न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून आरोग्‍य विमा पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र. 170622028280000811 असा आहे. तसेच कालावधी दि. 24/10/2020 ते 23/10/2021 असा असून विमा रक्‍कम रु.3,00,000/- आहे. तक्रारदारांना प्रकृतीचा त्रास जाणवू लागलेने त्‍यांनी कोव्‍हीड-19 ची टेस्‍ट केली असता ती पॉझिटीव्‍ह आली. म्‍हणून डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार दि. 23/8/2021 रोजी तक्रारदार हे श्री सेवा क्लिनिक या हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट झाले. तेथे त्‍यांनी दि. 23/8/2021 ते 3/09/2021 या कालावधीत उपचार घेतले. त्‍यासाठी त्‍यांना रु. 1,84,249/- इतका खर्च आला. तदनंतर तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे विमा क्‍लेमची मागणी केली असता वि.प. यांनी खालील कारण देवून तक्रारदाराच विमादावा नामंजूर केला आहे.
As per the documents received patient Avinash Kuber Alman was hospitatized admitted in Shri Seva Clinic with DOA 23/08/2021 DOD 03/09/2021 for the complaints of Covid-19 positive with ARDS and has undergone treatment for the same. During investigation by our authorized person, multiple discrepancy was found in the documents submitted i.e. the Hospital Discharge card and bills were manipulated. The length of stay in hospital was prolonged as well as the bill amount was inflated on a higher side. Based on the above observations, this claim is repudiated.
अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु.1,84,249/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.50,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत पॉलिसी पेपर, वि.प. कंपनीचे पत्र, एच.आर.सी.टी. रिपोर्ट, रक्‍त तपासणी रिपोर्ट, तक्रारदार यांनी केलेल्‍या खर्चाची बिले, प्रोग्रेस कार्ड वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र, साक्षीदाराचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट तसेच पुरावा शपथपत्र दाखल केले आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदारांनी विमा प्रस्‍ताव दाखल केलेनंतर वि.प. कंपनीचे अधिकृत प्रतिनिधींनी तक्रारदाराचा विमा प्रस्‍ताव तसेच दाखल केलेली कागदपत्रे व हॉस्‍पीटलचे व औषधांचे बिलांची तपासणी केली असता सदरील हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड व बिले ही खोटी व बोगस तयार केलेचे दिसून आले. तसेच तक्रारदार हे गरज नसताना जादा दिवस हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होते व त्‍यामुळे त्‍यांचे हॉस्‍पीटल बिल हे जरुरीपेक्षा जादा झालेचे वि.प. कंपनीस आढळून आले. सबब, या कारणासाठी तक्रारदाराचा विमाप्रस्‍ताव वि.प यानी नामंजूर केला असून वि.प. यांची सदरची कृती ही पूर्णपणे योग्‍य व कायदेशीर आहे. सबब, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केली नसल्‍याने तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून आरोग्‍य विमा पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र. 170622028280000811 असा आहे. तसेच कालावधी दि. 24/10/2020 ते 23/10/2021 असा असून विमा रक्‍कम रु.3,00,000/- आहे. सदरची बाब वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये नाकारलेली नाही. तक्रारदारांनी याकामी पॉ‍लिसीचे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदारांनी विमा प्रस्‍ताव दाखल केलेनंतर वि.प. कंपनीचे अधिकृत प्रतिनिधींनी तक्रारदाराचा विमा प्रस्‍ताव तसेच दाखल केलेली कागदपत्रे व हॉस्‍पीटलचे व औषधांचे बिलांची तपासणी केली असता सदरील हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड व बिले ही खोटी व बोगस तयार केलेचे दिसून आले. तसेच तक्रारदार हे गरज नसताना जादा दिवस हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होते व त्‍यामुळे त्‍यांचे हॉस्‍पीटल बिल हे जरुरीपेक्षा जादा झालेचे वि.प. कंपनीस आढळून आले. सबब, या कारणासाठी तक्रारदाराचा विमाप्रस्‍ताव वि.प यानी नामंजूर केला असून वि.प. यांची सदरची कृती ही पूर्णपणे योग्‍य व कायदेशीर आहे असे कथन केले आहे. परंतु वि.प. यांनी आपली कथने शाबीत करणेसाठी कोणताही ठोस पुरावा दाखल केलेला नाही. याउलट तक्रारदारांनी साक्षीदार डॉ जयंत प्रदीप पाटील यांचे शपथपत्र दाखल केले आहे. सदरचे शपथपत्रात साक्षीदाराने शपथेवर असे कथन केले आहे की,
मी व माझे सहकारी डॉ रणजीत चौगुले तक्रारदार यांचेवर दि. 23/08/2021 ते दि. 03/09/2021 पर्यंत योग्‍य ते व तक्रारदार यांना आवश्‍यक असलेले सर्व उपचार करत होतो. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत जोडलेली उपचाराची कागदपत्रे मी पाहिली असून ती आमच्‍या हॉस्‍पीटलचे असून ती सर्व खरी व बरोबर आहेत. तक्रारदारांना आम्ही जरुरीपेक्षा जास्‍त हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट करुन घेतलेले नव्‍हते. तक्रारदार यांनी मला केव्‍हाही आलेल्‍या खर्चापेक्षा जादाची बिले आकारुन जादाचे बिल मागणी केलेली नाहीत. तसेच तक्रारदार यांनी त्‍यांना आवश्‍यकतेपेक्षा जास्‍त दिवस हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट करुन घेणेचा हट्ट धरला नव्‍हता व नाही.
सदरचे शपथपत्र हे तक्रारदारावर उपचार करणा-या डॉक्‍टरांनी दाखल केले आहे. सदरचे पुराव्‍यास छेद देणारा कोणताही सबळ पुरावा वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेला नाही. सबब, वि.प. यांनी आपल्‍या म्‍हणण्‍यामधील कथने शाबीत केलेली नाहीत असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारल्‍याची बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे असे या आयोगाचे मत आहे. या सर्व बाबींचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत गंभीर त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. सबब, तक्रारदार हे नमूद विमा योजनेअंतर्गत विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,84,249/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 1,84,249/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
