जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच, अमरावती
ग्राहक तक्रार क्र.187/2014
दाखल दिनांक : 20/09/2014
निर्णय दिनांक : 06/02/2015
- अशोक मनोहरलाल जैन (बंबोरीया) :
वय 45 वर्षे, धंदा – व्‍यापार, :
- सुनिता अशोक जैन (बंबोरीया) :
वय 40 वर्षे, धंदा – घरकाम, :
रा. वर्धमान एजंसी 203, कामदार : .. तक्रारकर्ता..
कॉम्‍प्‍लेक्‍स अमरावती, ता.जि.अमरावती. :
विरुध्‍द
- शाखा व्‍यवस्‍थापक, :
दि ओरीएंटल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि.:
सौभाग्‍य बिल्‍डींग, राजापेठ, अमरावती.:
- व्‍यवस्‍थापक, :
दि ओरीएंटल इन्‍शुसन्‍स कंपनी लि.:
आनंद कर्मशियल कॉम्‍प्‍लेक्‍स 103 बी, :
एल.बी.एस. रोड गांधी नगर, विक्रोळी, :
वेस्‍ट मुंबई 83.
- हेल्‍थ इंडीया टी.पी.ए सर्व्‍हीसेस प्रा.लि. :
प्‍लॉट नं. 71, नवाब गल्‍ली गोकुल पेठ, :
- : ..विरुध्‍दपक्ष...
गणपूर्ती : 1) मा.श्री.मा.के.वालचाळे, अध्‍यक्ष
2) मा.श्री.रा.कि.पाटील, सदस्‍य
तकतर्फे : अॅड.श्री.चांडक
विपतर्फे : अॅड.श्री.मांडवगडे
..2..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..2..
: न्‍यायनिर्णय :
( दिनांक 06/02/2015 )
मा.श्री.मा.के.वालचाळे, अध्‍यक्ष यांचे नुसार :-
1.. तक्रारकर्त्‍याने सदरचा अर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 अंतर्गत कलम 12 अन्‍वये दाखल केलेला आहे.
तक्रारकर्ता याच्‍या कथनाप्रमाणे तक्रारकर्ता क्र. 2 ही त्‍याची पत्‍नी आहे. तक्रारकर्ता याने विरुध्‍दपक्ष क्र.1 कडून रु.2,50,000/- ची विमा पॉलीसी घेतली होती. पॉलीसी काढतांना विरुध्‍दपक्ष यांनी त्‍यातून होणा-या कपातीबद्दलच्‍या अटी व शर्तीची माहिती तक्रारकर्ता यांना दिली नव्‍हती.
तक्रारकर्ता क्र. 2 हया Laparoscopic Hysterectomy and uterine fibroid या व्‍याधीने आजारी होती. या व्‍याधीच्‍या उपचारासाठी येणा-या वैद्यकीय खर्चाची प्रतीपूर्ती विमा पॉलीसी अंतर्गत तक्रारकर्ता यांना मिळावयाची होती. या आजाराचा वैद्यकीय उपचाराचा खर्च हा या विमा पॉलीसीत अंर्तभूत होता.
तक्रारकर्ता याच्‍या कथनाप्रमाणे तक्रारकर्ता क्र. 2 यांच्‍यावर Laparoscopic Hysterectomy ही शस्‍त्रक्रिया कोकीलाबाई धीरुबाई अंबाणी हॉस्‍पीटलमधे करण्‍यांत आली त्‍यासाठी तक्रारकर्ता
..3..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..3..
यास रु.3,25,000/- खर्च आला. त्‍यानंतर तक्रारकर्ता याने विरुध्‍दपक्ष यांच्‍याकडे विमा पॉलीसी अंतर्गत प्रतीपूर्ती मिळण्‍यासाठी अर्ज केला. विरुध्‍दपक्ष यांनी दिनांक 11/09/2012 रोजी तो अर्ज निकाली काढून पॉलीसीची रक्‍कम रु.2,50,000/- पैकी रु.1,42,870/- मान्‍य केले व रु.1,07,130/- तक्रारकर्ता यांना दिलेले नाही. ही रक्‍कम कोणत्‍या आधारे दिली नाही याचे कारण विरुध्‍दपक्ष यांने स्‍पष्‍ट केलेले नाही. तक्रारकर्ता याच्‍या कथनाप्रमाणे ही रक्‍कम चुकीच्‍या पध्‍दतीने पॉलीसीची रक्‍कम रु.2,50,000/- मधून वजा केलेली असून नफा कमविण्‍याच्‍या उद्देशाने ते कृत्‍य केले व त्‍यामुळे सेवेत कमतरता व व्‍यवसायीक धोरणाचा अवलंब केला. कमी दिलेले रक्‍कम रु.1,07,130/- ही कशाच्‍या आधारे दिली नाही याबद्दल तक्रारकर्ता याने विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 ते 3 यांच्‍याकडे वेळोवेळी विचारणा करुन सुध्‍दा याबद्दलचा खुलासा विरुध्‍दपक्ष यांनी केलेला नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास झाला असून विमा पॉलीसी अंतर्गत रु.1,07,130/- चुकीच्‍या पध्‍दतीने वजा केल्‍याने ती रक्‍कम, मानसिक व शारीरिक त्रासाबद्दलची नुकसान भरपाई न्‍यायालयीन
..4..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..4..
खर्च असे एकूण रु.1,42,870/- विरुध्‍दपक्ष यांच्‍याकडून मिळावा यासाठी तक्रारकर्ता यांनी हा तक्रार अर्ज दाखल केला.
2. विरुध्‍दपक्ष क्र.1 व 2 यांनी निशाणी 13 ला त्‍यांचा लेखी जबाब दाखल केला त्‍यावरुन असे दिसते की, तक्रारकर्ता याने रु.2,50,000/- ची मेडीक्‍लेम पॉलीसी त्‍यांच्‍याकडे काढली होती. त्‍यांच्‍या कथनाप्रमाणे सदर पॉलीसी अंतर्गत देय लाभ Third Party Administrator [TPA] यांचे सेवा आधीन असते. विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 हे TPA आहे. पॉलीसी अंतर्गत देय लाभ देण्‍याची जबाबदारी ही विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 व 2 ची नसून विरुध्‍दपक्ष क्र.3 यांची आहे. त्‍यांनी असे कथन केले की, पॉलीसी अंतर्गत आजाराच्‍या वैद्यकीय उपचारासाठी विरुध्‍दपक्ष क्र.3 यांचे Network Hospitals असून अंतर रुग्‍ण म्‍हणून त्‍या ठिकाणी वैद्यकीय उपचार घेतल्‍याचे त्‍याबद्दलच्‍या खर्चाची रक्‍कम विरुध्‍दपक्ष क्र.3 हे त्‍या दवाखान्‍यास परस्‍पर पाठवितात. त्‍यांच्‍या कथनाप्रमाणे तक्रारकर्ता यास दिलेली प्रतीपूर्तीची रक्‍कम विमा पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार विरुध्‍दपक्ष क्र.3 यांना दिलेली असल्‍याने तक्रार अर्ज त्‍यांचे विरुध्‍द रद्द करण्‍यांत यावा.
..5..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..5..
विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी असे कथन केले की, विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांनी मागीतलेले स्‍पष्‍टीकरण [item-wise break up of charges] तसेच औषधांची बिले व त्‍याबद्दलच्‍या पावत्‍या तक्रारकर्ता याने विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांच्‍याकडे दिले नाही त्‍यामुळे पॉलीसी अंतर्गत रक्‍कम रु.1,42,130/- हे मान्‍य करण्‍यांत येवून ती तक्रारकर्त्‍यांना देण्‍यांत आले. तक्रारीतील इतर बाबी त्‍यांनी नाकारुन तक्रार ही रद्द करावी अशी विनंती केली.
3. दिनांक 10/12/2014 च्‍या आदेशाप्रमाणे विरुध्‍दपक्ष क्र.3 विरुध्‍द हा अर्ज एकतर्फा चालविण्‍यांत आला.
4. तक्रारकर्ता याने निशाणी 15 ला त्‍याचे प्रतिउत्‍तर दाखल केले. दोन्‍ही पक्षांनी त्‍यांच्‍या कथनाला अनुरुप असे दस्‍त दाखल केले. तक्रारकर्त्‍यातर्फे अॅड.चांडक व विरुदपक्षातर्फे अॅड.मांडवगडे यांचा युक्‍तीवाद ऐकला व त्‍यावरुन खालील मुद्दे विचारात घेण्‍यांत आले.
मुद्दे उत्‍तर
- विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांनी तक्रारकर्ता याचा
विमा पॉलीसी अंतर्गत रु.1,07,130/- वजा
करुन वैद्यकीय खर्चासाठी रु.1,42,130/-
..6..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..6..
तक्रारकर्ता यांना दिले ते पॉलीसीच्‍या
अटी व शर्ती नुसार चुकीचे आहे का ? नाही
- विरुध्‍दपक्ष यांनी सेवेत त्रुटी केली
आहे का ? नाही
- आदेश काय ? अंतीम आदेशाप्रमाणे
कारणे व निष्‍कर्ष
5.मुद्दा क्र.1 ते 2 :-प्रकरणात दाखल दस्‍तावरुन ही बाब शाबीत होते की, तक्रारकर्ता याने विरुध्‍दपक्ष क्र.1 यांच्‍याकडे रु.2,50,000/- ची मेडीक्‍लेम पॉलीसी काढली होती. तक्रारकर्ता क्र. 2 हया कोकीलाबाई धीरुबाई अंबाणी हॉस्‍पीटल येथे दिनांक 28/06/2012 ते दिनांक 02/07/2012 या कालावधीकरीता वैद्यकीय उपचारासाठी अंतर रुग्‍ण होत्‍या व दिनांक 29/06/2012 रोजी तिची Laparoscopic Hysterectomy ची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यांत आली. तक्रारकर्ता क्र. 2 हिच्‍या वैद्यकीय उपचारासाठी त्‍यांना रु.3,25,000/- खर्च आला. विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांनी तक्रारकर्ता क्र. 2 च्‍या वैद्यीय उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चापैकी विमा पॉलीसी अंतर्गत रु.1,42,130/- तक्रारकर्ता यांना दिनांक 11/09/2012 च्‍या
..7..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..7..
पत्राप्रमाणे दिल्‍याचे दिसते. याबद्दल तक्रारकर्ता याचा कोणताही वाद नाही.
6. तक्रारकर्त्‍यातर्फे अॅड.श्री.चांडक यांनी असा युक्‍तीवाद केला की, विमा पॉलीसी अंतर्गत वैद्यकीय उपचाराची राहीलेली रक्‍कम रु.1,07,130/- ही विरुध्‍दपक्ष यांनी दिलेली नाही व ती का दिली नाही याचा समाधानकारक खुलासा विरुध्‍दपक्ष यांनी केला नाही. विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांनी वैद्यकीय खर्च रु.25,000/- व रु.35,000/- बाबत जो खुलासा तक्रारकर्ता यांना मागीतला होता, तो तक्रारकर्ता यांनी दिला असतांनाही ही रक्‍कम विरुध्‍दपक्ष क्र.3 यांनी दिलेली नाही त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्ष यांनी चुकीच्‍या पध्‍दतीने राहीलेली रक्‍कम रु.1,07,130/- तक्रारकर्ता यांना दिलेली नाही.
7. विरुध्‍दपक्षातर्फे अॅड.श्री.मांडवगडे यांनी असा युक्‍तीवाद केला की, विमा पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार वैद्यकीय खर्चाबद्दल देय होणारी रक्‍कम तक्रारकर्ता यांना देण्‍यांत आली. मागणी करुन देखील तक्रारकर्ता यांनी औषधीची बिले ज्‍याबद्दल रु.25,000/- खर्च दाखविण्‍यांत आले व वैद्यकीय चाचण्‍या करण्‍यांत आल्‍या त्‍यासाठी रु.35,000/- चा खर्च दाखविण्‍यांत आला त्‍याचे स्‍पष्‍टीकरण तक्रारकर्ता याने दिलेली नाही. शस्‍त्रक्रिया ही एकाच
..8..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..8..
ठिकाणी झालेली असतांना निशाणी 2/4 सोबत जे दस्‍त तक्रारकर्ता याने दाखल केले त्‍यावरुन operation theater चे प्रतिदिन रु.7500/- प्रमाणे 5 दिवसाचे रु.37,500/- दाखविण्‍यांत आले. याबद्दलचा खुलासा तक्रारकर्ता याने केला नाही व हा खर्च चुकीचा असल्‍याचे प्रथमदर्शनी दिसते. त्‍यांनी असाही युक्‍तीवाद केला की, तक्रारकर्ता याने या तक्रार अर्जात असे नमूद केले असेल की पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती हया त्‍यांना समजावून सांगण्‍यांत आल्‍या नव्‍हत्‍या, ते स्विकारता येत नाही कारण पॉलीसी मिळाल्‍यानंतर तक्रारकर्ता याने विरुध्‍दपक्ष यांच्‍याकडे याबद्दल कोणतीही तक्रार केली नव्‍हती. विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांनी मंजूर केलेल्‍या प्रतीपूर्तीची रक्‍कम ही योग्‍य आहे.
8. दोन्‍ही पक्षातर्फे दाखल दस्‍त व वकीलांचा युक्‍तीवाद विचारात घेतला. तक्रारकर्ता याने निशाणी 2/3 ला त्‍यांनी विरुध्‍दपक्ष यांना पाठविलेल्‍या पत्राची प्रत दाखल केली. त्‍यावरुन हे शाबीत होते की, विमा पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती हया तक्रारकर्ता यांना ज्ञात होत्‍या. तसेच विरुध्‍दपक्ष यांनी ज्‍या खर्चाबद्दल स्‍पष्‍टीकरण मागीतले होते ते स्‍पष्‍टीकरण तक्रारकर्ता याने दिलेले
..9..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..9..
नाही. पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती माहिती असतांना त्‍या सांगण्‍यांत आल्‍या नव्‍हत्‍या हे तक्रारकर्ता याचे कथन चुकीचे दिसते. तक्रारकर्ता याने निशाणी 2/4 ला आलेल्‍या वैद्यकीय खर्चाचे स्‍पष्‍टीकरण [item-wise break up of charges] दाखल केले. तक्रारकर्ता क्र. 2 हिच्‍यावर दिनांक 29/06/2012 रोजी शस्‍त्रक्रिया करण्‍यांत आली परंतू या स्‍पष्‍टीकरणामधे operation theater चे प्रतिदिन रु.7500/- प्रमाणे 5 दिवसाचे रु.37,500/- चार्जेस दाखविल्‍याचे दिसते. तसेच औषधीचे रु.25,000/- वैद्यकीय चाचण्‍याचे रु.35,000/- Robot appliances चे रु.70,000/- व Robot Instrument charges चे रु.75,000/- असे दाखविलेले आहे. विमा पॉलीसी अंतर्गत Robot appliances चे व Robot Instrument charges हे विरुध्‍दपक्ष यांच्‍याकडून देय होतात ही बाब तक्रारकर्ता याने शाबीत केलेली नाही. तसेच ते तक्रारकर्ता यांना मिळू शकतात असा उल्‍लेख पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीमधे नाही. तक्रारकर्ता याने रु.25,000/- औषधीसाठी जे हॉस्‍पीटलला दिले होते त्‍या औषधीचे बिले किंवा कोणते औषधे तक्रारकर्ता क्र. 2 यांना देण्‍यांत आली याबद्दलचा कोणताही दस्‍त दाखल केलेला नाही.
..10..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..10..
कोणत्‍या वैद्यकीय चाचण्‍या घेण्‍यांत आल्‍या याबद्द्ल कोकीळाबेन धिरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटल यांनी रु.35,000/- या बिलामधे दाखविले याबद्दलचा खुलासा रेकॉर्डवर दाखल नाही. विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांनी मागणी करुनही तक्रारकर्ता यांनी हा खुलासा दिलेला नसल्‍याने प्रतिपूर्तीची पूर्ण रक्‍कम देणे विरुध्‍दपक्ष यांच्‍यावर बंधनकारक राहू शकत नाही. Robot appliances चे व Robot Instrument charges याचे चार्जेस एकूण रु.1,55,000/- होतात. विमा पॉलीसीनुसार इतकी रक्‍कम तक्रारकर्ता यास मिळू शकते असे त्‍यातील अटी व शर्तीनुसार दिसत नाही. परंतू तक्रारकर्ता यांचे कथन असे आहे की, विरुध्‍दपक्ष यांनी रु.1,07,130/- त्‍यास कमी दिले. ही रक्‍कम रु.1,55,000/- चा विचार करता विरुध्‍दपक्ष यांनी या रकमेची प्रतीपूर्ती न देणे उचीत ठरते.
9. तक्रारकर्ता यानी दिनांक 13/08/2012 रोजी विरुध्‍दपक्ष क्र.3 यांच्‍या मागणीनुसार खुलासा केला परंतू मागीतलेले दस्‍त [ break up ] दिले नाही. त्‍या पत्रानंतर विरुध्‍दपक्ष क्र.3 यांनी विमा पॉलीसी अंतर्गत देय होणारी रक्‍कम रु.1,42,870/- ही धनादेशाद्वारे त्‍यास दिनांक 11/09/2012 च्‍या पत्राप्रमाणे
..11..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..11..
तक्रारकर्ता यांना दिली. याबद्दल तक्रारकर्ता यांनी त्‍यावेळी त्‍याचे हक्‍क अबाधीत राखून कोणताही वाद त्‍यावेळी उपस्थित केला नाही.
10. तक्रारकर्ता क्र. 1 यांनी दिनांक 30/01/2013 रोजी जे पत्र निशाणी 2/3 विरुध्‍दपक्ष यांना पाठविले होते त्‍यावरुन असे दिसते की, विरुध्‍दपक्षाकडून औषधीचा खर्च रु.25,000/- व वैद्यकीय चाचण्‍याचा खच्र रु.35,000/- याचे स्‍पष्‍टीकरण [ break up ] मागीतले होते परंतू तक्रारकर्ता यानी ते दिले नसल्‍याने तक्रारकर्ता ही रक्‍कम मिळण्‍यास कसा पात्र होतो हे शाबीत होत नाही.
11. वरील विवेचनावरुन असे दिसते की, विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांनी तक्रारकर्ता याच्‍या वैद्यकीय खर्चाची प्रतीपूर्ती मिळण्‍याचा अर्ज विचार करुन मिळालेल्‍या दस्‍ताच्‍या आधारे योग्‍य त्‍या रकमेची प्रतीपूर्ती देवून निकाली काढला आहे. यावरुन त्‍यांनी सेवेत कोणतीही त्रुटी केली नसून अनुचीत व्‍यापार प्रथेचा अवलंब केला नाही असा निष्‍कर्ष काढण्‍यांत येवून मुद्दा क्र. 1 ला नकारार्थी उत्‍तर देण्‍यांत येते.
12. मुद्दा क्र.1 ला नकारार्थी उत्‍तर देण्‍यांत आल्‍यामुळे तक्रारकर्ता यांनी मागणी केल्‍याप्रमाणे नुकसान भरपाई त्‍यास मिळू
..12..
ग्रा.त.क्र.187/2014
..12..
शकत नाही त्‍यामुळे मुद्दा क्र. 2 ला नकारार्थी उत्‍तर देण्‍यांत येते. मुद्दा क्र. 1 व 2 ला दिलेल्‍या उत्‍तरानुसार तक्रार अर्ज हा रद्द होण्‍यास पात्र आहे. सबब तक्रार अर्ज हा खालील आदेशाप्रमाणे रद्द करण्‍यांत येतो.
अंतीम आदेश
- तक्रार अर्ज रद्द करण्‍यांत येतो.
- उभय पक्ष यांनी स्‍वतःचा खर्च स्‍वतः सहन करावा.
- उभय पक्षांना आदेशाच्‍या प्रती विनामुल्‍य देण्‍यांत याव्‍यात.
दि.06/02/2015 (रा.कि.पाटील ) (मा.के.वालचाळे)
सदस्‍य अध्‍यक्ष
