//  आ दे श  //

(आदेश पारीत व्‍दारा - श्री शेखर पी. मुळे, मा.अध्‍यक्ष)

(पारीत दिनांक : 08 जून 2016)

1.     ही तक्रार विमा कंपनी विरुध्‍द त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याचा वैद्यकीय दाव्‍याची पुर्ती न केल्‍यामुळे दाखल केला आहे. 

2.    तक्रार थोडक्‍यात अशी आहे की, तक्रारकर्ता पिक्‍स ट्रान्‍समिशन कंपनी लि, येथे असिस्‍टंट मॅनेजर या पदावर कार्यरत आहे.  विरुध्‍दपक्ष क्र.2 एक विमा कपंनी असून विरुध्‍दपक्ष क्र.3 ही एम.डी.इंडीया हेल्‍थकेअर सर्व्हिसेस टी.पी.ए.लि. या नावाने पंजीबध्‍द कंपनी असून विरुध्‍दपक्ष क्र.2 तर्फे थर्ड पार्टी अॅडमिनिस्‍ट्रेटर म्‍हणून काम करते,  रोख रहित सेवा पुरवीणे या कंपनीचे काम आहे.  विरुध्‍दपक्ष क्र.1 यांनी सेवा शर्तीला अनुसरुन  विरुध्‍दपक्ष क्र.2 कडून  एक ग्रृप पॉलिसी घेतली होती, ज्‍यामध्‍ये तिचे सर्व कर्मचारी आणि त्‍यांचे आश्रीत यांचा समावेश होता.  पॉलिसीचा कालावधी दिनांक 14.5.2011 ते 13.5.2012  असा होता.  सदर पॉलिसीव्‍दारे विरुध्‍दपक्ष क्र.2  यांनी पॉलिसी कालावधीत त्‍यात नमूद केल्‍याप्रमाणे कुठलाही आजार किंवा दुखापत झाल्‍यास तसेच रुग्‍णाला दवाखाण्‍यात भरती करण्‍याची गरज पडल्‍यास विरुध्‍दपक्ष क्र.3 च्‍या माध्‍यमातून पॉलिसी धारकाचा सर्व खर्च करण्‍याची हमी घेतली होती.   दिनांक 23.9.2011 ला तक्रारकर्त्‍यास कंपनीत काम करीता असतांना श्‍वास घेण्‍यास ञास होऊ लागला व चालणे कठीण झाले, त्‍यामुळे त्‍याला तात्‍काळ व्‍होकार्ड हॉस्‍पीटल, नागपूर येथे उपचाराकरीता दाखल केले.  हे हॉस्‍पीटल विरुध्‍दपक्ष क्र.2 च्‍या यादीत रोख विरहीत सेवेकरीता सलग्‍न आहे.  तक्रारकर्त्‍याला एकूण 4 दिवस दवाखाण्‍यात राहावे लागले.  त्‍यापैकी, दोन दिवस तो अतिदक्षता विभागामध्‍ये होता, सर्व परिक्षणानंतर त्‍याला “Peripheral Vertigo” असल्‍याचे निदान झाले.  दिनांक 27.9.2011 ला दवाखाण्‍यातून सुट्टी देण्‍यात आली, त्‍या दरम्‍यान त्‍याला रुपये 27,361/- चे बिल देण्‍यात आले जे दवाखाण्‍याने विरुध्‍दपक्ष क्र.3 कडे मंजूरीकरीता पाठवीले.  परंतु विरुध्‍दपक्ष क्र.2 ने दवाखाण्‍यात भरती होण्‍याची गरज नव्‍हती या कारणाने त्‍याचा दावा नामंजूर केला.  विरुध्‍दपक्ष क्र.2 ची ही कृती अनुचित व्‍यापार प्रथेत मोडणारी आहे, या आरोपावरुन ही तक्रार दाखल करण्‍यात आली आहे.  याव्‍दारे अशी विनंती करण्‍यात आली आहे की, विरुध्‍दपक्ष क्र.3 ला तक्रारकर्त्‍याचा दावा स्विकृत करुन विरुध्‍दपक्ष क्र.2 कडे भुगतान करण्‍याचे निर्देश द्यावे, तसेच विरुध्‍दपक्ष क्र.2 ने 26,361/- रुपये 9 टक्‍के व्‍याजदराने तक्रारकर्त्‍यास द्यावे आणि मानसिक ञासापोटी रुपये 50,000/- तसेच तक्रार खर्चापोटी रुपये 15,000/- द्यावे अशी विनंती केली आहे.

3.    दोन्‍ही विरुध्‍दपक्षांना मंचाव्‍दारे नोटीस पाठविण्‍यात आली, त्‍याप्रमाणे ते वकीलामार्फत मंचासमक्ष मंचात हजर झाले.  विरुध्‍दपक्ष क्र.1 ने निशाणी क्र.11 प्रमाणे उत्‍तर दाखल करुन तक्रार मंजूर केली आहे. 

4.    विरुध्‍दपक्ष क्र.2 ने निशाणी क्र.6 खाली दिलेल्‍या उत्‍तरानुसार असे नमूद केले आहे की, तक्रारकर्त्‍याला कुठल्‍याही आजारामुळे दवाखाण्‍यात भरती करण्‍यात आले नव्‍हते.  केवळ वयोमानानुसार त्‍यांनी स्‍वतःची नियमीत स्‍वास्‍थ तपासणी करुन घेतली होती, त्‍यासाठी दवाखाण्‍यात भरती होण्‍याची गरज न्‍वहती.  तक्रारकर्त्‍याच्‍या मेंदूला होणा-या रक्‍त पुरवठ्यास काही काळ अडथळा निर्माण झाल्‍यामुळे दक्षता म्‍हणून त्‍याला काही वैद्यकीय चाचण्‍या करुन घेण्‍यास सांगीतल्‍या होत्‍या, चार दिवस त्‍याला भरती राहावे लागले ही बाब विरुध्‍दपक्षांनी नाकबुल केली आहे.  केवळ या कारणास्‍तव तक्रारकर्त्‍याचा दावा नाकारण्‍यात आला, त्‍यामध्‍ये कुठल्‍याही प्रकारची अनुचित व्‍यापार पध्‍दत अंगीकारली नाही.  सबब, तक्रार खोटी असून खारीज करण्‍याची विनंती करण्‍याची येते. 

5.    विरुध्‍दपक्ष क्र.3 ला मंचाची नोटीस मिळूनही तो गैरहजर राहिल्‍याने त्‍यांचेविरुध्‍द तक्रार एकतर्फा चालविण्‍यात आली.

6.    दोन्‍ही पक्षांच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला.  त्‍यांनी दाखल केलेल्‍या दस्‍ताऐवजाचे अवलोकन करण्‍यात आले.  त्‍याप्रमाणे खालील प्रमाणे निष्‍कर्ष देण्‍यात येते.   

//  निष्‍कर्ष  //

7.    तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचे वैद्यकीय आणि रुग्‍णालयातील कागदपञ दाखल केले आहे.  त्‍याला दिनांक 23.9.2011  ला व्‍होकार्ड हॉस्‍पीटल, नागपूर येथे Vasovagal Syncope, Sudden Vertigo Sence malaise या तक्रारीच्‍या कारणावरुन भरती केले होते. Vasovagal Syncope  म्‍हणजे शुध्‍द हरपणे  जी Vagus Nerve मध्‍ये कोणत्‍याही प्रकारची अकार्यक्षमता झाल्‍यामुळे मेंदूला होणा-या रक्‍त पुरवठ्यात अडथळा निर्माण झाल्‍यामुळे होत असतो.  तक्रारकर्त्‍याला दवाखाण्‍यातून दिनांक 27.9.2011 ला डिसचार्ज मिळाला.  विरुध्‍दपक्षाच्‍या वकीलाने आपल्‍या युक्‍तीवादात असे सांगीतले की, दवाखाण्‍याच्‍या डिसचार्ज कार्डवर डिसचार्जची तारीख हाताने लिहिलेली असल्‍याने त्‍याविषयी शंका उत्‍पन्‍न होते, परंतु या युक्‍तीवादाशी आंम्‍ही सहमत नाही कारण दवाखाण्‍याच्‍या बिलांमध्‍ये तक्रारकर्त्‍याला खोलीचे भाडे दिनांक 23.9.2011 ते 27.9.2011 या काळासाठी आकारण्‍यात आले होते.  त्‍यापैकी तिन दिवस तो अतिदक्षता विभागामध्‍ये भरती होता, त्‍याचा ब्रेन एम आर आय करण्‍यात आला होता.  यावरुन असे दिसते की, डॉक्‍टरांना त्‍याचे तब्‍येती विषयी काहीतरी गंभीरपणा दिसून आल्‍याने त्‍यांनी त्‍याला भरती करण्‍याचे ठरवीले.  दवाखाण्‍यात भरती होण्‍याचा निर्णय हा डॉक्‍टरांनी घेतला होता.  विरुध्‍दपक्ष कोणत्‍या आधारे असे म्‍हणतो की, तक्रारकर्त्‍याला दवाखाण्‍यात भरती होण्‍याची गरज नव्‍हती हे समजण्‍यास कुठलाही समर्थनीय युक्‍तीवाद करण्‍यात आला नाही, तसेच विरुध्‍दपक्षाने  त्‍याचे म्‍हणण्‍याचे समर्थनार्थ इतर कुठल्‍याही डॉक्‍टरांचा अहवाल किंवा दाखला दाखल केला नाही.  तक्रारकर्त्‍याची स्‍वास्‍थाविषयी चौकशी विरुध्‍दपक्ष व्‍होकार्ड हॉस्‍पीटल मधून करु शकले असते परंतु तसे केले नाही. 

8.    पॉलिसी अंतर्गत दवाखाण्‍याने दिलेले खोलीचे भाडे नर्सींग, डायग्‍नोस्‍टीक मटेरीयल, एक्‍स-रे  इत्‍यादी खर्चाचा समावेश होता.  जरी तक्रारकर्त्‍याच्‍या मेंदूला होणारा रक्‍त पुरवठ्यात तात्‍पुरता अडथळा आला होता तरी ही बाब गंभीर सिध्‍द होऊ शकली असती  जर वेळेवर योग्‍य उपचार मिळाले नसते.  कुठल्‍या आधारावर विरुध्‍दपक्ष असे म्‍हणतो की, तक्रारकर्त्‍याला दवाखाण्‍यात भरती होण्‍याची गरज नव्‍हती याबद्दल विरुध्‍दपक्षाने आमचे समाधान केले नाही म्‍हणून विरुध्‍दपक्षाच्‍या या युक्‍तीवादात आंम्‍हाला तथ्‍य दिसून येत नाही.

9.    वरील कारणास्‍तव ही तक्रार मंजूर होण्‍यास पाञ आहे.  परंतु, या तक्रारीतील विरुध्‍दपक्ष क्र.1 ला वगळण्‍यात येते.  कारण त्‍याचे विरुध्‍द कुठलीही मागणी केलेली नाही किंवा त्‍याचे विरुध्‍द कुठ‍लेही आरोप केलेले नाही.  सबब, खालील प्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.   

//  अंतिम आदेश  //

(1)   तक्रार अंशतः विरुध्‍दपक्ष क्र.2 व 3 विरुध्‍द मंजूर करण्‍यात येते.

(2)   विरुध्‍दपक्ष क्र.3 एम.डी. इंडीया हेल्‍थकेअर सर्व्हिसेस टी.पी.ए.लि. ला आदेश देण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याचा वैद्यकीय दावा स्विकारुन विरुध्‍दपक्ष क्र.2 युनायटेड इंडिया इंशोरन्‍स कंपनी लि. कडे भुगतान करण्‍यास पाठवावा, तसेच विरुध्‍दपक्ष क्र.2 युनायटेड इंडिया इंशोरन्‍स कंपनी लि. ने तक्रारकर्त्‍यास त्‍याला आलोला वैद्यकीय खर्च रुपये 27,361/- दिनांक 27.9.2011 पासून 6 टक्‍के व्‍याजदराने तक्रारकर्त्‍याला द्यावे.

(3)   विरुध्‍दपक्ष क्र.2 युनायटेड इंडिया इंशोरन्‍स कंपनी लि. ने तक्रारकर्त्‍यास झालेल्‍या मानसिक ञासापोटी रुपये 5000/- व तक्रार खर्चापोटी रुपये 2000/- द्यावे.

(4)   आदेशाचे पालन आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावे.

(5)   उभय पक्षांना आदेशाची प्रत विनामुल्‍य देण्‍यात यावी. 

नागपूर.

दिनांक :- .08/06/2016