Maharashtra

Akola

CC/14/119

Narendra Madanlal Agrawal - Complainant(s)

Versus

Oriental Insurance Co.Ltd. - Opp.Party(s)

Self

23 Apr 2015

ORDER

विद्यमान जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,

                  यांचे न्‍यायालयासमोर

             अकोला, (महाराष्‍ट्र ) 444 001

 

प्रकरण क्रमांक : 119/2014            दाखल दिनांक   :   14/08/2014

                             नोटीस तामिल दि. : 11/09/2014

                             निर्णय दिनांक   :   23/04/2015

                             निर्णय कालावधी : 08म. दि.09दि.

 

अर्जदार / तक्रारकर्ते         :-    नरेंद्र मदनलाल अग्रवाल,

                                                             वय : 54 वर्षे, धंदा : वकीली

                                                             रा. बिर्ला कॉलनी, जठारपेठ अकोला

                            ता.जि. अकोला

                                    //विरुध्‍द //

 

गैरअर्जदार/ विरुध्‍दपक्ष  :-       ओरीयंन्टल इन्शुरंस कंपनी लि.,

                                                             तर्फे विभागीय व्यवस्थापक,

                            जुने कॉटन मार्केट, अकोला

                     - - - - - - - - - - - - - -

 

जिल्‍हा मंचाचे पदाधिकारी   :-   1) आ.श्रीमती एस.एम.उंटवाले, अध्‍यक्ष

                                                                2) आ.श्री कैलास वानखडे, सदस्‍य

                            3) आ.श्रीमती भारती केतकर, सदस्‍या

 

तक्रारकर्ते यांचे तर्फे         :-    अॅड.एस.एस.शाह

विरुध्‍दपक्ष यांचे तर्फे         :-    अॅड.आर.पी.तिवारी

::: आ दे श :::

( पारीत दिनांक : 23.04.2015 )

 

आदरणीय सदस्या श्रीमती भारती केतकर, यांचे अनुसार

 

1.        ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, सादर करण्यात आलेल्या, सदर तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे. . .

            तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडून मेडीक्लेम पॉलिसी क्र. 182200/48 /2014/285 ही तक्रारकर्त्याचे नावाने घेतली असून तक्रारकर्त्याचा मुलगा हा दि. 27/11/2013 च्या दरम्यान मुंबई हॉस्पीटल मुंबई येथे उपचाराकरिता भरती करण्यात आला होता,  त्या अनुषंगाने कॅशलेस बेनीफिट पॉलिसी अंतर्गत मिळण्याकरिता बॉम्बे हास्पीटल मार्फत विरुदपक्षाचे वतीने विरुध्दपक्षाचे एजंट हेल्थ इंडिया (टीपीए) प्रा.लि. 103-बी, एल.बी.एस. गांधी नगर, विक्रोली, मुंबई यांनी बॉम्बे हॉस्पीटलच्या मार्फत अंदाजित खर्चाबदद्ल सदर हॉस्पीटल कडून इस्टीमेट मागीतले होते,  त्याप्रमाणे तक्रारकर्त्यास मुंबई हॉस्पीटलने रु. 3,00,000/- उपचाराकरिता खर्च होतील, असा अंदाज दिला होता.  सदर इस्टीमेट व इतर सर्व कागदपत्र विरुध्दपक्षाच्या वतीने हेल्थ इंडिया ला त्या वेळेस देण्यात आले.  वरील सर्व कागदपत्र दिल्यानंतर विरुध्दपक्षाच्या वतीने त्यांचे टीपीए एजंट यांनी तात्पुरती रु. 1,50,000/- ची मंजुरी दि. 28/11/2013 रोजी बॉम्बे हॉस्पीटल मुंबईला दिली व त्याप्रमाणे बॉम्बे हॉस्पीटल मुंबई यांनी पेशन्टचे उपचार केले.  त्यानंतर पेशन्टला दि. 3/12/2013 रोजी सुटी देण्यात आली.  सुटी देतांना बॉम्बे हॉस्पीटल यांनी त्यांचे टोटल फायनल बिल रु. 2,05,761/- चे दिले.  सदरहू बिल तसेच उपचाराचे सर्व कागदपत्र हेल्थ इंडिया टीपीए प्रा.लि. यांना देण्यात आले.  त्यानंतर बॉम्बे हॉस्पीटलने तक्रारकर्त्यास सांगितले की, विरुध्दपक्ष यांनी फक्त रु. 1,50,000/- मंजुर केलेली आहे व झालेल्या संपुर्ण बिलाची रक्कम देण्यास नकार दिला आहे.  अशा प्रकारे तक्रारकर्त्यास मुंबई हॉस्पीटलला रु. 65,761/- बिलाचे भुगतान करावे लागले.  त्यानंतर तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षास दि. 11/1/2014 रोजी रजि.पोस्टाने पत्र पाठवून उपचाराच्या उरलेल्या रकमेची मागणी केली.  परंतु पत्र मिळूनही विरुध्दपक्ष यांनी उरलेली रक्कम दिली नाही.  त्यामुळे परत तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष यास दि. 15/4/2014 रोजी रजि. पत्र पाठविले,  सदर पत्र मिळून सुध्दा विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्यास रक्कम दिलेली नाही व अशा प्रकारे विरुध्दपक्षाने अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब केला.  तक्रारकर्त्याने सदरची तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्यास रक्कम रु. 55,761/- देण्याचा आदेश व्हावा, तसेच ह्या रकमेवर दि. 3/12/2013 पासून रक्कम देईपर्यंत द.सा.द.शे. 18 टक्के दराने व्याज देण्याचा आदेश व्हावा, तसेच तक्रारकर्त्यास झालेल्या मानसिक व शारीरिक त्रासाबद्दल रक्कम रु. 25,000/- देण्याचा आदेश व्हावा.

सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून  त्यासोबत   एकंदर  11 दस्‍तऐवज पुरावे म्हणून  जोडण्‍यात आले आहेत. 

विरुध्‍दपक्ष यांचा लेखीजवाब :-

2.        सदर तक्रारीचे अनुषंगाने, विरुध्‍दपक्ष  यांनी  लेखीजवाब,   इंग्रजीतून दाखल केला, त्याचा संक्षीप्त मतितार्थ येणे प्रमाणे…

     तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडून मेडीक्लेम पॉलिसी काढली होती, या बद्दल व तक्रारकर्त्याचा मुलगा बॉम्बे हॉस्पीटल मध्ये दि. 27/11/2013 रोजी भरती झाला, या बद्दल कुठलाही वाद नाही.  विरुध्दपक्षाला जेव्हा तक्रारकर्त्याच्या उपचाराचे खर्चाचे बिल बॉम्बे हॉस्पीटल कडून मिळाले, तेंव्हा विरुध्दपक्षाने  पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसार सदर बिलाची छाननी करुन तक्रारकर्त्याचे रु. 1,50,000/- मंजुर केले.  सदर बिलातील काही रकमा त्याच्या पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसार देय नव्हत्या, उदा. रु. 31,668/- सरचार्जची रक्कम, रु. 2950/- ही Equipment  utility Charges, रु. 1977/- हे  Disposable Material व इतर खर्चाचे रु. 16,600/- ह्या रकमा देय नव्हत्या.  त्याच प्रमाणे सर्व्हीस चार्जचे रु. 1365/- व रु. 20/- बिग टॅग

चार्जेस,  रु. 1179/- , नॉन मेडीकल वस्तुंचे देयके ही पॉलिसीच्या अटी शर्तीनुसार देय नव्हते.   त्यामुळे तक्रारकर्त्याच्या क्लेम मधून कपात केलेले रु. 55,759/- हे कायदेशिर होते.  सदरची कारवाई विरुध्दपक्षाच्या अटी शर्ती प्रमाणे कायदेशिर असल्याने तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज करण्यात यावी.  विरुध्दपक्षाच्या म्हणण्यानुसार मुंबई हॉस्पीटल कडून अंदाजीत खर्च कळवल्यानंतर विरुध्दपक्षाने लगेच नियमानुसार व  TPA च्या छाननीनंतर तक्रारकर्त्याचे रु. 1,50,000/- मंजुर केले असल्याने विरुध्दपक्षाने सेवा देण्यात कुठलीही त्रुटी केलेली नाही.  तक्ररकर्त्याने सदर तक्रार विरुध्दपक्षाला मानसिक त्रास देण्यासाठी व त्याच्या कडून जास्तीची रक्कम उकळण्यासाठी केल्याने, सदरची तक्रार खारीज करण्यात यावी. 

          सदर लेखी जवाब विरुध्दपक्ष यांनी प्रतिज्ञालेखावर दाखल केलेला आहे. 

3.      त्यानंतर तक्रारकर्ते यांनी शपथेवर पुरावा तसेच विरुध्दपक्षाने  प्रतिज्ञालेखावर पुरावा   दाखल केला व दोन्ही पक्षांनी युक्तीवाद केला.

::: का र णे  व  नि ष्‍क र्ष :::

3.      सदर प्रकरणात उभय पक्षांनी दाखल केलेले दस्त, तक्रारकर्त्याचा तोंडी युक्तीवाद व विरुध्दपक्षाचा लेखी युक्तीवाद, या सर्वांचे अवलोकन करुन व सखोल अभ्यासांती काढलेल्या मुद्दयांचा अंतिम आदेशाचे वेळी विचार करण्यात आला

     1) तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडून पॉलिसी घेतल्याबद्दल व तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्षाचा ग्राहक असल्याबद्दल कुठलाही वाद नाही.

     2) तक्रारकर्त्याच्या तक्रारीनुसार तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडून सन 2013-14 या कालावधीसाठी मेडीक्लेम पॉलिसी, त्याच्यासह कुटूंबासाठी काढलेली होती.  परंतु तक्रारकर्त्याच्या मुलाच्या उपचारासाठी लागलेला संपुर्ण खर्च रु. 2,05,761/- विरुध्दपक्षाकडून मिळाला नाही.  सदर मेडीक्लेम पॉलिसी रु. 4,00,000/- ची असतांना व कॅशलेस बेनीफिट पॉलिसी अंतर्गत उपचार घेतलेल्या बॉम्बे हॉस्पीटलने अंदाजित खर्च रु. 3,00,000/- कळवलेला असतांना, विरुध्दपक्षाने फक्त रु. 1,50,000/- ताबडतोब दिले.  परंतु उर्वरित रु. 55,761/- साठी तक्रारकर्त्याने पत्रव्यवहार व नोटीस पाठवून विरुध्दपक्षाने कपात केलेल्या रकमेचा कुठलाही खुलासा केला नाही.

3)   यावर विरुध्दपक्षाचे असे म्हणणे आहे की, त्यांनी कपात केलेली रक्कम सदर पॉलिसीच्या अटी शर्ती नुसारच कपात केलेली आहे.  त्यामुळे विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला सेवा देण्यात कुठलीही त्रुटी केलेली नाही.

4)    विरुध्दपक्षाने त्याच्या जबाबात किती रक्कम कोणत्या कारणाने कापली, याचे सविस्तर विवरण दिलेले आहे व सदर रकमेची कोणत्या अटी शर्तीच्या अंतर्गत कपात केली, हे दाखवण्यासाठी पृष्ठ क्र. 38 ते 48 वर सदर पॉलिसीच्या अटी शर्तींचे दस्त दाखल केलेले आहे.  त्यातील पृष्ठ क्र. 44 वरील 4.16 व 4.17 या मध्ये कोणत्या उपचाराचा व वैद्यकीय वस्तुंचा खर्च देता येणार नाही, याचा तपशिल दिलेला आहे.  परंतु सदर अटी शर्तींचे दस्त तक्रारकर्त्याला पुरवलेले नसल्याने ते त्याच्यावर बंधनकारक  नसल्याचे तक्रारकर्त्याने त्याच्या प्रतिज्ञालेखात म्हटले आहे.  कारण अटी व शर्तीच्या प्रॉस्पेक्टस मधील पान नं. 11 वर विरुध्दपक्षानेच नमुद केल्याप्रमाणे सदर प्रॉस्पेक्टसवर प्रपोजल फॉर्म सोबत सही करुन दिल्यावरच त्या प्रॉस्पेक्टस मधील अटी शर्ती पॉलिसी         घेणा-यावर म्हणजे तकारकर्त्यावर बंधनकारक असतील, कारण तक्रारकर्त्याने त्यावर स्वाक्षरी केली, याचा अर्थ सदर अटी शर्ती त्याला मान्य आहे.  म्हणून सदर प्रॉस्पेक्टसवर तक्रारकर्त्याची स्वाक्षरी नसल्याने तक्रारकर्त्याला त्या अटी शर्ती बंधनकारक नाही.

4)    मंचाने सदर दस्तांचे अवलोकन केले ( प्रकरणातील पृष्ठ क्र. 48 ) त्या प्रॉस्पेक्टसच्या पान नं. 11 वर खालील प्रमाणे मजकुर आढळतो…

This Prospectus shall form part of your proposal form. Signatures hereunder confirm that you have noted the contents of the prospectus

 

Name                                                                               Signature

Address                                                                           Date

Place

     वरील Signature याच्या समोर तक्रारकर्त्याची सही नसून त्या रकान्यासमोर काहीही लिहीलेले नाही,  तसेच Name, Address, Date, Place या रकान्यासमोरही काहीही लिहीलेले दिसून येत नाही.  त्याच प्रमाणे तकारकर्त्याने आक्षेप घेतल्यावरही सदर प्रॉस्पेक्टस तक्रारकर्त्याच्या प्रपोजल फॉर्मचा हिस्सा नसून केवळ मंचाच्या माहितीस्तव दाखल केल्याचा खुलासाही विरुध्दपक्षाने केला नाही, अथवा तक्रारकर्त्याच्या सह्या असलेले संबंधीत दस्तही मंचासमोर दाखल न केल्याने, “सदर अटी शर्तीचे दस्त, प्रपोझल फॉर्म बरोबर तक्रारकर्त्याला मिळाले नव्हते” हे तक्रारकर्त्याचे म्हणणे सदर मंच ग्राह्य धरत आहे.

     त्याच प्रमाणे तक्रारकर्त्याने जेंव्हा बॉम्बे हॉस्पीटल कडून उपचारासाठी किती खर्च येईल याचा अंदाज घेऊन विरुध्दपक्षाला कळविले असता, विरुध्दपक्षाने  TPA कडून मंजुर झालेल्या रकमेबद्दल फक्त बॉम्बे हॉस्पीटलला कळवले व उर्वरित रक्कम कशी कपात केली, याचेही स्पष्टीकरण बॉम्बे हॉस्पीटल यांनाच कळविले.  परंतु तक्रारकर्त्याने पत्रव्यवहार करुनही याचे स्पष्टीकरण तक्रारकर्त्याला दिलेले नाही.  बॉम्बे हॉस्पीटलच्या डॉक्टरांनी विरुध्दपक्षाशी ई-मेल वरुन संपर्क साधुन तक्रारकर्त्याच्या नोटीसला उत्तर देण्याची विनंती केल्याचे दाखल दस्तांवरुन दिसून येते ( पृष्ठ क्र. 50 ).  विरुध्दपक्षाने दाखल केलेल्या प्रॉस्पेक्टसच्या पृष्ठ क्र. 4 वरील ( दाखल दस्तामधील पृष्ठ क्र. 41 ) 2.14 या अटीवरुन कॅशलेस फॅसीलीटी म्हणजे काय याची कल्पना येते.  यानुसार

Cashless Facility : means the TPA may authorize upon the insured’s’ request for direct settlement of admissible claim as per agreed charges between New work Hospitals & the TPA.  In such cases the TPA will directly settle all eligible amounts with the Net work Hospitals and the Insured Person may not have to pay any bills after the end of the treatment at Hospital to the extent the claim is covered under the policy.

     यावरुन “ तक्रारकर्त्याच्या मुलावर झालेल्या उपचाराचा खर्च नेटवर्क हॉस्पीटल व  TPA यांच्यातील आपसी करारातील समझोत्यावरुन मंजूर होईल व तक्रारकर्त्याला पॉलिसीमध्ये कव्हर झालेल्या रकमेपर्यंत खर्च मिळू शकेल, असा बोध होतो.

       परंतु तक्रारकर्ता हा पॉलिसी धारक असल्याने व सदर पॉलिसीचे हप्ते तक्रारकर्ता भरत असल्याने त्याच्या क्लेम मधील रकमेची कपात का केली? हे जाणून घेण्याचा तक्रारकर्त्याला कायदेशिर हक्क असतांना विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याच्या पत्राची व नोटीसची दाखल न घेऊन त्यास कुठलेही स्पष्टीकरण दिलेले नाही व केवळ बॉम्बे हॉस्पीटलला किती रक्कम मंजूर झाली व किती रक्कम कोणत्या कारणाने कपात केली, हे दि. 17/1/2014 रोजी ई-मेल द्वारे कळवलेले दिसून येते ( पृष्ठ क्र. 49 )

        सदर मंचासमोर विमा कंपन्याविरुध्द चालणा-या जवळपास प्रत्येक प्रकरणात विमा कंपनी पॉलिसी बरोबर अटी शर्तीचे दस्त देत नसल्याची तकार ग्राहक करीत असतात.  मेडीक्लेम पॉलिसीज, अपघात विमा,  वन टाईम पेमेंट पॉलिसीज, यातील क्लिष्ट प्रक्रिया, एजंटने दिलेली अर्धवट तोंडी माहीती अत्यंत बारीक अक्षरातील छपाई, पॉलिसी बरोबर इतरही दस्त( अटी शर्तीचे दस्त ) असतात,  या बद्दलचे ग्राहकाचे  अज्ञान तसेच संपुर्ण कागदपत्र इंग्लीश मध्ये असल्याने सामान्य ग्राहकांना पॉलिसी घेतल्यानंतर अनेक अडचणींना तोंड द्यावे लागत असल्याचे मंचासमोर सिध्द होते.  परंतु ग्राहकांच्या सदर अडचणी दूर करण्यासाठी विमा कंपन्यांनी कुठलेही प्रामाणिक प्रयत्न केल्याचे मंचाच्या निदर्शनास आलेले नाही.

       सबब सदर प्रकरणात प्रॉस्पेक्टसवर तक्रारकर्त्याची स्वाक्षरी नसल्याने तक्रारकर्त्याला सदर दस्त विरुध्दपक्षाने पुरवले नसल्याचे व त्यामुळे त्यातील अटी शर्ती तक्रारकर्त्यावर बंधनकारक नसल्याचे मंच ग्राह्य धरत आहे.  तसेच तक्रारकर्त्याने पाठवलेल्या नोटीसला व पत्राला कुठलेही उत्तर देऊन खुलासा करण्याची तसदी विरुध्दपक्षाने न घेऊन, तक्रारकर्त्याला देण्यात येणा-या सेवेत त्रुटी करुन, अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब केल्याचे मंच घोषीत करीत आहे.  त्यामुळे तकारकर्त्याची रु. 55,761/- व्याजासह मिळण्याची मागणी व नुकसान भरपाईसह प्रकरणाचा खर्च मिळण्याची मागणी, सदर मंच अंशत: मंजुर करीत आहे.

     सबब अंतिम आदेश पारीत केला तो खालील प्रमाणे……

 

 

                                   ::: अं ति म  आ दे श  :::

1. तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजुर करण्‍यात   येते.
2. विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला त्यांनी कपात केलेली रक्कम रु. 55,761/- ( रुपये पंचावन हजार सातशे एकसष्ट) व या रकमेवर दि. 3/12/2013 ते देय तारखेपर्यंतचे द.सा.द.शे. 8 टक्के दराने व्याजासह द्यावी
3. विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला शारीरिक, मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई रु. 7000/- ( रुपये सात हजार ) व याप्रकरणाच्या खर्चापोटी रु. 3000/- ( रुपये तिन हजार ) द्यावे.
4. सदर आदेशाची पुर्तता निकालपत्राची प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसांच्या आंत विरुध्दपक्ष यांनी करावी व त्याचा पुर्तता अहवाल वि. मंचासमक्ष सादर करावा.
5. सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना नि:शुल्‍क देण्‍यात याव्‍या.

 

 

(श्रीमती भारती केतकर )          ( कैलास वानखडे )         (सौ.एस.एम.उंटवाले )

     सदस्‍या                            सदस्य                अध्‍यक्षा    

          जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,अकोला