द्वारा-  श्री. एस. के. कापसे, मा. सदस्‍य 

                                     निकालपत्र

                      दिनांक 28 मार्च 2012

तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-

1.           तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडून दिनांक 4/2/2008 ते 1/1/2009 या कालावधीकरिता मेडिक्‍लेम इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी घेतली होती. दिनांक 2/1/2009 ते 1/1/2010 या कालावधीकरिता ती रिन्‍यु करण्‍यात आली होती. दिनांक 12/2/2009 रोजी तक्रारदारांना पोटात दुखू लागल्‍यामुळे व उलटयांमुळे साधु वास्‍वानी मेडिकल कॉम्‍प्‍लेक्‍स, पुणे येथे दाखल करुन उपचार करण्‍यात आले व दिनांक 17/2/2009 रोजी सोडण्‍यात आले. नंतर पेल्‍व्‍हीस मास चे निदान करण्‍यात आले व दिनांक 5/3/2009 रोजी abdominal hysterectomy शस्‍त्रक्रियेसाठी त्‍याच हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात येऊन दिनांक 11/3/2009 रोजी तक्रारदारांना डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडे रुपये 75,879/- चा क्‍लेम दाखल केला. जाबदेणार क्र.1 यांनी युनियन बँक ऑफ इंडिया यांना दिनांक 18/3/2009 च्‍या पत्रान्‍वये तक्रारदारांचा क्‍लेम पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज क्र.4.1 नुसार नामंजुर करण्‍यात आल्‍याचे कळविले. म्‍हणून तक्रारदारांनी दिनांक 24/3/2009 रोजी जाबदेणार क्र.1 यांना ई-मेल केला. जाबदेणार क्र.1 यांनी दिनांक 25/3/2009 च्‍या पत्रान्‍वये पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज क्र.4.1 व क्‍लॉज क्र.4.3 नुसार क्‍लेम नामंजुर करण्‍यात आल्‍याचे कळविले. तक्रारदारांनी डॉ.व्‍ही.एम.[मकरंद]बापट यांच्‍याकडून तज्ञाचा अहवाल घेतला ज्‍यामध्‍ये तक्रारदार सन 2005 मध्‍ये “Ischaemic bowel disease and Fat necrosis in mesentery” मुळे ग्रस्‍त होते असे नमूद करण्‍यात आलेले आहे, तसेच नमूद डिसीजचा व “Fibroid Uterus” संबंध नाही, ते इंटर रिलेटेड नाहीत, असेही त्‍यात नमूद करण्‍यात आलेले आहे. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार अशाच प्रकारचा तज्ञांचा अहवाल दोन तज्ञ डॉक्‍टरांनी दिलेला आहे. तसेच तक्रारीमध्‍ये पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.3 चा उल्‍लेख करुन त्‍यात नमूद केल्‍याप्रमाणे पॉलिसी घेतल्‍या पासून एक वर्ष कालावधीत तक्रारदारांनी क्‍लेम दाखल केलेला नव्‍हता.  त्‍यामुळे जाबदेणार यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला, म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून रक्‍कम रुपये 75,879/- क्‍लेम नामंजुरीच्‍या दिनांकापासून 9 टक्‍के व्‍याजासह, तक्रारीचा खर्च व इतर दिलासा मागतात. तक्रारदारांनी शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.

2.          जाबदेणार क्र.1 यांना मंचाची नोटीस लागूनही गैरहजर. म्‍हणून त्‍यांच्‍याविरुध्‍द मंचाने एकतर्फा आदेश पारीत केला.

3.          जाबदेणार क्र.2 यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारदारांच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. तक्रारदार युनियन बँक ऑफ इंडिया यांचे ग्राहक होते म्‍हणून त्‍यांना पॉलिसी देण्‍यात आलेली होती, त्‍याच खात्‍यातून प्रिमिअम भरण्‍यात आलेला होता, युनियन बँक ऑफ इंडिया यांना प्रस्‍तूत तक्रारीत पक्षकार म्‍हणून दाखल केलेले नसल्‍यामुळे तक्रार नामंजुर करावी अशी मागणी जाबदेणार क्र.2 करतात. प्रिमिअम मुंबई येथेच भरण्‍यात आलेला होता, पॉलिसी मुंबई येथून देण्‍यात आलेली होती, म्‍हणून प्रस्‍तूत तक्रार चालविण्‍याचे मंचास कार्याधिकार क्षेत्र नाही, तक्रार दाखल करण्‍यास कारण घडलेले नाही, सेवेत त्रुटी नाही, पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज क्र.4.1 व 4.3 नुसार जाबदेणार यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला होता, म्‍हणून तक्रार नामंजुर करण्‍यात यावी अशी मागणी जाबदेणार क्र.2 करतात. जाबदेणार क्र.2 यांनी शपथपत्र दाखल केले.

4.          उभय पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. जाबदेणार क्र.2 यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार ग्राहक मंचास प्रस्‍तूत तक्रार चालविण्‍याचे कार्याधिकार क्षेत्र नाही. परंतू प्रस्‍तूत तक्रारीमध्‍ये तक्रारदारांना दिनांक 12/2/2009 रोजी तक्रारदारांना पोटात दुखू लागल्‍यामुळे व उलटयांमुळे साधु वास्‍वानी मेडिकल कॉम्‍प्‍लेक्‍स, पुणे येथे दाखल करुन उपचार करण्‍यात आले, नंतर पेल्‍वीस मास चे निदान करण्‍यात आले. यासंदर्भात तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या साधु वास्‍वानी मेडिकल कॉम्‍प्‍लेक्‍स, पुणे येथील डॉ. सुधीर लोकरे- डिपार्टमेंट ऑफ सर्जरी यांनी दिलेले दिनांक 11/8/2009 च्‍या प्रमाणपत्राचे मंचाने अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये “She was admitted on 05/03/2009 for Excision of mass. Explaratory Laparotomy, Excision of mass with Abdominal Hysterectomy and Intestinal adhesiolysis was done. She was discharged on 11/03/2009” असे नमूद करण्‍यात आलेले आहे. यावरुन तक्रारदारांवर साधु वास्‍वानी मेडिकल कॉम्‍प्‍लेक्‍स, पुणे ये‍थे शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आलेली होती, त्‍यामुळे तक्रारीस कारण अंशत: पुणे येथे घडलेले आहे, जाबदेणार क्र.1 यांची पुणे येथे शाखा आहे, त्‍यामुळे प्रस्‍तूत तक्रार चालविण्‍यासाठी मंचास कार्याधिकार क्षेत्र आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.  

5.         जाबदेणार क्र.2 यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार युनियन बँक ऑफ इंडिया यांना प्रस्‍तूत तक्रारीत पक्षकार करण्‍यात आलेले नाही. परंतु मेडिक्‍लेम पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदारांचे नाव होते, जरी प्रिमीअम बँकेमार्फत भरलेला असला तरी प्रत्‍यक्षात तक्रारदारांनीच भरलेला होता, तक्रारदारांनी केलेला क्‍लेम जाबदेणार यांनी नाकारल्‍यामुळे जाबदेणार यांच्‍याविरुध्‍द दाखल केलेली तक्रार योग्‍य आहे असे मंचाचे मत आहे. जाबदेणार क्र.1 यांनी दिनांक 18/3/2009 “This claim was for subactue intestitinal obstruction with mass in pelvis (Right side) It was evident from the submitted documents that patient had undergone intestinal resection and appendicetomy in 2005.  As per our record patient was insured since 4/2/2008. Hence this claim is not admissible as per exclusion clause no.4.1..”  तसेच जाबदेणार यांनी दिनांक 25/3/2009 रोजीच्‍या पत्रामध्‍ये पॉलिसीच्‍या exclusion Cl. 4.1 व 4.3 नुसार तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला होता.  डॉ.व्‍ही.एम.[मकरंद]बापट, M.D.(Path) D.C.P., Chief Consultant Histopathologist यांनी दिलेल्‍या दिनांक 15/9/2009 च्‍या प्रमाणपत्राचे अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये “It is further certified that the pathological lesion in the specimen-“Ischaemic bowel disease” and “Fat necrosis in mesentery” are independent of “Fibroid uterus” ” असे नमूद करण्‍यात आलेले आहे.  साधु वास्‍वानी मिशन्‍स मेडिक्‍ल कॉम्‍प्‍लेक्‍स, इनलॅक अॅन्‍ड बुधरानी हॉस्पिटल यांच्‍या डॉ. सुधीर लोकरी, डिपार्टमेंट ऑफ सर्जरी, दिनांक 15/9/2009 च्‍या प्रमाणपत्राचे अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये “This is to certify that Mrs. Sapna Nagrani was operated on 07/03/2009 for Excision of Abdominal Mass with Hysterectomy and Intestinal Adhesiolysis was done. Abdominal Mass Excision and Hysterectomy is independent of previous operation which was done in 2005” असे नमूद केलेले आहे. यावरुन तक्रारदारांवर 2005 मध्‍ये जी शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आलेली होती ती शस्‍त्रक्रिया व ज्‍या शस्‍त्रक्रियेसंदर्भात तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडे क्‍लेम दाखल केला होता ती शस्‍त्रक्रिया या दोन्ही वेगवेगळया होत्‍या. त्‍यामुळे जाबदेणार यांनी पॉलिसी क्‍लॉज 4.1 वरुन क्‍लेम नामंजुर केला, ते अयोग्‍य आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. तसेच पॉलिसी प्रपोझलच्‍या वेळी तक्रारदारांना नमूद आजार होता यासंदर्भातील पुरावा, त्‍यावर केलेले उपचार यासंदर्भातील पुरावा जाबदेणार यांनी मंचासमोर दाखल केलेला नाही. तक्रारदारांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसी जाबदेणार यांच्‍याकडून दिनांक 4/2/2008 रोजी घेतली होती.  रिन्‍युअलनंतर, एक वर्षानंतर, तक्रारदारांवर साधु वास्‍वानी मेडिकल कॉम्‍प्‍लेक्‍स, पुणे येथे वर नमूद शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आलेली होती, त्‍यामुळे जाबदेणार यांनी पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.3 अन्‍वये तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला, तो अयोग्‍य आहे, चुकीच्‍या कारणांवरुन क्‍लेम नामंजुर करण्‍यात आला होता, असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.

6.          यासंदर्भात मंचाने मा. राष्‍ट्रीय ग्राहक वाद निवारण आयोग, नवी दिल्‍ली यांचा III (2009) CPJ 196 (NC) हरजीत कौर विरुध्‍द नॅशनल इन्‍श्‍युरन्‍स कं. लि. व इतर या निवाडयाचा आधार घेतला. या निवाडयामध्‍ये मा. राष्‍ट्रीय आयोगाने “Expenses for treatment not payable during first year, if disease pre-existing at time of proposal- No evidence produced to prove that insured aware of disease at time of proposal-No record of treatment prior to issuance of policy produced-Order of State Commission set aside- Order of Forum confirmed-Cost imposed” असे नमूद केलेले आहे. प्रस्‍तूत प्रकरणी हा निवाडा लागू पडतो असे मंचाचे मत आहे.

7.         तक्रारदारांनी रक्‍कम रुपये 75,879/- पुष्‍टयर्थ्‍य पेशंट रजिस्‍टर मधील उतारा व बिल दाखल केलेले आहे. म्‍हणून तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून रक्‍कम रुपये 75,879/- 9 टक्‍के व्‍याजासह तक्रार दाखल दिनांक 5/2/2010 पासून मिळण्‍यास पात्र आहेत असे मंचाचे मत आहे.

            वर नमूद विवेचनावरुन, दाखल कागदपत्रांवरुन व मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयांच्‍या निवाडयावरुन खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे-

                                 :- आदेश :-

[1]    तक्रार अंशत: मान्‍य करण्‍यात येत आहे.

[2]    जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्‍या आणि संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदारांना रक्‍कम रुपये 75,879/- 9 टक्‍के व्‍याजासह तक्रार दाखल दिनांक 5/2/2010 पासून संपुर्ण रक्‍कम मिळेपर्यन्‍त आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून सहा आठवडयांच्‍या आत अदा करावी.

[3]    जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्‍या आणि संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदारांना तक्रारीचा खर्च रुपये 1,000/- आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून सहा आठवडयांच्‍या आत अदा करावा.

      आदेशाची प्रत उभय पक्षकारांना नि:शुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.