(मा.अध्‍यक्ष, श्री.आर.एस.पैलवान यांनी निकालपत्र पारीत केले)
नि का ल प त्र
अर्जदार यांना सामनेवालाकडून रक्‍कम रु.1,03,059/- मिळावेत, या रकमेवर तक्रार अर्जाचा निकाल लागेपावेतो द.सा.द.शे.18% दराने व्‍याज मिळावे, मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी रु.15,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5000/- मिळावेत या मागणीसाठी अर्जदार यांचा अर्ज आहे.
सामनेवाला यांनी पान क्र.30 लगत लेखी म्‍हणणे व पान क्र.31 लगत प्रतिज्ञापत्र दाखल केलेले आहे.
अर्जदार व सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचा विचार होवून पुढीलप्रमाणे मुद्दें विचारात घेतले आहेत.
मुद्देः
1) अर्जदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत काय? - होय
2) सामनेवाला यांनी अर्जदार यांना सेवा देण्‍यामध्‍ये कमतरता केली आहे
काय?-होय.
3) अर्जदार हे सामनेवाला यांचेकडून मेडिक्‍लेम विमापॉलिसीपोटी रक्‍कम
वसूल होवून मिळण्‍यास पात्र आहेत काय?- होय.
4) अर्जदार हे सामनेवाला यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी व अर्जाचे खर्चापोटी
रक्‍कम वसूल होवून मिळण्‍यास पात्र आहेत काय?- होय.
5) अंतीम आदेश?- अर्जदार यांचा तक्रार अर्ज सामनेवाला यांचेविरुध्‍द
अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे.
विवेचन
या कामी अर्जदार यांनी पान क्र.55 लगत लेखी युक्‍तीवाद सादर केलेला आहे. सामनेवाला यांचेवतीने अँड.सौ.एस.एस.पुर्णपात्रे यांनी युक्‍तीवाद केलेला आहे.
अर्जदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून मेडीक्‍लेम विमापॉलिसी घेतलेली आहे. ही बाब सामनेवाला यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे कलम 6 मध्‍ये मान्‍य केलेली आहे. अर्जदार यांनी पान क्र.5 लगत पॉलिसी शेडयुलची झेरॉक्‍स प्रत हजर केलेली आहे. सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे व पान क्र.5 लगतचे विमापॉलिसी शेडयुल यांचा विचार होता अर्जदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत असे या मंचाचे मत आहे.
सामनेवाला यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे व प्रतिज्ञापत्रामध्‍ये “अर्जदारने ही पॉलिसी प्रथमतःच काढली म्‍हणजे पॉलिसीचे पहिलेच वर्ष होते. अर्जदार जिना उतरत असतांना पाय सरकला व त्‍यामुळे कंबरेला लागून दुखापत झाली हे म्‍हणणे खरे नाही. अर्जदार यांनी जी कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत त्‍यामध्‍ये अर्जदारावर उपचार करणा-या वैद्यकिय अधिका-याने भरुन दिलेला मेडीक्‍लेम मेडीकल रिपोर्ट देखील आहे. यामध्‍येही अर्जदाराला आजार असल्‍याचा उल्‍लेख आहे. इन्‍जुरी नाही असा उल्‍लेख आहे. विंचूरकर डायग्‍नोस्‍टीक प्रा.लि.यांचा अहवाल दाखल आहे. त्‍यानुसार अर्जदाराला असलेला आजार हा दिर्घकालीन आजार आहे. अर्जदाराने ही माहिती पॉलिसी काढतांना दिलेली नाही. पॉलिसीचे अटी व शर्ती क्र.4.3 नुसार स्‍पाईन संदर्भात होणा-या ऑपरेशनचा पॉलिसी काढल्‍यापासून पहिले दोन वर्ष संरक्षण नाही. अर्जदार यांचे पॉलिसीचे पहिलेच वर्ष असल्‍यामुळे ऑपरेशनचा खर्च देय होत नाही. अर्ज नामंजूर करण्‍यात यावा असे म्‍हटलेले आहे.
परंतु या कामी अर्जदार यांनी पान क्र.11 लगत जो क्‍लेम फॉर्म भरलेला आहे त्‍यासोबत समर्थ सुपर स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटल यांचा मेडीकल रिपोर्ट दाखल आहे. या मेडीकल रिपोर्टमधील कलम 15 मध्‍ये जरी इलनेस (Illness) असा उल्‍लेख असला तरी याच फार्ममध्‍ये कलम 8 मध्‍ये अँक्‍युट (Accute) असाही उल्‍लेख आहे. म्‍हणजेच अचानकपणे उदभवलेल्‍या दुखापतीमुळे अर्जदार यांचेवर उपचार करावे लागलेले आहेत. असे स्‍पष्‍ट दिसून येत आहे. वास्‍तविक पान क्र.11 सोबतचे मेडीक्‍लेम मेडीकल रिपोर्ट व त्‍यामधील मजकुराचा योग्‍य तो विचार करुन सामनेवाला यांनी अर्जदार यांचा मेडीक्‍लेम मंजूर करणे गरजेचे होते. परंतु सामनेवाला यांनी अर्जदार यांना मेडीक्‍लेम पॉलिसीपोटी रक्‍कम दिलेली नाही. वरील सर्व कारणांचा विचार होता सामनेवाला यांनी अर्जदार यांना सेवा देण्‍यामध्‍ये कमतरता केलेली आहे असे या मंचाचे मत आहे.
अर्जदार यांनी पान क्र.13, पान क्र.14, पान क्र.16 ते पान क्र.24 लगत वैद्यकिय खर्चाची बिले दाखल केलेली आहेत. त्‍या सर्व बिलांचा विचार होता अर्जदार यांना वैद्यकिय उपचारासाठी एकूण रक्‍कम रु.1,03,059/- इतकी रक्‍कम खर्च करावी लागलेली आहे हे स्‍पष्‍ट होत आहे. वरील सर्व कारणांचा विचार होता अर्जदार हे सामनेवाला यांचेकडून मेडीक्‍लेम विमापॉलिसीपोटी रक्‍कम रु.1,03,059/- इतकी रक्‍कम वसूल होवून मिळण्‍यास पात्र आहेत असे या मंचाचे मत आहे.
सामनेवाला यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम मिळावी म्‍हणून अर्जदार यांना सामनेवाला विरुध्‍द या मंचामध्‍ये दाद मागावी लागलेली आहे. यामुळे निश्‍चीतपणे अर्जदार यांना मानसिक त्रास सहन करावा लागलेला आहे तसेच अर्ज दाखल करण्‍यासाठी खर्चही करावा लागलेला आहे याचा विचार होता अर्जदार हे सामनेवाला यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.1000/- अशी रक्‍कम वसूल होवून मिळण्‍यास पात्र आहेत असे या मंचाचे मत आहे.
अर्जदार यांचा तक्रार अर्ज, प्रतिज्ञापत्र, त्‍यांनी दाखल केलेली सर्व कागदपत्रे, लेखी युक्‍तीवाद तसेच सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे, प्रतिज्ञापत्रे, त्‍यांनी दाखल केलेली सर्व कागदपत्रे, वकिलांचा युक्‍तीवाद आणि वरील सर्व विवेचन याचा विचार होवून पुढीलप्रमाणे आदेश करण्‍यात येत आहेत.
आ दे श
1) अर्जदार यांचा तक्रार अर्ज सामनेवाला यांचेविरुध्‍द अंशतः मंजूर करण्‍यात येत
आहे.
2) आजपासून 30 दिवसांचे काळात सामनेवाला यांनी अर्जदार यांना पुढीलप्रमाणे
रकमा द्याव्‍यात.
2अ) मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसीपोटी रक्‍कम रु.1,03,059/- द्यावते
2ब) मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- द्यावेत.
2क) अर्जाचे खर्चापोटी रु.1000/- द्यावेत.
