::: आ दे श :::

( पारीत दिनांक :12.08.2016 )

आदरणीय सदस्या श्रीमती भारती केतकर, यांचे अनुसार

           सदर तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, दाखल करण्यात आली असून थोडक्यात खालील प्रमाणे आहे.

     तक्रारकर्ता मागील 15-20 वर्षापासून नियमित विरुध्दपक्षाकडे मेडीक्लेम पॉलिसी काढत आहे.  तक्रारकर्त्याने रु. 8909/- प्रिमियम भरुन दि. 30/09/2013 रोजी पॉलिसी क्र. 182200/48/2014/5145 घेतली.  सदर मेडीक्लेम पॉलिसी अंतर्गत तक्रारकर्ता यांचे करिता रु. 2,00,000/-, त्याच्या पत्नीकरिता रु. 2,00,000/- व दोन्ही मुले यांचा प्रत्येकी रु. 1,25,000/- चा विमा काढला.  तक्रारकर्त्याला दि. 22/2/2014 रोजी डोळयाचा त्रास होत असल्यामुळे त्याने डॉ. शिरीष थोरात यांचेकडे जाऊन तपासणी केली,  तपासणीअंती डॉक्टरांनी मोती बिंदुचा त्रास असल्यामुळे शस्त्रक्रियेचा सल्ला दिला.  त्यांच्या सल्ल्याप्रमाणे दि. 23/04/2014 रोजी तक्रारकर्ता यांच्या डोळयाची शस्त्रक्रिया करण्यात आली व दि. 24/4/2014 रोजी तक्रारकर्त्यास दवाखान्यातून सुटी देण्यात आली.  तक्रारकर्ता यांनी रितसर आवश्यक कागदपत्रासह क्लेम फॉर्म  विरुध्दपक्षाकडे दाखल केला.  तकारकर्ता यांना उपचाराकरिता एकूण रु. 72,202/- खर्च झाला. त्यातील रक्कम रु. 67,000/- शस्त्रक्रियेची फी, डॉक्टर फी, रुम्‍ रेंट व लेन्स चे बिल मिळून तक्रारकर्त्याने धनादेशाद्वारे डॉ. थोरात यांना दिले.  परंतु विरुध्दपक्ष क्र. 1 तर्फे दि. 28/7/2014 रोजीचे पत्र व रु. 36,552/- चा धनादेश तक्रारकर्त्याला पाठवून कळविले की, रु. 33,650/- चा क्लेम नाकारुन उर्वरित रकमेचा धनादेश फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंट पोटी पाठविला आहे. विरुध्दपक्षाने लेन्सची किंमत रु. 38,500/- नाकारुन रु. 20,000/- मंजुर केलेले आहेत. तक्रारकर्त्यास विरुध्दपक्षाचे सेटलमेंट मान्य नाही.  तक्रारकर्त्याने सदरहू तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, तक्रारकर्त्याची तक्रार मंजुर करुन विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्यास रु.33,650/- व रु. 4,796/- व्याजासह देण्याचा आदेश व्हावा,  तसेच मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी रु. 1,00,000/- व न्यायिक खर्चापोटी रु. 10,000/- देण्याचा आदेश व्हावा.  

      सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 05  दस्‍तऐवज पुरावे म्हणून  जोडण्‍यात आले आहेत.

विरुध्‍दपक्ष क्र.1 यांचा लेखीजवाब :-

2.        विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी त्यांचा लेखी जबाब दाखल केला, त्यानुसार त्यांनी तक्रारीतील आरोप नाकबुल करुन असे नमुद केले की, तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून मेडीक्लेम पॉलिसी काढली आहे.  पॉलिसीसोबत त्यांना शर्ती व अटी पुरविण्यात आलेल्या आहेत.  पॉलिसीच्या शर्ती व अटी दोन्ही पक्षांवर बंधनकारक आहेत. तक्रारकर्ते यांनी डोळयाच्या शस्त्रक्रियेकरिता मल्टीफोकल लेन्सचा वापर केलेला आहे. परंतु पॉलिसीच्या शर्ती व अटीप्रमाणे युनिफोकल  लेन्ससाठी रक्कम मिळण्यास पात्र आहे.  त्यामुळे  विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी रु. 10,000/- रक्कम नामंजुर केलेली आहे.  तसेच पॉलिसीच्या शर्ती व अटी, क्लॉस क्र. 3.14 तसेच 4.17, 4.25 नुसार जी रक्कम अदा केलली आहे ती पॉलिसीच्या शर्ती व अटीनुसार कपात केलेली आहे.  तक्रारकर्ते पॉलिसीच्या शर्ती व अटीनुसार जी रक्कम मिळण्यास पात्र होते, ती रक्कम म्हणजे रु. 36,552/- तक्रारकर्त्यास फुल ॲन्ड फायनल म्हणून दिलेली आहे व ती तक्रारकर्त्याने स्विकारली आहे.  विरुध्दपक्ष यांनी आपल्या सेवेत कोणतीही त्रुटी केलेली नाही.  विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी दि. 2/7/2015 रोजी या बाबत सविस्तर पत्र सुध्दा पाठविले आहे.  वरील कारणांमुळे तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज करण्यात यावी.

विरुध्‍दपक्ष क्र.2 यांचा लेखीजवाब :-

        विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना सदर प्रकराची नोटीस बजावणी झाल्यानंतर सुध्दा विरुध्दपक्ष क्र. 2 हे प्रकरणात हजर  झाले नाहीत,  त्यामुळे सदर प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र. 2 विरुध्द एकतर्फी चालविण्याचा आदेश पारीत करण्यात आला.

3.    त्यानंतर तक्रारकर्त्याने प्रतिज्ञालेखावर पुरावा दाखल केला. तसेच  उभय पक्षांनी तोंडी युक्तीवाद केला.

::: का र णे  व  नि ष्‍क र्ष :::

4.        या प्रकरणात विरुध्दपक्ष क्र. 2 विरुध्द, प्रकरण एकतर्फी चालविण्याचे आदेश पारीत करण्यात आला म्हणून विरुध्दपक्ष क्र. 1 व तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेल्या दस्तांचे अवलोकन करुन व उभय पक्षांचा युक्तीवाद ऐकुन काढलेल्या निष्कर्षाचा अंतीम आदेशाचे वेळी विचार करण्यात आला.

1. दाखल दस्तांवरुन तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्षाचा ग्राहक असल्याचे सिध्द होत असल्याने, तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्षाचा ग्राहक असल्याचे ग्राह्य धरण्यात येत आहे.
2. तक्रारकर्त्याच्या तक्रारीनुसार तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्षाकडून बऱ्याच वर्षापासून स्वत:साठी व परीवारासाठी  मेडीक्लेम पॉलिसी घेत होता.  सन 2014-15 च्या पॉलिसी कालावधीत दि. 23/4/2014 रोजी डॉ. थोरात यांच्या दवाखान्यात तक्रारकर्त्याच्या डोळयावर शस्त्रक्रिया करुन डोळयात लेन्स बसवण्यात आले व दि. 24/4/2014 रोजी हॉस्पीटल मधून तक्रारकर्त्याला सुटी देण्यात आली.  या सर्व उपचाराचा खर्च रु. 67,000/- तक्रारकर्त्याला आला.  परंतु विरुध्दपक्ष क्र. 2 ने विरुध्दपक्ष क्र. 1 तर्फे दि. 28/7/2014 रोजी पत्र व रु. 36,552/- चा धनादेश क्र. 968781 पाठवून फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंट झाल्याचे कळविले.  तक्रारकर्त्याने सदर सेटलमेंट मान्य नसल्याचे विरुध्दपक्षाला तोंडी कळविले.  तक्रारकर्त्याने नोटीस पाठवूनही विरुध्दपक्षाने रक्कम दिली नाही.  त्यामुळे तक्रारकर्त्याला विमा रक्कम, नुकसान भरपाई व न्यायीक खर्चाचे मिळून रु. 1,48,446/- विरुध्दपक्षाने देण्याचा आदेश व्हा, अशी विनंती तक्रारकर्त्याने तक्रारीत केली आहे.
3. यावर,  विरुध्दपक्ष क्र. 1 चे असे म्हणणे आहे की, पॉलिसी काढतेवेळी तक्रारकर्त्याला विरुध्दपक्षातर्फे अटी शर्ती पुरविण्यात आलेल्या आहेत.  त्यामुळे पॉलिसीच्या शर्ती व अटी या दोन्ही पक्षांवर बंधनकारक आहेत.  तक्रारकर्ते यांनी डोळयाच्या शस्त्रक्रियेमध्ये मल्टीफोकल लेन्सचा वापर केला आहे.  परंतु पॉलिसीच्या अटी शर्ती प्रमाणे युनिफोकल लेन्ससाठी रक्कम मिळण्यास पात्र आहे.  पॉलिसीच्या शर्ती व अटीतील क्लॉज क्र. 3.12, 4.17, 4.25 नुसार जी रक्कम कपात करुन दिली ती योग्य आहे.  तक्रारकर्ते हे कोणत्याही रकमेस पात्र नाही.  सबब सदर तक्रार खारीज करण्यात यावी.
4. उभय पक्षांचे म्हणणे ऐकल्यावर मंचाने दाखल दस्तांचे अवलोकन केले असता, मंचाच्या असे निदर्शनास आले की, पॉलिसीची रक्कम तक्रारकर्त्याला दि. 28/7/2014 च्या धनादेश क्र. 968781 द्वारे फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंटद्वारे मिळाली ( पृष्ठ क्र. 13 ) सदरचा चेक तक्रारकर्त्याने वटविला आहे.  सदर रक्कम मान्य नसल्याचा कुठलाही पत्रव्यवहार तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाशी केलेला नाही.  सदर दि. 28/7/2014 च्या चेकची रक्कम स्विकारल्यावर जवळपास एका वर्षाने तक्रारकर्त्याने ही तक्रार मंचात दाखल केली. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाला नोटीस पाठविल्याचे तक्रारीत नमुद केले आहे.  परंतु तशी कोणतीही नोटीस प्रकरणात दाखल केलेली नाही. त्यामुळे विरुध्दपक्षाने चेकद्वारे दिलेली रक्कम फुल ॲन्ड फायनल सेटलमेंट म्हणून तक्रारकर्त्याला मान्य नव्हती, या बद्दल कुठलाही पुरावा तक्रारकर्त्याने मंचासमोर सादर केलेला नसल्याने, तक्रारकर्त्याच्या म्हणण्यात मंचाला तथ्य आढळत नाही. त्याच प्रमाणे विरुध्दपक्षाने पॉलिसीच्या अटी शर्तीचे दस्त पॉलिसी बरोबर दिले नाही, त्यामुळे विरुध्दपक्षाच्या अटी शर्ती बंधनकारक नाही” असे कथन तक्रारकर्त्याने तक्रारीत केलेले नसल्याने विरुध्दपक्षाच्या अटी शर्तीची माहीती तक्रारकर्त्याला होती, असे मंच ग्राह्य धरीत आहे.  त्यामुळे विरुध्दपक्षाने त्यांच्या अटी शर्तीच्या अधीन राहून जेवढी दावा रक्कम मंजुर केली, ती या प्रकरणात योग्य ठरते, असे मंचाचे मत आहे.  सबब विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला सेवा देण्यात कुठलीही त्रुटी केली नसल्याच्या निष्कर्षाप्रत सदर मंच आल्याने तक्रारकर्त्याची ही तक्रार खारीज करण्यात येत आहे.
5.  

1. तक्रारकर्ते यांची तक्रार, पुराव्यासह सिध्द न झाल्याने खारीज करण्यात येत आहे.
2. न्यायिक खर्चाबद्दल कुठलेही आदेश नाही.

सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना निशुल्‍क देण्‍यात याव्‍या.