आदेश

सौ. संगिता एस. धायगुडे, अध्‍यक्ष यांचे द्वारा :-

1.     प्रस्‍तुत तक्रारीमध्‍ये तक्रारदार यांनी उपस्थित केलेला विवाद थोडक्‍यात असा आहे की, त्‍यांनी युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी नं.1610/20/47/05/20707 अन्‍वये विरुध्‍द पक्ष क्र.1 (संक्षिप्‍त रुपामध्‍ये ‘विमा कंपनी’) यांच्‍याकडे दि.8/12/2004 ते 7/12/2005 कालावधीकरिता विमा उतरविण्‍यात आला आहे. विमा कालावधीमध्‍ये तक्रारदार क्र.2 यांना ह्दयविकाराचा त्रास जाणवू लागल्‍यामुळे दि.17/8/2005 रोजी आश्विनी सहकारी रुग्‍णालय, सोलापूर येथे दाखल करण्‍यात आले आणि वैद्यकीय उपचाराकरिता त्‍यांना रु.60,000/- खर्च आला. त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती मिळविण्‍यासाठी विमा दावा सादर केला असता, दि.5/10/2005 च्‍या पत्रान्‍वये अट क्र.4.1 चा आधार घेऊन क्‍लेम नाकारला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुत तक्रार दाखल करुन विमा रक्‍कम रु.60,000/-, मानसिक त्रासापोटी रु.15,000/- व तक्रार खर्चापोटी रु.7,000/- मिळावेत, अशी विनंती केली आहे.

2.    विमा कंपनीने रेकॉर्डवर म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रार अमान्‍य केली आहे. त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदार यांना अटी व शर्तीस अधीन राहून पॉलिसी दिलेली आहे. पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे पूर्वीच्‍या आजारासाठी विमा संरक्षण लागू नाही. तक्रारदार यांची तक्रार मुदतबाह्य आहे. तक्रारदार यांच्‍याकडून त्‍यांनी कागदपत्रे मागवून घेऊन त्‍यांची छाननी केली असता, तक्रारदार क्र.2 हे Rhematic Valvular Heart Disease  मुळे आजारी असल्‍याचे निदर्शनास आले. त्‍यांनी सर्व क्‍लेम पेपर्स डॉ.पी.आर. कुलकर्णी यांच्‍याकडे मत घेण्‍यासाठी पाठविली आणि त्‍यांच्‍या मतानुसार तक्रारदार क्र.2 यांना असलेला Balloon mitral valvotomy  आजार पूर्वी उदभवलेला व ब-याच कालावधीपासून असल्‍याचे दिसून आले. त्‍यामुळे विमा लाभ मिळविण्‍यासाठी ते पात्र नाहीत आणि तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारण्‍यात आला. तक्रारदार नुकसान भरपाई मिळविण्‍यास पात्र नाहीत आणि त्‍यांच्‍या सेवेमध्‍ये त्रुटी नसल्‍यामुळे तक्रार खर्चासह रद्द करण्‍याची त्‍यांनी विनंती केली आहे.

3.    विरुध्‍द पक्ष क्र.2 मंचासमोर हजर झाले. त्‍यांना उचित संधी देऊनही त्‍यांनी म्‍हणणे दाखल केले नाही. त्‍यामुळे त्‍यांच्‍या विरुध्‍द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करुन तक्रार सुनावणीसाठी घेण्‍यात आली.

4.    तक्रारदार यांची तक्रार, विरुध्‍द पक्ष यांचे म्‍हणणे व दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता, तसेच युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

            मुद्दे                                 उत्‍तर

1. विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारदार यांना त्रुटीयुक्‍त सेवा

     दिली आहे काय ?                                                                              होय.

2. तक्रारदार विमा रक्‍कम मिळविण्‍यास पात्र आहेत काय ?            होय.

3. काय आदेश ?                                      शेवटी दिल्‍याप्रमाणे.

निष्‍कर्ष

5.    मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- तक्रारदार यांनी युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी नं.1610/20/47/05/20707 अन्‍वये विमा कंपनीकडे दि.8/12/2004 ते 7/12/2005 कालावधीकरिता विमा उतरविल्‍याविषयी विवाद नाही. तक्रारदार क्र.2 यांना अश्विनी सहकारी रुग्‍णालय, सोलापूर येथे दि.17/8/2005 रोजी दाखल करण्‍यात येऊन त्‍यांच्‍यावर वैद्यकीय उपचार केल्‍याविषयी विवाद नाही. तसेच तक्रारदार यांनी विमा क्‍लेम दाखल केल्‍यानंतर विमा कंपनीने दि.5/10/2005 च्‍या पत्राद्वारे नाकारल्‍याविषयी विवाद नाही.

6.    विमा कंपनीने प्रामुख्‍याने तक्रारदार यांनी उपचार घेतलेला आजार हा पूर्वी उदभवलेला होता आणि पॉलिसीच्‍या अट क्र.4.1 प्रमाणे देय होऊ शकत नसल्‍याच्‍या कारणास्‍तव विमा क्‍लेम नाकारल्‍याचे दिसून येते. तसेच विमा कंपनीने क्‍लेम नाकारण्‍यासाठी डॉ. पी.आर. कुलकर्णी यांचे मत घेतलेले आहे.

7.    निर्विवादपणे, विमेदार व विमा कंपनी यांच्‍या एकमेकांवरील अत्‍युच्‍च परम विश्‍वासावर विम्‍याचा करार अवलंबून असल्‍यामुळे सर्व आवश्‍यक माहिती लपवून न ठेवता करार होणे अपेक्षीत व आवश्‍यक आहे. पॉलिसी अट क्र.4.1 नुसार पॉलिसी  संरक्षण चालू होताना पूर्वीचा आजार उभवलेला असल्‍यास खर्चाची रक्‍कम अनुज्ञेय नसल्‍याचे दिसून येते. निर्विवादपणे, तक्रारदार क्र.2 यांना अश्विनी सहकारी रुग्‍णालय, सोलापूर येथे दि.17/8/2005 रोजी दाखल करण्‍यात येऊन त्‍यांच्‍यावर वैद्यकीय उपचार करण्‍यात आलेला आहे. विमा कंपनीने डॉ.पी.आर. कुलकर्णी यांचे मत घेतले असून त्‍यांच्‍या मताप्रमाणे तक्रारदार क्र.2 यांना असलेला Balloon mitral valvotomy  आजार पूर्वी उदभवलेला व ब-याच कालावधीपासून आहे. विमा कंपनीने तक्रारदार क्र.2 यांनी त्‍याच आजाराकरिता पूर्वी वैद्यकीय उपचार घेतल्‍याचे किंवा तो आजार त्‍यांना माहिती असल्‍याविषयी कोणतेही महत्‍वपूर्ण वैद्यकीय कागदपत्रे दाखल केलेली नाहीत. विमा कंपनीने केवळ डॉ. पी.आर. कुलकर्णी यांच्‍या मताचा आधार घेऊन तक्रारदार यांना विमा रक्‍कम देय नसल्‍याचे मान्‍य केलेले आहे. विमा कंपनीने जरी तक्रारदार क्र.2 यांचा आजार पूर्वी उदभवल्‍याचे नमूद केले असले तरी त्‍याबाबत सबळ कागदोपत्री पुरावे सादर करण्‍यास ते असमर्थ ठरले आहेत. तसेच त्‍यांनी डॉ.पी.आर. कुलकर्णी यांचे शपथपत्र रेकॉर्डवर दाखल केलेले नाही.

8.    विमा कंपनीने तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम अत्‍यंत तांत्रिक व अनुचित कारणास्‍तव नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हे वैद्यकीय खर्चाची रक्‍कम रु.60,000/- क्‍लेम नाकारल्‍याचा दि.5/10/2005 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याज दराने मिळविण्‍यास तक्रारदार पात्र ठरतात.

9.    शेवटी आम्‍ही खालील आदेश देत आहोत.

आदेश

      1. विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमा रक्‍कम रु.60,000/- दि.5/10/2005 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याज दराने या आदेशाच्‍या प्राप्‍तीपासून तीस दिवसाचे आत द्यावी.

      2. विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारदार यांना तक्रार खर्चापोटी रु.1,000/- या आदेशाच्‍या प्राप्‍तीपासून तीस दिवसाचे आत द्यावेत.

      3. विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारदार यांना उपरोक्‍त रक्‍कम तीस दिवसाचे आत न दिल्‍यास देय रक्‍कम मुदतीनंतर द.सा.द.शे. 12 टक्‍के दराने द्यावी.

 (सौ. संगिता एस. धायगुडे÷)

अध्‍यक्ष

(सौ. प्रतिभा प्र. जहागिरदार)                                    (सौ. संजीवनी एस. शहा)

           सदस्‍य                                               सदस्‍य

        जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सोलापूर.

                          ----00----

 (संविक/स्‍व/31311)