागपूर तपासणीसाठी नेण्‍यांत आले होते. तेथील संबंधीत डॉक्‍टरांचे सुचनेवरुन त्‍यांच्‍या काही वैद्यकीय तपासण्‍या करण्‍यांत आल्‍याचे दस्‍तावेज क्र.3 वरुन दिसुन येते. त्‍यावरुन संबंधी डॉक्‍टरांनी दि.15.07.2008 रोजी तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीला सी.के.डी.? (CKD, Chronic Kidney Disease) असे नोंदवुन नेफ्रालॉजीस्‍टकडुन पुढील तपासण्‍या करण्‍यासाठी सुचविल्‍याचे दिसुन येते. म्‍हणजेच त्‍यांना CKD, ची शंका होती त्‍यानंतर दि.30.08.2008 रोजीच्‍या सदर हॉस्‍पीटलच्‍या केस पेपरवरुन तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीला सदर दिवशी CKD, Diagnosed (निष्‍पन्‍न) झाल्‍याचे दिसुन येते. दस्‍तावेज क्र.6 वरुन तक्रारकर्त्‍याची पत्‍नीला केअर हॉस्‍पीटल, वर्धा रोड, नागपूर येथे  दि.05.09.2008 रोजी  दाखल  केल्‍याचे व धृव पॅथॉलॉजी आणि मोलेक्‍यूलर डायग्‍नॉस्‍टीक  लॅबमध्‍ये काही चाचण्‍या केल्‍याचे तसेच सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये A.V. Fistula  व मुत्रपिंड प्रत्‍यारोपण (Transplantation) करण्‍याचे सुचविले दिसुन येते. श्रीमती टावरी यांना हिंदूजा हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे  दि.27.07.2009  रोजी  दाखल केल्‍याचे  दस्‍तावेज क्र.7 वरुन दिसुन येते. त्‍यावर दि.23.08.2009 ते 08.09.2009  या दरम्‍यान उपचार करण्‍यांत आल्‍याचे  तसेच दि.25.08.2009 रोजी  मुत्रपिंड प्रत्‍यारोपन  (Transplantation)  ची शस्‍त्रक्रिया  करण्‍यांत आल्‍याचे दस्‍तावेज क्र.8 वरुन दिसुन येते.  तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलिसीच्‍या  आधारे दि.07.10.2009 रोजी  गैरअर्जदार क्र.2 यांचेकडे  विमा  दावा दाखल केला होता तसेच दि.03.03.2010 रोजीच्‍या ई-मेलव्‍दारे गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीचा विमा दावा तिला 2 वर्षांपासुन उच्‍च रक्‍तदाब व सी.के.डी. (CKD, Chronic Kidney Disease) असल्‍याचे कारणावरुन नाकारला व त्‍याकरता त्‍यांनी हिंदूजा हॉस्‍पीटलच्‍या इंन्‍डोअर केस पेपरचा आधार (दस्‍तावेज क्र.8) घेतल्‍याचे दिसुन येते. वास्‍तविक दस्‍तावेज क्र.8 वरील हिंन्‍दूजा हॉस्‍पीटलच्‍या दि.27.07.2009 च्‍या डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये तक्रारकर्तीच्‍या पत्‍नीला उच्‍च रक्‍तदाब तसेच सी.के.डी. (CKD, Chronic Kidney Disease) चा आजार एक वर्षांपासुन होता असे डायग्‍नोस झाल्‍याचे नमुद केले आहे. तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या म्‍युअर मेमोरियल हॉस्‍पीटलचा दि.15.08.2008 च्‍या केस पेपरमध्‍ये (दस्‍तावेज क्र.4) डॉक्‍टरांना सदर आजाराची शंका आल्‍याचे दिसुन येते आणि दि.30.08.2008 रोजी तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीला सदरचा आदेश झाल्‍याचा निष्‍कर्ष काढल्‍याचे दिसुन येते. म्‍हणजेच तक्रारकर्त्‍याने सदर पॉलिसीचे नुतणीकरण केल्‍यानंतर सदर आजार झाल्‍याचे निष्‍पन्‍न झाल्‍याचे दिसुन येते. एवढेच नव्‍हेतर हिन्‍दुजा हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेण्‍यापूर्वी म्‍युर मेमोरियल हॉस्‍पीटल, नागपूर येथे उपचार घेतला होता व त्‍या केस पेपरमध्‍ये तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीला सदरचा आजार पुर्वी होता असे नमुद केले नाही. म्‍हणजेच सदरचा आजार तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीला पॉलिसी घेतल्‍यानंतर उद्भवल्‍याचे दिसुन येते. एवढेच नव्‍हेतर गैरअर्जदारांनी दाखल केलेल्‍या नेफ्रोलॉजी डिपार्टमेंटच्‍या डॉ. अश्विनकुमार खांडेकर, यांचे पत्रावरुन श्रीमती टावरी यांना सदरचा आजार प्रथमच दि.15.07.2008 डायग्‍नोस झाल्‍याचे (पॉलिसी घेतल्‍यानंतर) नमुद केलेले आहे. तसेच श्रीमती टावरी यांना कधीही किडणीच्‍या आजारासंबंधी कुठलाही उपचाराकरता या भरती नव्‍हता असेही नमुद केलेले आहे व गैरअर्जदार गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीला सदरचा आजार पॉलिसी घेण्‍यापुर्वीच होता यासाठी कुठलाही सुस्‍पष्‍ट पुरावा दाखल केलेला नाही. या बाबी लक्षात घेता गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीस सदरचा आजार पॉलिसी घेण्‍यापुर्वी होता या कारणास्‍तव विमा दावा नाकाण्‍याची कृति ही निश्चितपणे सेवेतील कमतरता आहे, असे या मंचाचे मत आहे.

8.          गैरअर्जदारांनी दाखल केलेल्‍या सदर पॉलिसीच्‍या Schedule of benefit च्‍या गोल्‍ड प्‍लॉन मध्‍ये Critical Illness मध्‍ये नमुद केलेल्‍या मर्यादीत रकमेपर्यंत The sum Insured automatically would become double exclusively for the treatment of  the following critical illnesses undertaken in a Hospital/Nursing, Home Cancer, Coronary Artery Bypass surgery, First Heart attack, Kidney Failure, Multiple Sclerosis, Major organ transplant, Struck, Aorta graft surgery,    Paralysis and Primary Pulmonary Arterial Hypertension. परतफेड करण्‍याची जबाबदारी गैरअर्जदार यांची आहे. तक्रारकर्त्‍याने आपल्‍या शपथपत्रात सदर आजाराचा खर्च रु.5,03,561/- चे बिल गैरअर्जदारांकडे सादर केल्‍याचे नमुद केले आहे व त्‍याचा तपशिल दस्‍तावेज क्र.10 वर जोडल्‍याचे दिसुन येते.    

 

 

1.         तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यांत येते.

2.    गैरअर्जदार क्र.1 यांनी तक्रारकर्त्‍यास विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.5,03,561/- द्यावी.      सदर रकमेवर दावा दाखल केल्‍यापासुन रक्‍कम अदा होईपर्यंत द.सा.द.शे. 9% व्‍याजासह परत करावी.

3.    गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांनी तक्रारकर्त्‍यास मानसिक त्रासापोटी रु.2,000/- व     तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.1,000/- अदा करावे.

4.    वरील आदेशाची अंमलबजावणी गैरअर्जदारांनी आदेशाची प्रत मिळाल्‍याचे दिनांकापासुन 30 दिवसांचे आंत करावी.