जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच, धुळे
तक्रार क्र.२२८/१० रजि.तारीखः-०२/०८/२०१०
निकाल तारीखः-२४/०९/१२
१) ऋषिकेश नितीन पाटील
उ.व.-१२, व्‍यवसाय शिक्षण,
२) श्रीमती मालुबाई नितीन पाटील
उ.व.-३५, व्‍यवसाय - मजुरी,
दोघे राहणार – गोकुळ नगर, प्‍लॉट नं.१९,
शासकीय दुध डेअरीजवळ, धुळे.
(चि.ऋषिकेशची जनक आई)
अपाक म्‍हणून .......तक्रारदार
विरुध्‍द
दि ओरिएन्‍टल इन्‍शुरन्‍स कं.लि.,
भवसार कॉम्‍प्‍लेक्‍स, गल्‍ली नं.५,
शाळा नं.९ समोर धुळे. ........विरुध्‍द पक्ष
कोरम - श्री.डी.डी.मडके, अध्‍यक्ष
सौ.एस.एस.जैन, सदस्‍या
तक्रारदार तर्फे – अॅड.एन.एम. शिरसाठ
विरुध्‍द पक्ष तर्फे – अॅड.संजय शिंपी
नि का ल प त्र
श्री.डी.डी.मडके, अध्‍यक्षःतक्रारदार यांची मेडीक्‍लेम पॉलिसीनुसार मागणी केलेली रक्‍कम विमा कंपनीने चुकीचे कारण देऊन नाकारुन सेवेत त्रुटी केली म्‍हणून तक्रारदार यांनी सदर रक्‍कम मिळणेकरीता प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली आहे.
२) तक्रारदारयांचीथोडक्‍यात अशीतक्रारआहेकी, त्‍यांनी आपल्‍या मुलाच्‍या भविष्‍यासाठी विरुध्‍द पक्षदिओरिएन्‍टलइन्‍शुरन्‍स कंपनी (यापुढेसंक्षिप्‍तसेसाठी विमाकंपनीअसेसंबोधण्‍यात येईल) कडून मेडीक्‍लेम विमा पॉलीसी नं.१८२४०१/४८/२८०९/२८२५ घेतली होती. सदर पॉलिसीनुसार विमा कंपनीने विमेदार यास वैदयकिय खर्च करावा लागला, उपचार करावे लागतील किंवा शस्‍त्रक्रिया करावी लागली तर जास्‍तीत जास्‍त रु.५०,०००/- पर्यंत भरपाई देण्‍याची जोखीम स्विकारली आहे.
३) तक्रारदार यांचे पुढे असे म्‍हणणे आहे की, दि.०१/११/०९ रोजी विमेदार ऋषिकेश हा सायकलवरुन पडला व त्‍याच्‍या उजव्‍या हातास दुखापत झाली. त्‍यामुळे त्‍यास सुयश अॅक्सिडेंट हॉस्पिटल, धुळे येथे उपचारासाठी अॅडमिट करणेत आले. तेथे त्‍याच्‍या उजव्‍या हातास ग्रिनस्टिक फ्रॅक्‍चर झाल्‍याचे डॉ.नंदकीशोर गोयल यांनी सांगितले व दि.०१/११/०९ ते ०२/११/०९ रोजी त्‍याला अॅडमिट करुन त्‍याच्‍यावर उपचार करण्‍यात आले. त्‍याच्‍या उजव्‍या हातावर गिनस्टिक फ्रॅक्‍चर रेडियस व अलना यांचे हाड बसवले. सदर उपचाराकरिता त्‍यांना रु.१३,३६३.६२ इतका खर्च आला.
४) तक्रारदार यांनी विमा पॉलिसी असल्‍यामुळे विमा कंपनीस सदर बिल सादर करुन रु.१३,३६३.६२ ची मागणी केली. परंतू विमा कंपनीने दि.08/01/10 रोजी विमा दावा नाकारला. विमा कंपनीने चुकीचे कारण देऊन विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केली आहे.
५) तक्रारदार यांनी विमा कंपनीला दि.१२/०६/१० रोजी वकिला मार्फत नोटीस देऊन विम्‍याचे लाभ देण्‍याबाबत कळवले परंतू नोटसीचे उत्‍तरही विमा कंपनीने दिले नाही. त्‍यामुळे त्‍यांना सदर तक्रार दाखल करणे भाग पडले. शेवटी त्‍यांनी विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारदारास सदोष सेवा दिल्‍याचे घेषीत करावे, डॉक्‍टरांचे बिल रु.१३,३६३.६२ मानसिक त्रासापोटी रु.१०,०००/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.५०००/- असे एकूण रु.२८,३६३.६२ देण्‍याचा आदेश करावा अशी विनंती केली आहे.
६) तक्रारदार यांनी आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍ठयार्थ नि.४ वर शपथपत्र, तसेच नि.५ वरील कागदात्रांच्‍या यादीनुसार १२ कागदपत्रे दाखल केली आहेत. त्‍यात नि.५/१ वर पॉलिसीची प्रत, नि.५/२ वर एक्‍सरे रिपोर्ट, नि.५/३ वर प्रार्थना मेडिकल स्‍टोअर्सची बिले, नि.५/४ वर व नि.५/५ वर सुयश हॉस्पिटलची बिले, नि.५/६ वर M.D.India Services ला दिलेले पत्र, नि.५/६ वर विमा नाकारल्‍याचे पत्र, नोटीस इ. कागदपत्रे आहेत.
७) विमा कंपनीने आपले लेखी म्‍हणणे नि.८ वर दाखल करुन तक्रारदार यांचा अर्ज खरा नाही, तो दाखल करण्‍यास कुठलेही कारण घडलेले नाही, अर्ज मुदतीत नाही तसेच अर्जदाराने स्‍वच्‍छ हाताने तक्रार दाखल केलेली नाही त्‍यामुळे अर्ज फेटाळण्‍यात यावा अशी विनंती केली आहे.
८) तक्रारदार यांनी औषधोपचाराबाबत जी माहिती व कागदपत्रे दिली आहेत ती मुळातच संशायास्‍पद स्‍वरुपातील आहेत. त्‍यामुळे अर्जदारांची मागणी मान्‍य करता येत नाही. तक्रारदार यांनी प्रार्थना मेडिकल स्‍टोअर्सची जी बिले क्र.४७७२, व ४७७३ दाखल केली आहेत त्‍याच्‍या तारखेमध्‍ये खाडाखोड आहे. शिवाय सदर बिलाचे प्रिस्‍क्रीप्‍शनस्‍ही नाहीत असे नमुद केले आहे.
९) विमा कंपनीने पुढे असे म्‍हटलेले आहे की, तक्रारदार यांनी दाखल केलेले सुयश अॅक्‍सीडेंट हॉस्‍पीटल यांचे बिल दि.०१/११/०९ मध्‍ये ज्‍या औषधोपचाराचा तपशिल दिलेला आहे त्‍याचे प्रिस्‍क्रीप्‍शन व बिल दिलेले नाही तसेच सदर बिले/औषधे ही श्री.साईराम मेडीकलमधून घेतल्‍याचा उल्‍लेख आहे. तसेच डॉ.अशोक ठाकरे यांचे केसपेपरमध्‍ये तारखेत खाडाखोड करुन तारीख बदलविल्‍याचे दिसून येते. त्‍यावर दि.०३/११/०९ ऐवजी दि.०१/०१/०९ ते ०२/११/०९ च्‍या जागी दि.०१/११/०९ ते ०३/११/०९ असे तीन दिवस दाखवण्‍याचा खोटा प्रयत्‍न केल्‍याचे दिसून येते. तसेच सुयश हॉस्‍पीटलच्‍या दि.०१/११/०९ ते दि.०३/११/०९ या कालावधीमधील बिलामध्‍ये डॉक्‍टर व्हिजीट चार्जेस म्‍हणून रु.३००/- लावले आहेत व त्‍यातच सर्जन व्‍हीजीट म्‍हणून रु.६००/- लावलेले आहेत. तसेच फिजीओथेरिपिस्‍ट डॉक्‍टर रु.४५००/- लावले आहेत व त्‍यातच फिजीओथेरिपी चार्जेस म्‍हणून पुन्‍हा रु.३००/- लावले आहेत. यावरुन डॉक्‍टर व्हिजीट चार्जेस, सर्जन व्हिजीट फी व फिजीओथेरपीस्‍ट फी या डबल नमुद केल्‍याचे जाणवते. तक्रारदार यांनी दाखल केलेला क्‍लेम व कागदपत्रे संशयास्‍पद व संदिगधता निर्माण करणारे आहेत.
१०) विमा कंपनीचे पुढे असे म्‍हणणे आहे की, तक्रारदार यांनी दि.०४/११/०९ रोजी क्‍लेम डॉक्‍युमेंट दाखल करण्‍याच्‍या अर्जात ज्‍या १ ते ५ कागदपत्रांचा उल्‍लेख केलेला आहे त्‍यात डॉ.ठाकरे यांची फी रु.४५०/- दर्शवली आहे आणि पुन्‍हा सुयश हॉस्‍पीटलच्‍या बिलामध्‍ये देखील हीच फी दि.०१/११/०९ ते ०३/११/०९ या काळात दाखवलेली आहे. त्‍याचप्रमाणे प्रार्थना मेडिकलचे प्रिस्‍क्रप्‍शनही नाही. सदर क्‍लेम पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीला धरुन नाही. त्‍यामुळे विमा दावा योग्‍य कारणासाठी नाकारलेला आहे.
११) विमा कंपनीने शेवटी तक्रारदार यांची तक्रार फेटाळण्‍यात यावी व त्‍यांना कॉम्‍पेन्‍सेटरी कॉस्‍ट रु.५०००/- तक्रारदाराकडून देण्‍याचा आदेश करावा अशी विनंती केली आहे.
१२) विमा कंपनीने आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍ठयार्थ नि.९ वर शपथपत्र आणि नि.१४/१ वर विमा पॉलिसीच्‍या नियम व अटींची प्रत दाखल केली आहे.
१३) तक्रारदार यांनी नि.१५ वर अर्ज देऊन विरुध्‍द पक्ष क्र.२ यांचे नाव वगळण्‍यात यावे अशी विनंती केली आहे. त्‍यामुळे दि.२४/०३/११ रोजी त्‍यांचे नाव वगळण्‍यात आले.
१४) तक्रारदार यांची तक्रार, विमा कंपनीचे म्‍हणणे व दाखल कागदपत्रे पाहता आमच्‍या समोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्‍याची उत्‍तरे आम्‍ही सकारण खालीलप्रमाणे देत आहोत.
मुद्दे उत्‍तर
१. तक्रारदार यांचा विमा दावा नाकारुन विमा कंपनीने सेवेत त्रुटी
केली आहे काय? होय.
२. तक्रारदार कोणता अनुतोष मिळण्‍यास पात्र आहे? अंतिम आदेशा प्रमाणे.
३. आदेश काय? खालील प्रमाणे.
विवेचन
१५) मुद्दा क्र.१- तक्रारदार यांची विमा पॉलीसी अस्तित्‍वात होती व त्‍यांनी खर्चाची रक्‍कम मिळणेसाठी विमा दावा दाखल केला तो विमा कंपनीने नाकारला आहे. विमा कंपनीने आपल्‍या खुलाशामध्‍ये तक्रारदाराने औषधोपचाराबाबत जी माहिती व कागदपत्रे दिली आहेत ती मुळातच संशायास्‍पद स्‍वरुपातील आहेत. तक्रारदार यांनी प्रार्थना मेडिकल स्‍टोअर्सची जी बिले क्र.४७७२, व ४७७३ दाखल केली आहेत त्‍याच्‍या तारखेमध्‍ये खाडाखोड आहे. शिवाय सदर बिलाचे प्रिस्‍क्रीप्‍शनस्‍ही नाहीत असे नमुद केले आहे.
१६) विमा कंपनीने पुढे असे म्‍हटलेले आहे की, तक्रारदार यांनी दाखल केलेले सुयश अॅक्‍सीडेंट हॉस्‍पीटल यांचे बिल दि.०१/११/०९ मध्‍ये ज्‍या औषधोपचाराचा तपशिल दिलेला आहे त्‍याचे प्रिस्‍क्रीप्‍शन व बिल दिलेले नाही तसेच सदर बिले/औषधे ही श्री.साईराम मेडीकलमधून घेतल्‍याचा उल्‍लेख आहे. तसेच डॉ.अशोक ठाकरे यांचे केसपेपरमध्‍ये तारखेत खाडाखोड करुन तारीख बदलविल्‍याचे दिसून येते. त्‍यावर दि.०३/११/०९ ऐवजी दि.०१/०१/०९ ते ०२/११/०९ च्‍या जागी दि.०१/११/०९ ते ०३/११/०९ असे तीन दिवस दाखवण्‍याचा खोटा प्रयत्‍न केल्‍याचे दिसून येते. तसेच सुयश हॉस्‍पीटलच्‍या दि.०१/११/०९ ते दि.०३/११/०९ या कालावधीमधील बिलामध्‍ये डॉक्‍टर व्हिजीट चार्जेस म्‍हणून रु.३००/- लावले आहेत व त्‍यातच सर्जन व्‍हीजीट म्‍हणून रु.६००/- लावलेले आहेत. तसेच फिजीओथेरिपिस्‍ट डॉक्‍टर रु.४५००/- लावले आहेत व त्‍यातच फिजीओथेरिपी चार्जेस म्‍हणून पुन्‍हा रु.३००/- लावले आहेत. यावरुन डॉक्‍टर व्हिजीट चार्जेस, सर्जन व्हिजीट फी व फिजीओथेरपीस्‍ट फी या डबल नमुद केल्‍याचे जाणवते. तक्रारदार यांनी दाखल केलेला क्‍लेम व कागदपत्रे संशयास्‍पद व संदिगधता निर्माण करणारे आहेत.
१७) विमा कंपनीचे पुढे असे म्‍हणणे आहे की, तक्रारदार यांनी दि.०४/११/०९ रोजी क्‍लेम डॉक्‍युमेंट दाखल करण्‍याच्‍या अर्जात ज्‍या १ ते ५ कागदपत्रांचा उल्‍लेख केलेला आहे त्‍यात डॉ.ठाकरे यांची फी रु.४५०/- दर्शवली आहे आणि पुन्‍हा सुयश हॉस्‍पीटलच्‍या बिलामध्‍ये देखील हीच फी दि.०१/११/०९ ते ०३/११/०९ या काळात दाखवलेली आहे. त्‍याचप्रमाणे प्रार्थना मेडिकलचे प्रिस्‍क्रप्‍शनही नाही. सदर क्‍लेम पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीला धरुन नाही. त्‍यामुळे
विमा दावा योग्‍य कारणासाठी नाकारलेला आहे.
१८) या संदर्भात तक्रारदार यांनी आपल्‍या प्रतिउत्‍तरात त्‍यांनी दाखल केलेली बिले योग्‍य आहेत ती संशयास्‍पद नाहीत असे म्‍हटले आहे. तसेच त्‍यांनी नि.१७ वर औषध विक्रेता सुभाष सुर्यवंशी यांचे शपथपत्र दाखल केले आहे. त्‍यात त्‍यांनी बील क्रं.४७७२ व ४७७३ ची बीले योग्‍य आहेत त्‍यात खोटी माहीती नाही असे म्‍हटले आहे. तसेच नि.१८ वर डॉ.नंदकिशोर गोयल यांचे शपथपत्र दाखल केले आहे. त्‍यात डॉ.गोयल यांनी ऑपरेशनची फीस रू.१०,२००/-, रूम चार्जेस रू.१५१६ व डॉ.ठाकरे यांचे रम.४५०/- झाले आहेत. सदर माहीती खरी आहे असे म्‍हटले आहे.
१९) वरील शपथपत्रे पाहता तक्रारदार यांनी दाखल केलेली बीले योग्‍य आहेत असे आम्‍हास वाटत. तसेच विमा कंपनीने केवळ संशयाच्‍या आधारे विमा दावा नाकरून सेवेत त्रृटी केली आहे या मतास आम्‍ही आलो आहोत. म्‍हणुन मुद्दाक्रं.१ चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत.
२०) मुद्दा क्र.२- तक्रारदार यांनी वि.प. यांनी सदोष सेवा दिल्‍याचे घेषीत करावे, डॉक्‍टरांचे बिल रु.१३,३६३.६२ मानसिक त्रासापोटी रु.१०,०००/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.५०००/- असे एकूण रु.२८,३६३.६२ देण्‍याचा आदेश करावा अशी विनंती केली आहे. आमच्‍या मते तक्रारदार हे डॉक्‍टरांचे बिल रु.१३,३६३.६२ व त्‍यावर विमा दावा नाकारल्‍याची तारीख दिनांक ०८/०१/२०१० पासुन द.सा.द.शे. ९% दराने व्‍याज विमा कंपनीकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत. तसेच तक्रारदार यांना तक्रार दाखल करण्‍यास खर्च व मानसिक त्रास होणे साहजिक आहे. म्‍हणून तक्रारदार मानसिक त्रासापोटी रु.२०००/- व तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रु.१०००/-मिळण्‍यास पात्र आहेत.
२१) मुद्दा क्र.३ - वरील विवेचनावरुन आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश देत आहोत.
आ दे श
१. तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज मंजूर करण्‍यात येत आहे.
२. विरुध्‍द पक्ष ओरिएन्‍टल इन्‍शुरन्‍स कं.लि. यांनी तक्रारदारास रु.१३,३६३.६२ व त्‍यावर विमा दावा नाकारल्‍याची तारीख दिनांक ०८/०१/२०१० पासुन द.सा.द.शे. ९% दराने व्‍याज या आदेशाच्‍या प्राप्‍ती पासून ३० दिवसाच्‍या आत द्यावेत.
३. विरुध्‍द पक्ष ओरिएन्‍टल इन्‍शुरन्‍स कं.लि. यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रु.२०००/- व तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रु.१०००/- या आदेशाच्‍या प्राप्‍ती पासून ३० दिवसाच्‍या आत द्यावेत.
(सौ.एस.एस.जैन) (डी.डी.मडके)
सदस्‍या अध्‍यक्ष
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच, धुळे.
