ग्राहक तक्रार क्रमांकः-61/2009 तक्रार दाखल दिनांकः-28/01/2009 निकाल तारीखः-31/05/2010 कालावधीः-01वर्ष04महिने03दिवस समक्ष जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, ठाणे श्री.ओमप्रकाश शाही. S/oहरीशंकर शाही ऑफिस-16,श्रीजी आर्केड,दुसरा मजला, नितीन कंपनीसमोर,अलमेदा रोड, ठाणे(प)400 602 ...तक्रारकर्ता विरुध्‍द ओरीएंटल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि., ठाणे ब्रँच नं.415,गोखले रोड, स्‍टेट बँक ऑफ इंडिया वरती, नौपाडा, ठाणे 400 602 ...वि.प. उपस्थितीः-तक्रारकर्त्‍यातर्फे वकीलः-श्री.एम.एस ठाकूर. विरुध्‍दपक्षातर्फे वकीलः-श्री.डी.बी.गुप्‍ता. गणपूर्तीः- 1.सौ.शशिकला श.पाटील, मा.अध्‍यक्षा 2.श्री.पी.एन.शिरसाट, मा.सदस्‍य -निकालपत्र - (पारित दिनांक-31/05/2010) सौ.शशिकला श.पाटील, मा.अध्‍यक्षा यांचेद्वारे आदेशः- 1)सदर तक्रारकर्ता यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा1986 कलम12अन्‍वये विरुध्‍दपक्षकार यांचे विरुध्‍द नि.1वर दाखल केलेली असून त्‍यांचे थोडक्‍यात कथन पुढील प्रमाणेः- तक्रारकर्ता यांनी स्‍वतःसाठी व कुटूंबासाठी प्रत्‍येकी 1,00,000/- विरुध्‍दपक्षकार यांचेकडे मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी नं.123105/48/08100314 या योजनेनुसार दिनांक07/05/2007 इसवी रोजी विमा पॉलीसी उतरली होती. त्‍यांचा कालावधी दिनांक08/05/2007 ते 07/05/2008रोजी पर्यंत होता व 6737/- रुपयेचा हप्‍ता भरला होता. 2/- तक्रारदार यांना ''लेफ्ट हिप बोन आणि जॉईंट सर्जिरी'' आजारांमुळे अस्‍वस्‍थता वाटू लागल्‍याने के.ई.एम. या हॉस्‍पीटलमध्‍ये दिनांक16/08/2007 ते 25/08/2007 या कालावधीत दाखल केले होते व या आजारपणावर औषधोपचार केले. त्‍यास 1,21,054/-रुपये असा खर्च आला. म्‍हणून अशा खर्चाची रक्‍कम मिळावी म्‍हणून थर्ड पार्टी अडमिनीस्‍ट्रेटर एम.डी.इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्हिस (प्रा) लिमि., यांचेकडे व विरुध्‍दपक्षकार यांचेकडे सर्व कागदपत्रासह अर्ज देवून मागणी केली. तक्रारकर्ता यांनी पुर्तता केली, तरी विरुध्‍दपक्षकार यांनी तक्रारदार यांचा दावा नामंजूर दिनांक20/10/2007 रोजी व 04/04/2008 रोजी केला. त्‍यास कारण ''प्री एक्‍झीटींग आजारांचे'' दिले. म्‍हणून तक्रार अर्ज मंचात दाखल करुन विनंती मागणी केली आहे की, 1)विरुध्‍दपक्षकार यांनी सेवेत त्रुटी,निष्‍काळजीपणा केला आहे हे घोषीत व्‍हावे. 2)विरुध्‍दपक्षकार यांचेकडे काढलेल्‍या पॉलीसीप्रमाणे 1,00,000/-ही रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळावी. दावा नामंजूर केल्‍यापासून रक्‍कम फिटेपर्यंत अशी व्‍याजासह रक्‍कम मिळावी. 3)नुकसान भरपाई50,000/- रुपये 'रिएब्रिसमेंन्‍ट' म्‍हणून व मानसिक,शारिरीक त्रास झाला म्‍हणून 25,000/-रुपये मिळावेत. 4)अर्जाचा खर्च 10,000/- रुपये मिळावा.5)इतर अनुषंगीक दाद मिळावी अशी मागणी केलेली आहे. 2)विरुध्‍दपक्षकार यांना मंचामार्फत नोटीस मिळालेने ते हजर होऊन दि.13/05/2009रोजी नि.6प्रमाणे प्रतिज्ञालेखावर लेखी जबाब कागदपत्रांची यादीसह कागदपत्रे दाखल केली आहेत. लेखी जबाबाचे थोडक्‍यात कथन पुढील प्रमाणेः- तक्रारदार यांचा अर्ज खोटा,चुकीचा व दिशाभुल करणारा लबाडीचा असल्‍याने विरुध्‍दपक्षकार यांना मान्‍य व कबुल नाही. अर्ज मुदतबाहय आहे, कारण कोणतेच घडलेले नाही. जादा रक्‍कम मिळवणेचे हेतूने तक्रार दाखल केलेली आहे. विरुध्‍दपक्षकार यांनी कोणतीही सेवेत त्रुटी, निष्‍काळजीपणा व हलगर्जीपणा केलेला नाही. म्‍हणून यांच मुद्दयावर तक्रारदार यांची तक्रार खर्चासह नामंजूर करावी.विरुध्‍दपक्षकार यांचा विमा देणेचा व्‍यवसाय असून अनेक योजना प्रमाणे विमा उतरला जातो. त्‍यासाठी अटी व नियम ठरलेले असून त्‍यांचे अस्तित्‍व हे इन्‍शुरन्‍स कायदयाप्रमाणे कायदेशीर असते. तक्रारदार यांना वैद्यकिय खर्च व हॉस्‍पीटलायझेशन करीता आलेला खर्च विरुध्‍दपक्षकार यांनी देण्‍यासाठी मेडीक्‍लेम पॉलीसी देण्‍यात आली होती. 3/- विमा पॉलीसी ही मुदतीत आहे. तक्रारदार यांचा अर्ज दाखल झालेनंतर त्‍यांनी दखल घेण्‍यासाठी अधिकारी यांची नेमणुक केली होती व योजनेच्‍या परिसिमा आखून दिल्‍या आहे. मार्गदर्शक तत्‍वे आहेत त्‍यांची दखल घेवून अटी व नियमांत दावा न बसल्‍याने नामंजूर करणेत आला आहे. तो योग्‍य व बरोबर आहे. तक्रारकर्ता यांनी सर्व अटी व नियमासह पॉलीसी स्विकारलेली होती. म्‍हणून त्‍याप्रमाणे दखल घेण्‍यात आली आहे. तक्रारदार यांनी प्रपोजर फॉर्म जेव्‍हा पाठविला/भरला त्‍याआधी 3वर्षापासूनच तक्रारदार यांना “pain while walking and bilateral AVN of femoral head"चा त्रास होता. म्‍हणून पुर्वीपासून जुना आजार होता हे सत्‍य आहे. एम.डी.हेल्‍थ केअर सर्व्हिसेस (प्रा) लिमिटेड यांचेकडेही दावा दाखल केला होता. पण तो पुढे चालविलेला नाही व अर्थात त्‍यांना विरुध्‍दपक्षकार म्‍हणून पार्टी केलेले नाही. मंचापुढे हा दावा सुरु असतांना यांत नविन कोणतेही बदल,घटना घडलेल्‍या नाहीत. सदर तक्रार अर्ज मुदतबाहय आहे. अनेक बाबी तक्रारदार यांनी शंकास्‍पदरित्‍या लपवून ठेवलेल्‍या आहेत. म्‍हणून कलम26प्रमाणे खोटी तक्रार दाखल केली आहे. म्‍हणून गंभीर दखल घ्‍यावी व खर्चासह तक्रार नामंजूर करावा असे नमूद केले आहे. 3)तक्रारदार यांनी दाखल केलेला अर्ज,विरुध्‍दपक्षकार यांचा लेखी जबाब, उभयतांची कागदपत्रे,प्रतिज्ञालेख,रिजॉईंडर, लेखी युक्‍तीवाद यांची सुक्ष्‍मरित्‍या पडताळणी व अवलोकन केलेअसता पुढील मुद्दे उपस्थित झाले व कारण मिमांसा देऊन आदेश पारीत करणेत आले. 3.1)तक्रारअर्ज मुदतीत आहे. तक्रारदार हे विरुध्‍दपक्षकार यांचे ग्राहक आहेत. 3.2)उभयपक्षकारांमध्‍ये पॉलीसीबाबत कोणतेही वाद नसल्‍याने अस्तित्‍व आहे हे सिध्‍द झालेले गृहीत धरणेत आले आहे. 3.3)विरुध्‍दपक्षकार यांचे लेखी जबाबाबातील कथन व मजकूरांप्रमाणे दखल घेतली असता प्रपोजल फॉर्म भरला तेव्‍हाच त्‍यापुर्वी 3 वर्षापासून तक्रारदार यांना नमूद आजार आहे व होता हे जरी विरुध्‍दपक्षकार यांना माहित होते. संशय आला तर त्‍यांच वेळी विरुध्‍दपक्षकार यांनी योग्‍य व तंत्रशुध्‍दरित्‍या चाचण्‍या तक्रारदार यांचे आजाराच्‍या कां घेतल्‍या नाहीत?व मेडिकल कां घेतली नाही.? व अर्ज नामंजूर त्‍यांच वेळी कां केला 4/- नाही.?अशा मंचाचे प्रश्‍नावर विरुध्‍दपक्षकार यांनी कोणतांही खुलासा केलेला नाही. अथवा अशा मुद्दयावर स्‍पष्‍टता विरुध्‍दपक्षकार यांनी दिलेली नाही. म्‍हणून त्‍या मुद्दयाची दखल आंता घेता येणार नाही. म्‍हणून एकदा स्विकारलेला दावा, अर्ज हा पुन्‍हा वेगळी कारणे काढून दावा देणेचे नाकारता येणार नाही. विरुध्‍दपक्षकार यांनी या मुद्दयाकरिंता कोणतांही पुरावा दाखल केलेला नाही. म्‍हणून हा मुद्दा गृहीत धरणेत आलेला नाही. 3.4)तक्रारदार यांना पायात यातना होत्‍या वगैरे कथन नमुद केले आहे. हया कथनास, मजकूरांस विरुध्‍दपक्षकार यांनी कोणताही कागदोपत्री सबळ पुरावा मंचापुढे दाखल केलेला नाही व विमा पॉलीसी उतरली आहे "pain while walking and bilateral AVN of femoral head"हा आजार म्‍हणता येणार नाही ते दुखणे (pains) आहेत. म्‍हणून पुर्वीचा जुना आजार व पुन्‍हा उदभवलेला आजार म्‍हणून गृहीतता धरता येणार नाही. हे सर्व मुद्दे तज्ञ अहवालासह सिध्‍द करणेची जबाबदारी विरुध्‍दपक्षकार यांची होती व आहे. कारण विरुध्‍दपक्षकार यांनी दावा नामंजूर केला व त्‍यांची दखल विरुध्‍दपक्षकार यांनी प्रामाणिकपणे घेतलेली नाही. म्‍हणून तक्रारदार यांना दावा देण्‍याचा नव्‍हता व नाही. म्‍हणून योजनाबध्‍दरित्‍या फक्‍त कंपनीस फायदा मिळावा या हेतूने दावा फेटाळलेला आहे तो खोटया चुकीच्‍या तत्‍वावर फेटाळलेला असल्‍याने अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा वापर करुन फायदा मिळवण्‍याचा प्रयत्‍न केला आहे. व सहाजिकच या सर्व घटनामुळे तक्रारदार यांनी त्‍यांचे भवितव्‍यात कोणतेही आजार,दुखणे झाल्‍यास त्‍यावेळी आर्थिक तरतुदीमुळे औषधोपचारापासून वंचित रहाता लागू नये म्‍हणून ''मेडिक्‍लेम'' पॉलीसी संरक्षणाचे दृष्‍टीने काढली होती. पण त्‍यांचाही त्‍वरित मोबदला घेता न आलेने सहाजिकच हा 'दावा' मिळवतांना तक्रारदार यांना आर्थिक,शारिरीक व मानसिक त्रास,छळ झालेला आहे व नुकसान झालेले आहे हे मान्‍य व गृहीत धरणेत व या प्रकारचा दावा रक्‍कम,व्‍याज,नुकसान व अर्जाचा खर्च देणेचे आदेश पारीत करणे न्‍यायोचित,विधीयुक्‍त व संयुक्‍तीक आहे. म्‍हणून आदेश. -आदेश - 1)तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज अशंतः मंजूर करण्‍यात आला आहे. 2)विरुध्‍दपक्षकार यांनी तक्रारदार यांचा दावा दिनांक20/10/2007 रोजी कोणत्‍याही योग्‍य कारणाशिवाय स्‍वतःचे फायदयासाठी रद्द बातल 5/- ठरवल्‍याने विरुध्‍दपक्षकार यांनी सेवेत त्रुटी, निष्‍काळजीपणा व हलगर्जीपणा केला आहे व अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा वापर केलेला आहे हे सिध्‍द झालेने विरुध्‍दपक्षकार हे पुढील प्रमाणे तक्रारदार यांना अनुतोष देण्‍यास पात्र, जबाबदार व बंधनकारक आहेत. 3)विरुध्‍दपक्षकार यांनी तक्रारदार यांना अर्जात नमूद केलेली विमा पॉलीसीची रक्‍कम रुपये 1,21,054/-(रुपये एक लाख एकवीस हजार चोपन फक्‍त) प्रमाणेचे पॉलीसी प्रमाणे तक्रारदार यांना दुखण्‍यांचा आलेला खर्चाची रक्‍कम म्‍हणून दयावी. 4)वर नमूद केलेली रक्‍कम अर्ज दाखल केल्‍यापासून 90 दिवसांचे आंत तडजोडीने अथवा निकाली न काढल्‍याने/रक्‍कम देण्‍यास लागू नये म्‍हणून दावा नामंजूर केल्‍याने 1,21,054/-(रुपये एक लाख एकवीस हजार चोपन फक्‍त) या रकमेवर द.सा.द.शे.9टक्‍के व्‍याज आकारलेने व्‍याजासह रक्‍कम फिटेपर्यंत रक्‍कम दयावी. 5)तक्रारदार यांचा दावा योग्‍य व सत्‍य कायदेशीर कारणाशिवाय नामंजूर केल्‍याने झालेल्‍या त्रासाबाबत, मानसिक व शारिरीक त्रासाबाबत नुकसान भरपाई म्‍हणून रक्‍कम रुपये 10,000/-(रुपये दहा हजार फक्‍त)दयावी. 6)सदर अर्जाचा खर्च रुपये 10,000/-(रुपये दहा हजार फक्‍त)दयावा. अशा आदेशांचे पालन विरुध्‍दपक्षकार यांनी आदेशांची सही शिक्‍याची प्रत मिळालेपासून 30दिवसाचे आंत परस्‍पर (डायरेक्‍ट) देण्‍याचे आहे. तसे विहीत मुदतीत न घडल्‍यास मुदतीनंतर वरील सर्व रकमेवर दंडात्‍मक व्‍याज म्‍हणून1टक्‍का जादा व्‍याजासह (पीनल इन्‍ट्रेस्‍ट) अशी संपुर्ण रक्‍कम फिटेपर्यंत देणेस जबाबदार आहेत 7)सदर आदेशाची प्रत उभय पक्षकारांना निःशुल्‍क देण्‍यात यावी. 8)तक्रारदार यांनी मा.सदस्‍यांकरीता तक्रार दाखल केलेल्‍या दोन प्रती (फाईल)त्‍वरीत परत घेऊन जाव्‍यात.अन्‍यथा मंच जबाबदार राहणार नाही. म्‍हणून केले आदेश. दिनांकः-31/05/2010 ठिकाणः-ठाणे (श्री.पी.एन.शिरसाट) (सौ.शशिकला श.पाटील) सदस्‍य अध्‍यक्षा जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, ठाणे | 
