तक्रारदारातर्फे वकील   - श्रीमती किर्ती शेट्टी

     सामनेवालेतर्फे वकील   - श्रीमती कल्‍पना त्रिवेदी 

आदेश - मा. श्री. ए. झेड. तेलगोटे, अध्‍यक्ष.      ठिकाणः बांद्रा

निकालपत्र

(दिनांक 25/03/2015 रोजी घोषित)

1.     सामनेवाले यांनी दोषपूर्ण सेवा दिल्‍याचा आरोप करुन तक्रारदारांनी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.

2.   तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे आहे.

सामनेवाले क्रमांक 2 दि न्‍यू इंडिया अॅश्‍युरन्‍स कं. लि. ही विमा कंपनी असून सामनेवाले क्रमांक 1 हे सामनेवाले क्रमांक 2 ने नियुक्‍त केलेले Third Party Administration (TPA) Services आहे. तक्रारदारांनी सामनेवाले क्रमांक 2 कडून Hospitalization and Domiciliary Hospitalization Benefit Policy या योजनेतंर्गत दिनांक 31/08/2006 रोजी वैद्यकिय विमा पॉलीसी घेतली होती. जिचा पॉलीसी नंबर 110900/48/06/20/70059697 असा असून तिचा कालावधी 03/09/2006 ते 02/09/2007 असा आहे, व विमाकृत केलेली रक्‍कम रुपये 2,00,000/- एवढी आहे. तक्रारदाराने असे कथन केले आहे की दिनांक 28/02/2007 पासून त्‍यांची प्रकृती बरी नव्‍हती व त्‍यांना अॅसेडिटीचा त्रास होऊ लागला. अॅसेडिटीचा त्रास एक दोन दिवस सुरु राहीला व तिस-या दिवशी त्‍यांना एकदम अस्‍वस्‍थ वाटू लागले व सौचास करतेवेळी रक्‍तस्‍त्राव होऊ लागला. त्‍यांनी ताबडतोब डॉ. त्रिवेदी यांच्‍याशी संपर्क साधला व त्‍यांच्‍या सल्‍यानुसार ते सुरुवातीला सुजय हॉस्‍पीटल या खाजगी दवाखान्‍यात, व त्‍यानंतर लिलावती हॉस्‍पीटलमध्‍ये दिनांक 04/03/2007 रोजी भरती झाले. दिनांक 06/03/2007 रोजी तक्रारदारांनी त्‍याबाबत सामनेवाले यांना पत्राद्वारे कळविले, व सर्व संबंधित कागदपत्रे सामनेवाले क्रमांक 2 यांचेकडे दिनांक 24/04/2007 रोजी पा‍ठवून वैद्यकिय दावा  (Mediclaim) मंजूर करण्‍याची विनंती केली. दिनांक 21/05/2007 रोजी सामनेवाले क्रमांक 1 यांनी तक्रारदाराला पत्र पाठवून काही कागदपत्र सादर करण्‍याचे सांगितले. त्‍यानुसार तक्रारदारांनी दिनांक 29/05/2007 रोजी सामनेवाले यांना आवश्‍यक असलेले सर्व कागदपत्रे पाठविले. त्‍यानंतर दिनांक 07/06/2007 रोजी सामनेवाले क्रमांक 1 यांनी तक्रारदाराला पुन्‍हा काही कागदपत्रांची पूर्तता करण्‍यासाठी पत्राद्वारे कळविले, व त्‍यानुसार तक्रारदारांनी दिनांक 19/06/2007 रोजी पुन्‍हा काही कागदपत्रे सामनेवाले क्रमांक 1 यांचेकडे पाठविले. त्‍यानंतर देखील दिनांक 25/06/2007 रोजी सामनेवाले क्रमांक 1 यांनी तक्रारदाराला पत्र पाठवून पूर्वीचीच कागदपत्रे सादर करण्‍यास सांगितले, त्‍यानुसार तक्रारदारांनी कागदपत्रांची पूर्तता केली. तथापि सर्व कागदपत्रे प्राप्‍त होऊन देखील सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा वैद्यकिय विमा दावा (Mediclaim) नामंजूर केला, व त्‍याबाबत दिनांक 27/07/2007 रोजी तक्रारदाराला पत्र पाठविले.

3.    तक्रारदारांनी पुढे असे कथन केले आहे की, दिनांक 27/07/2007 रोजी सामनेवाले यांनी त्‍यांचा वैद्यकिय दावा (Mediclaim) नामंजूर केल्‍यानंतर तक्रारदारांनी सामनेवाले यांच्‍याशी संपर्क साधून त्‍यांच्‍या प्रकरणाचा पुनर्विचार करण्‍याची विनंती केली. त्‍यावेळी सामनेवाले यांनी तक्रारदाराच्‍या प्रकरणाचा विचार न करता तक्रारदाराला विमा लोकपाल (Ombudsman) यांचेकडे दावा दाखल केल्‍याबाबतची सूचना केली. त्‍यानुसार विमा लोकपाल (Ombudsman) यांचेकडे दिनांक 26/05/2008 रोजी तक्रारदाराने वैद्यकिय विमा (Mediclaim) दावा दाखल केला, मात्र तो सुध्‍दा दिनांक 05/06/2008 रोजी नाकारण्‍यात आला. तक्रारदारांनी असे कथन केले आहे की, सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा आजार हा पूर्वीपासूनच ( Pre Existing Disease ) असल्‍यामुळे पॉलीसी अंतर्गत फायदा मिळण्‍यास तक्रारदार पात्र नाहीत, असे नमूद करून दावा नामंजूर केला. वास्‍तविक तक्रारदाराचा आजार हा ( Pre Existing Disease ) असा नव्‍हता, तरी देखील सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा वैद्यकिय दावा नामंजूर करुन त्‍यांना दोषपूर्ण सेवा दिली. सबब तक्रारदाराला प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल करणे भाग पडले असे कथन करुन सामनेवाले यांनी तक्रारदाराला वैद्यकिय विमा दाव्‍यातंर्गत रक्‍कम रुपये 2,50,000/-, तसेच मानसिक त्रासाबद्दल नुकसानभरपाई म्‍हणून रुपये 1,00,000/- द्यावी, व तक्रारीचा खर्च द्यावा अशी विनंती तक्रारदारांनी केली.

4.    तक्रार दाखल झाल्‍यानंतर मंचाने सामनेवाले यांना नोटीस पाठवून लेखी जबाब दाखल करण्‍याचे निर्देश दिले. नोटीस प्राप्‍त झाल्‍यानंतर सामनेवाले क्रमांक 1 व 2 यांनी मंचासमक्ष हजर होऊन आपला लेखी जबाब दाखल केला. तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडून Hospitalization and Domiciliary Hospitalization Benefit Policy या योजनेअंतर्गत विमा पॉलीसी घेतली होती हे सामनेवाले यांनी मान्‍य केले आहे. तसेच तक्रारदार औषधोपचारासाठी लीलावती हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होते हे देखील  मान्‍य केले आहे. तथापि सामनेवाले यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदार हे steoarthritis या आजाराने ब-याच वर्षांपासून ग्रस्‍त होते व औषधोपचार घेत होते. ज्‍यामुळे गुंतागुंत निर्माण होऊन Analgesics (Carpol / Dichorn) deformity ulcer सारखा आजार उद्भवला जो वैद्यकिय विमा पॉलीसीच्‍या Exclusion Clause 4.1  यानुसार वगळण्‍यात आलेला आहे, व याच कारणावरुन तक्रारदाराचा विमा दावा सामनेवाले यांनी नामंजूर केला. सामनेवाले यांच्या कथनानुसार तक्रारदाराला पॉलीसीच्‍या तारखेपूर्वीपासूनच गंभीर स्‍वरुपाचा आजार होता पण ही बाब त्‍यांनी लपवून ठेवली होती त्‍यांचा आजार हा विमा पॉलीसीच्या Exclusion Clause 4.1 अंतर्गत वगळण्‍यात आला असल्‍यामुळे विमा पॉलीसी अंतर्गत फायदे/लाभ मिळणेस तक्रारदार पात्र ठरत नाहीत, ही बाब विचारात घेऊन सामनेवाले यांनी विमा पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीच्‍या अधिन राहून नियमानुसार तक्रारदाराचा विमा दावा नामंजूर केला. अशा परिस्थितीत सामनेवाले यांनी तक्रारदाराला दोषपूर्ण सेवा दिली असे म्‍हणता येणार नाही. प्रस्‍तुतची तक्रार खोटी व निराधार असून ती दाखल करण्‍यास कोणतेही कारण घडलेले नाही असे कथन करुन ती फेटाळण्‍यात यावी अशी विनंती सामनेवाले यांनी केली आहे.

5.      तक्रारदाराने आपली तक्रार सिध्‍द करण्यासाठी स्‍वतःचे पुराव्‍याचे शपथपत्र व काही कागदपत्रे दाखल केली तर, सामनेवाले यांच्यातर्फे श्री. बी. बी. तोनपे, सिनियर डिव्‍हीजनल मॅनेजर यांनी पुराव्याचे शपथपत्र व काही कागदपत्रे दाखल केले. या व्‍यतिरिक्‍त उभयपक्षांनी आपापला लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला. यासर्वांचे मंचाकडून अवलोकन करण्‍यात आले. तसेच उभयपक्षांच्‍या विधिज्ञांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला.  

6.    तक्रारदाराची तक्रार, सामनेवाले यांचा लेखी जबाब, उभयपक्षांनी दाखल केलेला पुरावा, त्‍यांचा लेखी युक्‍तीवाद, तसेच उभयपक्षांतर्फे करण्‍यात आलेला तोंडी युक्‍तीवाद इत्‍यादी विचारात घेता प्रस्‍तुत तक्रारीच्‍या निवारणार्थ खालील मुद्दे उपस्थित होतात. मंचाने त्‍यावर आपला निष्‍कर्ष पुढीलप्रमाणे नोंदविला आहे.

मुद्दा क्रमांक 1 – सामनेवाले यांनी दोषपूर्ण सेवा दिली हे तक्रारदाराने सिध्‍द केले

                आहे काय?

उत्‍तर            होकारार्थी.

मुद्दा क्रमांक 2 – मागितलेली दाद मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत काय?

उत्‍तर            होकारार्थी.

मुद्दा क्रमांक 3 – काय आदेश?

उत्‍तर           अंतिम आदेशाप्रमाणे      

                      कारण मिमांसा

मुद्दा क्रमांक 1 व 2

 7.    तक्रारदारांनी पुराव्‍यात असे कथन केले आहे की, त्‍यांनी सामनेवाले यांचेकडून दिनांक 31/08/2006 रोजी वैद्यकिय विमा पॉलीसी घेतली होती. विमाकृत रक्‍कम रूपये 2,00,000/- एवढी होती. जिचा पॉलीसी नंबर10900/48/06/20/70059697 असा असून तिचा कालावधी 03/09/2006 ते 02/09/2007 असा आहे. तक्रारदाराने Annexure ‘A’ वर सदर पॉलीसीची प्रत अभिलेखावर दाखल केली सामनेवाले यांनी देखील वरील बाब मान्‍य केली आहे अशा प्रकारे तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे ग्राहक आहेत यात शंका नाही.

8.     तक्रारदाराने पुराव्‍यात असे कथन केले आहे की, दिनांक 28/02/2007 पासून त्‍यांची प्रकृती बिघडल्‍यामुळे त्‍यांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये औषधोपचारासाठी दाखल करण्‍यात आले होते ही व बाब सुध्‍दा सामनेवाले यांनी कुठेली नाकारलेली नाही. तक्रारदारांनी विमा पॉलीसी अंतर्गत लाभ मिळावा यासाठी सामनेवाले यांच्याकडे विमा दावा दाखल केला होता. तथापि सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा दावा सुरुवातीला दिनांक 9/12/2008 व दिनांक 27/07/2007 रोजी व त्‍यानंतर दिनांक 19/12/2008 रोजी नामंजूर केला. तक्रारदारांने  विमा लोकपाल (Ombudsman) यांचेकडे देखील दावा दाखल केला होता. मात्र तो सुध्‍दा दिनांक 09/07/2008 रोजी नामंजूर करण्‍यात आला.

9.    तक्रारदारांच्‍या विद्वान विधिज्ञांनी असा युक्‍तीवाद केला की, तक्रारदार हे प्रकृती बिघडल्‍यामुळे औषधोपचारासाठी दवाखान्‍यात भरती झाले होते त्‍यावेळी त्‍यांनी घेतलेली Hospitalization and Domiciliary Hospitalization Benefit Policy अस्तित्‍वात होती, त्‍यामुळे सदर पॉलीसीतंर्गत लाभ मिळण्‍यास तक्रारदार पात्र आहेत, तथापि सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा आजार Pre Existing Disease         असल्‍याचे कारण नमूद करुन दावा नामंजूर केला. तक्रारदारांचा आजार हा      Pre Existing Disease होता याची जाणीव तक्रारदाराला नव्‍हती, व तसा पुरावा देखील सामनेवाले यांचेतर्फे सादर करण्‍यात आला नाही. अशा परिस्थितीत सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा दावा मंजूर करणे आवश्‍यक होते, मात्र त्‍यांनी तक्रारदाराचा दावा नामंजूर करुन तकारदाराला दोषपूर्ण सेवा दिली. तक्रारदाराच्‍या विद्वान विधिज्ञांनी III 2011 CPJ 198 (NC)” या केसचा हवाला दिला.

10.     दुस-या बाजूला सामनेवाले यांच्‍या विद्वान वि‍धिज्ञांनी असा युक्‍तीवाद केला की तक्रारदार यांचा आजार हा पूर्वीपासून होता व ही बाब लिलावती हॉस्‍पीटल यांच्‍याकडील मेडिकल पेपर्सवरुन सिध्‍द होते. त्‍यांनी पुढे असा युक्‍तीवाद केला की, तक्रारदार हे Osteoarthritis या आजाराने पॉलीसीच्‍या तारखेपूर्वी पासून ग्रस्‍त होते, व उपचार घेत होते ज्‍यामुळे गुंतागुंत निर्माण होऊनAnalgesics (Carpol/Dichoren) deformity ulcer सारखा आजार उद्भवला. सदरचा आजार हा मेडिक्‍लेम पॉलीसीच्‍या अंतर्गत वगळण्‍यात आला व त्‍यामुळे तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडून मागणी केलेली रक्‍कम मिळणेस ते पात्र ठरत नाहीत. त्‍यांनी पुढे असा युक्‍तीवाद केला की, तक्रारदाराचा विमा दावा विमा लोकपाल यांनी देखील नामंजूर केला. विमा लोकपाल यांनी पारित केलेल्‍या आदेशामुळे सामनेवाले यांच्‍या कथनाला पुष्‍टी मिळते. सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा नियमानुसार नामंजूर केलेला असल्‍यामुळे त्‍यांनी तक्रारदाराला दोषपूर्ण सेवा दिली असे म्‍हणता येणार नाही.

10.    तक्रारदारांनी अभिलेखावर वैद्यकिय विमा पॉलीसीची प्रत दाखल केली आहे तसेच सामनेवाले यांनी दिनांक 27/07/2007 रोजी व दिनांक 09/07/2008 रोजी तक्रारदाराचा विमा दावा नामंजूर केल्‍याचे पत्र (Annexure ‘G’) दाखल केले आहे. तक्रारदाराचा विमा दावा सामनेवाले यांनी, तक्रारदार Osteoarthritis या आजाराने ग्रस्‍त असून सदरचा आजार पॉलीसीच्‍या Exclusion Clause 4.1 अंतर्गत वगळण्‍यात आला व त्‍यामुळे विमा रक्‍कम देय नाही असे नमूद करून नामंजूर केला आहे. तक्रारदार हे लिलावती हॉस्‍पीटलमध्‍ये औषधोपचारासाठी दिनांक 04/03/2007 रोजी दाखल झाले हे सामनेवाले यांनी नाकारले नाही. तक्रारदारांनी लिलावती हॉस्‍पीटलने दिलेले डिस्‍चार्ज कार्ड दाखल केलेले नाही. मात्र सामनेवाले यांच्‍यातर्फे सदर हॉस्‍पीटलकडील अॅडमिशन नोटस् अभिलेखावर दाखल करण्‍यात आल्‍या, ज्याचे मंचाकडून बारकाईने अवलोकन करण्‍यात आले. लिलावती हॉस्‍पीटलच्या अॅडमिशन नोटस्चे अवलोकन केले असता असे निदर्शनास येते की, तक्रारदार काही महिन्‍यांपासून उच्‍च रक्‍त दाबाने ग्रस्‍त होते व औषधोपचार घेत होते. तसेच त्‍यांना गुडघेदुखीचा त्रास होता व ते अधूनमधून ridden असायचे. दवाखान्‍यात दाखल होण्‍याच्‍या 3 ते 4 दिवसा पूर्वी सौचास करतांना त्‍यांना रक्‍तस्‍त्रावाचा त्रास सुरु झाला, व त्‍यानंतर ते हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल झाले. हॉस्‍पीटलचे उपरोक्‍त रेकॉर्ड पहाता तक्रारदार हे मेडिक्‍लेम पॉलीसी घेतल्‍याच्‍या दिनांकाच्या खूप वर्षे अगोदर पासून गंभीर आजाराने ग्रस्‍त होते असे म्‍हणता येणार नाही. हॉस्‍पीटलच्‍या रेकॉर्डमध्‍ये तसा कुठेही उल्‍लेख आढळून येत नाही. तक्रारदाराचा आजार हा Pre Existing Disease होता हे उपलब्‍ध असलेल्‍या हॉस्‍पीटल रेकॉर्डवरुन निर्विवादपणे सिध्‍द होत नाही. शिवाय तक्रारदाराला   Pre Existing Disease असल्‍याचे पॉलीसी घेतांना माहित होते असे दाखविणारा एकही पुरावा सामनेवाले यांनी दाखल केला नाही.

11.   तक्रारदारांच्‍या विद्वान विधिज्ञांनी हवाला दिलेल्‍या उपरोक्‍त वर नमूद न्‍यायनिर्णयाचे वाचन मंचाकडून करण्‍यात आले. सदर प्रकरणात देखील विमा कंपनीने Pre Existing Disease असल्‍याचा बचाव घेतला होता. मात्र पॉलीसी घेतांना तक्रारदाराला Pre Existing Disease असल्‍याची माहिती होती हे दाखविणारा पुरावा विमा कंपनीतर्फे सादर करण्‍यात आला नव्‍हता. अशा परिस्थितीत तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात आली. प्रस्‍तुत प्रकरणात देखील तक्रारदाराचा आजार हा Pre Existing Disease होता व त्‍याची माहिती तक्रारदाराला पॉलीसी घेतांना होती हे सिध्‍द करण्‍यासाठी सामनेवाले यांचेतर्फे कोणताही ठोस पुरावा सादर करण्‍यात आला नाही. अशा परिस्थितीत सामनेवाले यांच्‍यातर्फे करण्‍यात आलेला युक्‍तीवाद मान्‍य करता येणार नाही. सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा वैद्यकिय विमा दावा नामंजूर करुन त्‍यांना दोषपूर्ण सेवा दिली या निष्‍कर्षापर्यंत मंच आलेले आहे. सबब मागितलेली दाद मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत असे मंचाचे मत आहे. उपरोक्‍त कारणास्‍तव मुद्दा क्रमांक 1 व 2 चा निष्‍कर्ष होकारार्थी नोंदविण्‍यात आला असून मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.          तक्रार  क्रमांक 506/2009 मंजूर करण्‍यात येते.

2.          सामनेवाले क्रमांक 1 व 2 यांनी तक्रारदाराचा वैद्यकिय विमा दावा नामंजूर करुन त्‍यांना दोषपूर्ण सेवा दिली असे मंच जाहिर करीत आहे.

3.          सामनेवाले क्र 1 व 2  यांनी वैयक्तिक व संयुक्तरित्‍या तक्रारदार यांना रक्‍कम रुपये 2,00,000/- (रुपये दोन लाख मात्र) दिनांक 27/07/2007 पासून ते प्रत्‍यक्ष रक्‍कम प्राप्‍त होईपर्यंत दर साल दर शेकडा 18 टक्‍के व्‍याजासह अदा करावी असे निर्देश सामनेवाले यांना देण्‍यात येतात.

3.4.    सामनेवाले क्रमांक 1 व 2 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदारांना मानसिक त्रासाबद्दल नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्‍कम रुपये 50,000/- (रुपये पन्‍नास मात्र) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रुपये 10,000/- (रुपये दहा हजारमात्र) द्यावेत.

5.      वरील आदेशाचे पालन सामनेवाले क्रमांक 1 व 2 यांनी आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून  30 दिवसाच्‍या आत करावे.

6.    उभयपक्षकारांनी मा. राज्‍य आयोग मुंबई यांचे परिपत्रक दिनांक  05/07/2014 प्रमाणे सदर न्‍यायनिर्णयाची पूर्तता/ना पूर्तता झाल्‍याबाबतचे शपथपत्र उभयपक्षांनी आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसाच्‍या आत मंचात दाखल करावे.

7. सदर आदेशाची प्रत उभयपक्षकारांना विनामूल्‍य                                           पाठविण्‍यात यावी.

   ठिकाणः  मुंबई.

   दिनांकः  25/03/2015.

नं.प्र.को./-