तक्रारदार :स्‍वतः हजर.
सामनेवाले :गैरहजर.
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*--*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
निकालपत्रः- श्रीमती. एस.एल.देसाई, सदस्‍य - ठिकाणः बांद्रा
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-**-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
न्‍यायनिर्णय
त‍क्रारीचे संक्षिप्‍त स्‍वरुप खालील प्रमाणे आहे.
1. तक्रारदारांना मेडीक्‍लेम विमापॉलीसीच्‍या संदर्भात सदोष सेवा दिली म्‍हणून प्रस्‍तुत तक्रार मंचासमोर सामनेवाले यांचेविरूध्‍द दाखल करण्‍यात आली आहे.
2. तक्रारदारांच्‍या तक्रारीप्रमाणे त्‍यांनी सामनेवाला क्र. 1 यांचेकडे वर्ष 2008 मध्‍ये मेडीक्‍लम व्‍यक्‍तीगत विमापॉलीसी काढली होती. तक्रारदार अचानक पायरीवरून घसरले व त्‍यांना दुखायला लागले. सदर दुखण्‍यावर तक्रारदारांनी वैद्यकीय उपचार घेते त्‍याकरीता हे K.E.M हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होते. तक्रारदारांना वैद्यकीय उपचारासाठी खर्च आला. सामनेवाला क्र. 1 यांनी सामनेवाला क्र. 2 यांना मेडीक्‍लेम पॉलीसीचे निर्णय घेण्‍याबाबत अधिकृत केले होते. त्‍यामूळे तक्रारदारांनी विमापॉलीसीच्‍या अटीप्रमाणे सामनेवाले क्र. 2 तर्फे सामनेवाले क्र. 1 यांचेकडे झालेल्‍या वैद्यकीय उपचाराचा खर्च मिळावा म्‍हणुन त्‍या संदर्भातील कागदपत्रे दाखल करून वैद्यकीय खर्च मिळावा म्‍हणून मागणी केली. परंतू सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा विमादावा विमापॉलीसीच्‍या अटीशर्ती मध्‍ये बसत नाही म्‍हणून नाकारला. तक्रारदारांचा विमाक्‍लेम हा तक्रारदारांना झालेला रोग हा विमापॉलीसीच्‍या अटीप्रमाणे चार वर्षाच्‍या प्रतिक्षा कालावधी खाली येतो सबब देय नाही असे कारण नमुद करून नाकारण्‍यात आलेला होता. तक्रारदारांनी त्‍यानंतर याबाबत K.E.M हॉस्‍पीटलच्‍या डॉ.देसाई यांचेशी संपर्क साधला तेव्‍हा तक्रारदारांना झालेला रोग हा विमा पॉलीसीच्‍या अटीप्रमाणे दोन वर्षाच्‍या कालावधीच्‍या प्रतिक्षा कालावधी खाली येतो असे मत त्‍यांनी दिले. परत तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेशी याबाबत संपर्क साधला व वैद्यकीय खर्चाबाबत मागणी केली परंतू सामनेवाला यांनी त्‍याची दखल घेतली नाही. महणून प्रस्‍तुत तक्रार मंचासमोर दाखल करण्‍यात आली आहे. तक्रारदारांनी आपल्‍या मागणीमध्‍ये सामनेवाला क्र. 1 व 2 यांचेकडून मेडीक्‍लेम विमापॉलीसीच्‍या अंतर्गत वैद्यकीय खर्च मिळावा व झालेल्‍या आर्थिक, मानसिक व शारीरीक त्रासाबद्दल रू 1,50,000/-,(एक लाख पन्‍नास हजार), मिळावे व प्रकरण खर्च मिळावा अशी मंचासमोर विनंती केली आहे.
3. तक्रारदारांनी आपल्‍या निशाणी 1 वरील तक्रारीसोबत शपथपत्र विमापॉलीसी, सामनेवाले यांनी क्‍लेम नाकारल्‍या बाबत पत्र, व तक्रारदार सामनेवाला मधील पत्रव्‍यवहार, वैद्यकीय उपचार व खर्चाबाबतची कागदपत्रे, पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखीयुक्‍तीवाद दाखल केला आहे.
4. तक्रारदारांची तक्रार प्राप्‍त झाल्‍यानंतर सामनेवाला यांना नोटीस पाठविण्‍यात आली. परंतू नोटीस बजावणी झाल्‍यानंतरही सामनेवाले हे मंचासमोर हजर झाले नाही व त्‍यांनी कैफियत दाखल केली नाही. म्‍हणुन मंचातर्फे त्‍यांच्‍याविरूध्‍द एकतर्फा आदेश दि. 06.08.2011 रोजी पारित करण्‍यात आला.
5. तक्रारदारांची तक्रार, शपथपत्र, दाखल केलेली कागदपत्रे व तोंडी व लेखीयुक्‍तीवाद यावरून तक्रारदारांनी सामनेवाला क्र.1 यांना विमाच्‍या सेवेसंदर्भात रक्‍क्‍म दिली होती व ही सामनेवाला क्र.1 यांनी स्‍वीकारून सामनेवाला क्र.2 यांना विमापॉलीसीचे निर्णय घेण्‍याबाबत अधिकृत केले होते. असे निदर्शनास येते. त्‍यामुळे सामनेवाला क्र. 1 व 2 यांनी तक्रारदारांना विमासेवा देण्‍याचे कबुल केले हे स्‍पष्‍ट होते. तसेच तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या डिस्‍चार्ज कार्डावरून व सामनेवाला क्र. 2 यांनी तक्रारदारांचा विमाक्‍लेम नाकारलेल्‍या पत्रावरून व विमापॉलीसीवरून तक्रारदारांनी पॉलीसीच्‍या वैधता कालावधीमध्‍ये सामनेवाले यांचेकडे वैद्यकीय खर्चाची मागणी केली हे स्‍पष्‍ट होते. दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा विमाक्‍लेम ज्‍या कारणास्‍तव नाकारला तो योग्‍य होता काय हे प्रामुख्‍याने पाहणे आवश्‍यक ठरते. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा विमाक्‍लेम नाकारतांना तो पॉलीसीच्‍या 4.3 च्‍या अटीप्रमाणे बसत नाही असे नमुद केले आहे. परंतू त्‍याकरीता त्‍यांनी संयुक्तिक खुलासा केलेला दिसत नाही. तक्रारदारांनी या संदर्भात सामनेवाला यांचेशी संपर्क साधला परंतू त्‍यानंतरही तक्रारदारांच्‍या शंकेचे निरसन करण्‍यात आले असा पुरावा सदर तक्रारीत दिसत नाही. तसेच तक्रारदारांनी सदर मंचामध्‍ये तक्रार दाखल केल्‍यानंतरही सामनेवाला यांनी कैफियत दाखल केली नाही अथवा त्‍याबाबत वैद्यकीय अधिका-यांचे मत त्‍यांच्‍यावर विसंबुन सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा विमाक्‍लेम नाकारला. तो दाखल केलेला नाही. सामनेवाला यांनी याबाबत तक्रारदारांकडे खुलासा करणे आवश्‍यक होते. ही त्‍यांची जबाबदारी होती परंतू ती त्‍यांनी पार पाडली नाही व कोणतेही संयुक्तिक कारण न देता तक्रारदारांचा विमाक्‍लेम नाकारून तक्रारदारांना सदोष सेवा दिली असे आमचे मत आहे. हया संदर्भात आम्‍ही खालील मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने दिलेला न्‍यायनिवाडा विचारात घेत आहोत.
2012 NCJ 589 (NC)
National Insurance Co Ltd. V/S Giri R. Shah
Medi-Claim-“ Without any reasonable ground, repudiation of claim by insurance company is simply a futile effort”. असा निष्‍कर्श नोंदविला आहे.
6. तक्रारदारांनी आपल्‍या तक्रारीतील मागणीमध्‍ये मेडीक्‍लेम विमापॉलीसीच्‍या अंतर्गत वैद्यकीय खर्च मिळावा व झालेल्‍या नुकसान भरपाई बाबत खर्च मिळावा अशी विनंती केली आहे. तक्रारीत दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता आपल्‍या निशाणी 1 वरील तक्रारीसोबतच्‍या कागदपत्रांबरोबर निशाणी Fपान क्र. 68 वर डॉ.एम.एम.देसाई यांनी तक्रारदारांच्‍या रोगाबाबत निदान केलेले मत दर्शवि णारे पत्र दाखल केलेले आहे. हयावरून तक्रारदारांना झालेला रोग हा विमापॉलीसाच्‍या कलम 4.3 प्रमाणे दोन वर्षाच्‍या खालील प्रतिक्षा कालावधीमध्‍ये मोडतो असे मत मांडले आहे. सामनेवाला क्रमांक 2 यांची पोहच त्‍यामध्‍ये दिसून येते. त्‍यामुळे सामनेवाला यांना ते पत्र प्राप्‍त झाले हे स्‍पष्‍ट होते. सदर तक्रारीत सामनेवाला यांचे विरूध्‍द एकतर्फा आदेश करण्‍यात आलेला आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा रोग हा पॉलीसीच्‍या अटीतील कलम 4.3 प्रमाणे दोन वर्षाच्‍या प्रतिक्षा कालावधी मध्‍ये येत नाही हे दाखविण्‍यासाठी पुरावा दाखल केलेला नाही अथवा त्‍याबाबतचा खुलासा तक्रारदारांकडे केला हे ही सिध्‍द केले नाही तसेच दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरून तक्रारदारांनी पॉलीसी काढून तीन वर्ष झाले हे स्‍पष्‍ट होते. त्‍यामुळे तक्रारदारांच्‍या शपथपत्रावरून व त्‍यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरून तक्रारदार हे सामनेवाला क्र. 1 व 2 यांचेकडून पॉलीसीच्‍या अटीप्रमाणे वैद्यकीय खर्च मिळण्‍यास पात्र ठरतात. हे तक्रारदारांनी सिध्‍द केले आहे. अश्‍या मताशी आम्‍ही आलो आहोत.
7. तक्रारदारांनी वैदयकीय उपचारा संदर्भात जी कागदपत्रे दाखल केली आहेत त्‍यावरून सदर खर्चाची बिलामध्‍ये निशाणी B पान 23 चे बिल हे तक्रारदार हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होण्‍यापूर्वीचे बिल आहे असे दिसते. परंतू तक्रारदारांनी निशाणी B सोबत जी वैद्यकीय खर्चाची बिले व डिस्‍चार्ज कार्ड दाखल केली आहे.
त्‍यावरून तक्रारदारांना पॉलीसीच्‍या वैधता कालावधीमध्‍ये वैद्यकीय उपचाराच्‍या खर्चास सामोरे जावे लागले हे स्‍पष्‍ट होते व तो वैद्यकीय खर्च तक्रारदारांच्‍या पॉलीसीच्‍या Insured Sum मध्‍ये बसतो जो रू.1,00,000/-, आहे असे आमचे मत आहे. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या वैद्यकीय खर्चाच्‍या कागदपत्रावरून तक्रारदार हे सामनेवाला क्र. 1 व 2 यांचेकडून वैद्यकीय खर्चाची रक्‍कम रूपये 1,00,000/-,(एक लाख), मिळण्‍यास पात्र ठरतात हे सिध्‍द केले आहे. तसेच तक्रारदारांचा विमाक्‍लेम कोणतेही संयुक्तिक कारण न देता नाकारून सदोष सेवा दिली हे तक्रारदार सिध्‍द केले असल्‍यामूळे ते सामनेवाला क्र. 1 व 2 यांचेकडून झालेल्‍या आर्थिक, शारीरीक व तक्रार खर्चाबाबत रक्‍कम रू. 5,000/-, मिळण्‍यास पात्र ठरतात. अशा मताशी आम्‍ही आलो आहोत.
8. वरील चर्चेनुरूप व निष्‍कर्षावरून खालील प्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येतो.
आदेश
1. तक्रार क्रमांक 239/2011 अंशतः मान्‍य करण्‍यातयेते.
सामनेवाले हयांनी तक्रारदारांना विमापॉलीसीचे संदर्भात सोयीसुविधा
पुरविण्‍यात कसुर केली हे जाहीर करण्‍यात येते.
2. तक्रारदारांना सामनेवाले क्र. 1 व 2 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्तिक
रित्‍या विमापॉलीसीप्रमाणे वैद्यकीय खर्चाची रक्‍कम रू. 1,00,000/-,
(एक लाख मात्र) न्‍यायनि र्णयाची प्रत मिळाले पासुन 8 आठवडयाचे
आत अदा करावेत अन्‍यथा मुदत संपलेपासुन त्‍या रक्‍कमेवर 9%
दराने व्‍याज अदा करावेत.
3. तक्रारदारांना सामनेवाले क्र 1 व 2 यांनी वैयक्तिक अथवा
संयुक्तिकरित्‍या झालेल्‍या आर्थिक, शारीरीक व मानसिक
व प्रकरण खर्चाबाबत रक्‍कम रू. 5,000/-,(पाच हजार), अदा
करावेत.
4. वर नमुद आदेशाची पुर्तता सा.वाले क्र. 1 व 2 यांनी आठ
आठवडयाचे आत करावी.
5. आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य
पाठविण्‍यात याव्‍यात
