जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, नांदेड प्रकरण क्र. 2009/160 प्रकरण दाखल दिनांक – 14/07/2009. प्रकरण निकाल दिनांक – 30/09/2009. समक्ष - मा. श्री.बी.टी.नरवाडे,पाटील अध्यक्ष. मा.श्रीमती सुजाता पाटणकर, सदस्‍या. मा.श्री.सतीश सामते, सदस्‍य. सौ. शोभा ओमप्रकाश मोदी रा. जूना मोंढा टावर जवळ, नांदेड. अर्जदार विरुध्‍द 1. फिनोमेनल हेल्‍थ केअर सर्वीस लि. 101 ए दिव्‍या स्‍मृती टोयाटो शोरुम समोर लिंक रोड, मलाड (वेस्‍ट) मुंबई 64, गैरअर्जदार 2. फिनोमेनल हेल्‍थ केअर सर्वीस लि. गुरुनानक मार्केट, नांदेड. अर्जदारा तर्फे. - स्‍वतः गैरअर्जदार क्र.1 व 2 तर्फे - अड.पी.बी.आयाचित. निकालपत्र (द्वारा,मा.श्रीमती सुजाता पाटणकर, सदस्‍या) गैरअर्जदार यांनी सेवेत ञूटी केली म्‍हणून अर्जदार यांनी ही तक्रार दाखल केली आहे. अर्जदार यांनी दि.17.01.2008 रोजी 625 145 भरुन वरील कंपनीकडून पॉलिसी काढली. रु.625/- चे 20 महिने भरुन मला रु.12500/- चे रु.25,000/- मिळणार आहेत तसेच सोबत त्‍यांचे कराराप्रमाणे वर्षातून 15 वेळेस मोफत मेडीकल टिटमेंट सहा वर्ष, वर्षातून 5 वेळेस स्‍पेशल डॉक्‍टसची तपासणी मोफत सहा वर्ष, कोणतेही हॉस्‍पीटल मध्‍ये डिपॉझीट लागणार नाही, दरवर्षी मेडीकल क्‍लेम रु.15000/- पर्यत सहा वर्षे मोफत, रु.1,00,000/- अक्‍सीडेट डेथ बेनेफिट मोफत असे फायदे मिळणार होते. करारपञकाची प्रत सोबत जोडली आहे.दि.19.01.2009 रोजी सर्व कागदपञासह क्‍लेम दाखल केले त्‍यामध्‍ये एकूण बील रु.7,163/- व त्‍यासोबत त्‍यांचे पञ दि.5.3.2009 रोजी त्‍यांना माहीती दिली की, पहिल्‍या वर्षी डोळयाच्‍या उपचाराबददल काही भेटत नाही. त्‍यामूळे अर्जदाराची मागणी आहे की, बिलाची रक्‍कम रु.7,163/- व दाव्‍याचा खर्च रु.2000/- व मानसिक ञासा व असूवीधा या बाबत रु.5000/- असे एकूण रु.14,163/- मिळावेत अशी मागणी केली आहे. गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हे वकिलामार्फत हजर झाले व त्‍यांनी आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केलेले आहे. अर्जदार यांची मागणी बेकायदेशीर असून ते ती मागणी पूर्ण करु शकत नाही याबाबत दि.5.3.2009 रोजी त्‍यांना पञाद्वारे कळविण्‍यात आलेले आहे. गैरअर्जदार यांनी अर्जदार यांची कोणतीही फसवणूक केलेली नसून उलट अर्जदार यांनी चूकीची व खोटी माहीती देऊन यांना पूर्वीपासून असलेल्‍या डोळयाच्‍या आजाराची माहीती दडवून कंपनीची फसवणूक केली. त्‍यामूळे अर्जदार यांची मागणी नामंजूर करावी अशी मागणी केली आहे. अर्जदार यांना त्‍यांनी कोणताही मानसिक ञास दिलेला नाही त्‍यामूळे या बाबतची मागणी नामंजूर करावी. अर्जदार यांनी त्‍यांना पूर्वीपासून असलेल्‍या आजाराची माहीती लपवून ठेवली व आजारावर होणा-या खर्चाची पूर्तता कंपनीकडून करण्‍याचा प्रयत्‍न केला त्‍यामूळे त्‍यांचा अर्ज फेटाळण्‍यात यावा अशी मागणी केली आहे.गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांनी दि ओरीएन्‍टल इन्‍शूरन्‍स कंपनी यांचे सोबत करार केला असून कंपनीचे सभासदत्‍व स्विकारणा-याना त्‍यांच्‍या आरोग्‍याचा विमा उतरविण्‍यात आला आहे. कंपनीच्‍या अटी व शर्तीला आधीन राहून विमा रक्‍कमेची पूर्तता करण्‍यात येते पण अर्जदार यांनी त्‍यांना पूर्वीपासून असलेल्‍या आजाराबाबतची माहीती गैरअर्जदार यांना न दिल्‍याने तसेच अर्जदाराला डोळयासंबंधी आजार असेल तर पॉलिसीतील नियम व अटी प्रमाणे पहिल्‍यावर्षी खर्च देता येत नाही. सदरील बाब ही गैरअर्जदार क्र.1 व2 यांचे हातात नसल्‍याने त्‍यांनी अर्जदार यांना दि.11.05.2009 रोजी लेखी पञाद्वारे कळविले व त्‍यात स्‍पष्‍टपणे दि ओरिएन्‍टल इन्‍शूरन्‍स कंपनी ने आपला दावा नामजूर केला असे कळविले. तरी सूध्‍दा इन्‍शूरन्‍स कंपनीला पार्टी न करता आपला दावा दाखल केला. त्‍यामूळे अर्जदार यांना गैरअर्जदाराविरुध्‍द कोणतेही कारण घडले नसताना तक्रार दाखल केल्‍याने त्‍यांची तक्रार फेटाळण्‍यात यावी असे म्‍हटले आहे. गैरअर्जदार यांनी लेखी म्‍हणण्‍यासोबत शपथपञ दाखल केलेले आहे सदर शपथपञात कायदेशीररित्‍या पूर्ण केलेले नाही. अर्जदार यांनी पूरावा म्‍हणून आपले शपथपञ तसेच गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांनी पूरावा म्‍हणून शपथपञ दाखल केलेले आहे. दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेले दस्‍ताऐवज बारकाईने तपासून व दोघानीही केलेला यूक्‍तीवाद ऐकून खालील मूददे उपस्थित होतात. मूददे उत्‍तर 1. अर्जदार ग्राहक आहेत काय ? होय 2. गैरअर्जदार यांनी अर्जदार यांना सेवा देण्‍यामध्‍ये कमतरता केली आहे काय ? होय. 3. काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे. कारणे मूददा क्र.1 ः- अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचे विरुध्‍द त्‍यांचे डोळयावर झालेल्‍या शस्‍ञक्रिया व औषधोउपचारासाठी झालेल्‍या खर्चाची मागणी करण्‍यासाठी प्रस्‍तूतचा अर्ज दाखल केलेला आहे. अर्जदार यांनी सदर अर्जासोबत गैरअर्जदार यांचेकडून घेतलेली पॉलिसी त्‍यांचे अटी व नियम दाखल केलेले आहेत. अर्जदार यांचा अर्ज, शपथपञ पॉलिसी यांचा विचार होता अर्जदार हे गैरअर्जदार यांचे ग्राहक आहेत असे या मंचाचे मत आहे. म्‍हणून मूददा क्र.1 चे उत्‍तर वरील प्रमाणे देण्‍यात येते. मूददा क्र.2 ः- अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचेकडून दि.17.01.2008 रोजी पॉलिसी घेतलेली आहे. फिनामेनेल हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसीस लि. ही पॉलिसी रक्‍कम रु.625/- रु.145/- भरुन घेतलेली आहे. सदर पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती नुसार अर्जदार यांस वर्षातून 5 वेळेस स्‍पेशल डॉक्‍टरची तपासणी मोफत, कोणतेही हॉस्‍पीटल मध्‍ये डिपॉझीट लागणार नाही, रक्‍कम रु.15,000/- पर्यत मेडीक्‍लेम मोफत, या सूवीधा सहा वर्षासाठी मिळणार असल्‍या बाबत पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती मध्‍ये नमूद केलेल्‍या आहेत. अर्जदार यांनी दाखल केलेल्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीच्‍या या Mediclaim : Mediclaim is subject to terms and conditions of General Insurance Authorities. It will commence after receiving three monthly installment and on completion of 90 days. In case of full payment it will start on completion of 60 days. अटी व शर्तीनुसार गैरअर्जदार हे अर्जदार यांच्‍या डोळयाच्‍या उपचाराबाबत मेडीक्‍लेम देणे गैरअर्जदार यांचेवर बंधनकारक आहे. असे असताना गैरअर्जदार यांनी दि.05.03.2009 रोजी अर्जदार यांना The ailment / disease is not covered as per rule in the 1st year of membership (Rt.Eye cataract.) असे कारण देऊन अर्जदार यांचा क्‍लेम नाकारले बाबत अर्जदार यांना कळविलेले आहे. त्‍यानंतर अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांना नोटीस देऊन पून्‍हा मेडीक्‍लेम रक्‍कमेची मागणी केलेली आहे. गैरअर्जदार यांनी दि.11.05.2009 रोजी अर्जदार यांना नोटीसीस उत्‍तर देऊन अर्जदार यांचा मेडीक्‍लेम नाकारलेला आहे. गैरअर्जदार या मंचामध्‍ये हजर झाल्‍यानंतर त्‍यांनी त्‍यांच्‍या लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये गैरअर्जदार क्र.1 व 2 ही भारतीय कंपनी कायदा अंतर्गत नोंदणीकृत कंपनी असून वैद्यकीय विमा क्षेञात कार्यरत आहे. गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांनी दि ओरिएन्‍टल इन्‍शूरन्‍स कंपनी यांचे सोबत करार केलेला असून अर्जदार यांना पूर्वीपासून असलेल्‍या आजारावीषयीची माहीती गैरअर्जदार यांना न दिल्‍याने डोळया संदर्भातील आजार हा पॉलिसीधारकाला पहिल्‍या वर्षी देता येत नाही असे नमूद केलेले आहे. गैरअर्जदार यांनी ओरिएन्‍टल इन्‍शूरन्‍स कंपनी सोबत कोणत्‍या प्रकारचा करार झालेला आहे त्‍या बाबतचा कोणताही कागदोपञी पूरावा या अर्जाचे कामी या मंचामध्‍ये दाखल केलेला नाही. तसेच डोळया संदर्भातील आजार हा पॉलिसीधारकाला पहिल्‍या वर्षी देता येत नाही हे कोणत्‍या अटी व शर्तीनुसार नमूद केलेले आहे अगर अर्जदार यांचा मेडीक्‍लेम कोणत्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार नामंजूर केलेला आहे या बाबत कोणताही सविस्‍तर खूलासा गैरअर्जदार यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये केलेला नाही अगर तसे दर्शवीणारा कागदोपञी पूरावा या अर्जाचे कामी या मंचामध्‍ये दाखल केलेला नाही. याउलट अर्जदार यांनी दाखल केलेल्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार अर्जदार यांनी तिन मासिक हप्‍ते भरल्‍यानंतर अगर 90 दिवसांनी अर्जदार यांना मेडीक्‍लेम ची रक्‍कम देता येते ही बाब स्‍पष्‍ट होत आहे. गैरअर्जदार यांनी कोणतेही योग्‍य व संयूक्‍तीक कारण नसताना अर्जदार यांची मेडीक्‍लेमची रक्‍कम दिलेली नाही यांचा विचार होता गैरअर्जदार यांनी अर्जदार यांना सेवा देण्‍यामध्‍ये कमतरता केलेली आहे असे या मंचाचे मत आहे. अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचेकडे त्‍यांचा मेडीक्‍लेम सर्व कागदपञासहीत दि.19.04.2009 रोजी पाठविला आहे परंतु गैरअर्जदार यांनी अर्जदार यांचा मेडीक्‍लेम नाकारलेला आहे. त्‍यामूळे अर्जदार यांना मेडीक्‍लेमची रक्‍क्‍म मिळण्‍यासाठी या मंचामध्‍ये अर्ज करावा लागलेला आहे. त्‍या अनुषंगाने खर्चही करावा लागलेला आहे. त्‍यामूळे अर्जदार हे गैरअर्जदार यांचेकडून मानसिक ञासापोटी व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम वसूल होऊन मिळण्‍यास पाञ आहेत असे या मंचाचे मत आहे. अर्जदार यांचा अर्ज, शपथपञ व त्‍यांनी दाखल केलेले कागदपञ व वकिलामार्फत केलेला यूक्‍तीवाद व गैरअर्जदार यांनी दाखल केलेला लेखी जवाब, व कागदपञ यांचा विचार होता खालील प्रमाणे आदेश करण्‍यात येतो. आदेश 1. अर्जदाराचा तक्रार अर्ज अंशतः मंजूर करण्‍यात येतो. 2. गैरअर्जदार यांनी अर्जदार यांना सदर निकाल लागल्‍यापासून 30 दिवसांचे आंत खालील प्रमाणे रक्‍कमा दयाव्‍यात. 3. रक्‍कम रु.7163/- दयावेत 4. मानसिक ञासापोटी रु.2,000/- व दावा खर्च रु.1,000/- दयावेत. (श्री.बी.टी.नरवाडे,पाटील) (श्रीमती सुजाता पाटणकर) (श्री.सतीश सामते) अध्यक्ष. सदस्‍या सदस्‍य जे.यू.पारवेकर लघूलेखक | 
