निकालपत्र

निकाल दिनांक – १८/०३/२०२०

(द्वारा मा.सदस्‍य : श्री.महेश निळकंठ ढाके)

___________________________________________________________

१.   तक्रारदार यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा १९८६ कलम १२ प्रमाणे सदर तक्रार दाखल केलेली आहे.

२. तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी की, तक्रारदाराने सामनेवालेकडुन विमा कंपनीकडुन हॅप्‍पी फॅमीली फ्लोटर पॉलिसी क्रमांक १६३३००/४८/२०१७/३६७४ दिनांक १९-११-२०१६ ते १८-११-२०१७ या कालावधीसाठी विमा सम अॅश्‍युर्ड रक्‍कम रूपये १०,००,०००/- साठी विमा प्रिमीयम रक्‍कम रूपये ७१,६१०/- भरून विमा पॉलिसी घेतली होती. सामनेवालेने तक्रारदार किंवा त्‍यांचे परीवाराच्‍या  सदस्‍यांसाठी एखाद्या आजारासाठी सदरील पॉलिसी असुन सामनेवाले विमा कंपनी ही झालेल्‍या खर्चाचे रकमेची भरपाई करते. तक्रारदाराचे वडील श्री.जवाहर मोहनलाल मुथा यांना डोळ्याने दिसण्‍यास त्रास होऊ लागल्‍यामुळे ते नंतर तपासणीसाठी गेले असता तपासणीमध्‍ये त्‍यांचे डोळ्यांना मोठा बिंदु असल्‍याचे निदान झाले आणि मोठ्या बिंदुची शस्‍त्रक्रिया करण्‍याचा सल्‍ला दिला. त्‍यानुसार तक्रारदाराचे वडिल सौ.सिंधुबाई राऊत मेमोरीअल सर्जिकेअर, कॅम्‍प, पुणे येथे दिनांक ०३-०४-२०१७ रोजी अॅडमिट झाले. त्‍याप्रमाणे त्‍यांचेवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व त्‍याच दिवशी हॉस्‍पीटलमधुन डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. सदर शस्‍त्रक्रियेसाठी रक्‍कम रूपये ८२,३०९/- इतका खर्च आला. शस्‍त्रक्रियेनंतर तक्रारदाराने सामनेवाले विमा कंपनीला याबाबत कळविले व दिनांक ०५-०४-२०१७ रोजी विमा क्‍लेम फॉर्म दाखल केला. शस्‍त्रक्रियेची सर्व बिले व खर्चाचे पावत्‍या  दिल्‍या. सामनेवालेने फक्‍त रूपये २४,०००/- रकमेचे मुल्‍यांकन करून मंजुर केले. त्‍यावेळी तक्रारदाराला धक्‍का बसला. सामनेवालेकडे कमी रक्‍कम मंजुरीबाबत चौकशी केली असता सामनेवाले विमा कंपनीने विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीचे कलम ३.२० नुसार सामान्‍य खर्च रक्‍कम रूपये २४,०००/- मंजुर केले, असे सांगितले. सदर अटी व शर्तीविषयी कुठलीही माहिती विमा दावा घेतांना सामनेवालेने तक्रारदाराला दिलेली नव्‍हती. तसेच कोणत्‍याही प्रकारची माहिती विषयी यादी दिलेली नव्‍हती व नाही. सामनेवाले विमा कंपनीने दृष्‍ट हेतुने कमी रक्‍कम देऊन सामनेवालेनी त्‍याची जबाबदारी नाकारली आहे. तक्रारदारास शस्‍त्रक्रिया व इतर बिले आणि कागदपत्रे पुर्ण दिलेली असुन तक्रारदारास एकुण रक्‍कम रूपये ८२,३०९/- खर्च आलेला आहे. या खर्चाविषयी तक्रारदाराचे वडील श्री. जवाहरलाल मुथा यांनी दिनांक ०५-०६-२०१७ रोजी क्‍लेम फॉर्मसोबत ही सर्व बिले दिलेली आहे. तक्रारदाराचे वडीलांनी त्‍या विमा क्‍लेम फॉर्मवर सही केली असुन तक्रारदाराने त्‍यांची सही असल्‍याचे नमुद केले आहे. तक्रारदाराने त्‍यांचे वकील अॅड.ए.झेड. पालवे यांचेमार्फत दिनांक ०६-०१-२०१८ रोजी कायदेशीर नोटीस पाठवुन खर्चाचे रकमेची मागणी केली. सामनेवाले यांनी तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी दिली असुन अनुचीत व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला आहे.

     तक्रारदाराने तक्रारीत अशी मागणी केली आहे की, तक्रारदाराचे वडीलांना उपचारासाठी आलेला खर्च रक्‍कम रूपये ५८,३०९/- सामनेवलेकडुन मिळावे, सदर रक्‍कम मिळपर्यंत त्‍यावर १८% प्रमाणे व्‍याज मिळावे तसेच शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रूपये १०,०००/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रक्‍कम रूपये ५,०००/- सामनेवालेकडुन मिळावा.

३.   तक्रारदाराने तक्रारीसोबत निशाणी २ ला शपथपत्र दाखल केले आहे, निशाणी क्रमांक ६ वर दस्‍तऐवज यादीसोबत एकुण १७ कागदपत्रांच्‍या छायांकीत प्रती जोडलेल्‍या आहेत. त्‍यामध्‍ये एम.डी. इंडिया हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स टी.पी.ए. यांचेकडुन तक्रारदाराचे क्‍लेमसंबंधी आलेली माहिती, तक्रारदार यांचे क्‍लेमबाबतचे क्‍लेम पेमेंट स्‍टेटमेंट, तक्रारदार यांचे वडील श्री.जवाहर मुथा यांनी सामनेवाले यांना दिलेले पत्र, तक्रारदार यांनी सामनेवाले कंपनीकडुन घेतलेली पॉलिसीची प्रत, सामनेवाले यांच्‍या विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती, तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडे पॉलिसी घेण्‍यापुर्वी भरलेला क्‍लेम फॉर्मची सामनेवाले यांनी व्‍हेरीफाय केलेली प्रत, तक्रारदार यांनी सौ.सिंधुताई राऊत हॉस्‍पीटलचे श्री.जवाहर मुथा यांचे उपचाराबाबतचे डिस्‍चार्ज कार्डची सामनेवाले कंपनी यांना दिलेली प्रत व उपचारासंदर्भाचे प्रती, सामनेवाले यांना वकिलामार्फत पाठविलेल्‍या नोटीसची प्रत दाखल आहे. सामनेवालेने निशाणी १४ सोबत प्रतिज्ञापत्र दिलेले आहे, तेच प्रतिज्ञापत्र तक्रारदाराचा पुरावा म्‍हणुन अर्जामध्‍ये वाचण्‍यात यावा, अशी पुरसीस दिली आहे. निशाणी १५ ला तक्रारदाराने पुरावा देण्‍याची पुरसीस दिलेली आहे. सदर पुरसीस दाखल करण्‍यात आली. निशाणी १७ सोबत विविध इस्‍पीतळांचे शुल्‍क आकारणीविषयी तपशील जोडलेला आहे.                

४.   तक्रारदाराची तक्रार दाखल करण्‍यात येऊन सामनेवाले यांना मंचामार्फत नोटीस काढण्‍यात आली. त्‍यानुसार तक्रारदार यांनी हजर होऊन निशाणी १२ वर लेखी खुलासा दाखल केला. सामनेवालेने तक्रारदाराचे तक्रारीतील मजकुर खरा व बरोबर नसुन तो सामनेवालेना मान्‍य नाही. तक्रारदाराने सदरची तक्रार ही मुदतीत दाखल केली नाही, असे नमुद करून सामनेवालेने सत्‍य परिस्थितीमध्‍ये   असे नमुद केले आहे की, तक्रारदार हा उच्‍च शिक्षीत व्‍यक्‍ती असुन व्‍यवसाय करतात. तसेच नियमीतपणे विमा घेत असतो. त्‍यामुळे तक्रारदार असे म्‍हणु शकत नाही की, विमा पॉलिसी काढतांना सामनेवालेने विमा पॉलिसीविषयी कोणतीही माहिती दिली नाही. सामनेवाले विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमा दावा हा विमा पॉलिसीच्‍या अटी शर्तींचे कलम ३.२० प्रमाणे मंजुर केला असुन रक्‍कम रूपये २४,०००/- मंजुर केल्‍याबद्दलची माहिती व कल्‍पना तक्रारदारास दिली होती. तक्रारदाराने विमा दावा संमत झाल्‍याबद्दल डिस्‍चार्ज व्‍हाऊचर वर सही केलेली आहे. त्‍यामुळे विमा दाव्‍याचे अटी व शर्ती माहित नाही, हे तक्रारदाराचे म्‍हणणे खोटे आहे. तक्रारदाराचा विमा दावा हा अद्याप आधीच मंजुर झालेला असुन विमा दाव्‍याची रक्‍कम अदा करण्‍यात आलेली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराचे मागणीनुसार उर्वरीत रक्‍कम देण्‍याचा प्रश्‍नच उद्भवत नाही. विमा पॉलिसीच्‍या  अटी व शर्तीप्रमाणे विमा कंपनी ही भौगोलीक क्षेत्रानुसार विमा दाव्‍याची रक्‍कम वितरीत करीत असते, त्‍यानुसार रक्‍कम ही निश्‍चीत करण्‍यात आलेली असते. त्‍यानुसार रक्‍कम ही वितरीत करण्‍यात आलेली असते. विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रक्‍कम रूपये २४,०००/- विमा दावा मंजुर करण्‍यात आला आहे व सदरील विमा दावा हा विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे मंजुर करण्‍यात येऊन ती रक्‍कम रूपये २४,०००/- अदा करण्‍यात आलेली आहे. सामनेवालेने पुढे असेही म्‍हटले आहे की, सदरील तक्रार चालविण्‍याचे अधिकारक्षेत्र या मे.मंचाला नाही. सामनेवालेने तक्रारदारास कुठल्‍याही प्रकारची सेवेत त्रुटी दिली नाही. तसेच तक्रारदाराने मागितलेली नुकसान भरपाईची रक्‍कम या सामनेवालेला मान्‍य व कबुल नाही. सबब तक्रारदाराची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी, असे सामनेवालेने नमुद केले आहे. निशाणी १६ वर सामनेवालेने प्रतिज्ञापत्र दाखल केलेले आहे. निशाणी १८ ला सामनेवालेने लेखी युक्तिवाद दाखल केलेला आहे.

५.   तक्रारदाराने दाखल केलेली तक्रार, त्‍यांनी दाखल केलेले कागदपत्र, सामनेवालेने दाखल केलेला लेखी खुलासा. त्‍यांनी दाखल केलेले कागदपत्र. तसेच सामनेवालेने दाखल केलेला युक्तिवाद तसेच सामनेवालेने दाखल केलेला तोंडी युक्तिवाद यांचे अवलोकन केले असता मंचासमोर न्‍यायनिर्णयासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्‍यांचे उत्‍तर आम्‍ही सकारण खालील कारणमिमंसेप्रमाणे देत आहोत.

कारणमिमांसा

६.  मुद्दा क्र. (१) : तक्रारदार यांनी सामनेवाले विमा कंपनीची हॅप्‍पी फॅमीली फ्लोटर पॉलिसी क्रमांक १६३३००/४८/२०१७/३६७४ दिनांक १९-११-२०१६ ते      १८-११-२०१७ या कालावधीसाठी सामनेवालेकडुन घेतली होती. ही बाब दोन्‍ही  पक्षांना मान्‍य आहे. सदरील हॅप्‍पी फॅमीली फ्लोटर पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदाराचे वडीलांचासुध्‍दा समावेश होता. याबाबतही दोन्‍ही पक्षात वाद नाही. म्‍हणुन तक्रारदार हे सामनेवाले विमा कंपनीचे ग्राहक आहे, ही सिध्‍द होत आहे. म्‍हणुन  मुद्दा क्रमांक १ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

७.  मुद्दा क्र. (२) : तक्रारदाराने सामनेवाले विमा कंपनीकडे विमा पॉलिसी ही  हॅप्‍पी फॅमीली फ्लोटर पॉलिसीनुसार घेतलेली होती. सदरील पॉलिसीचा कालावधी दिनांक १९-११-२०१६ ते १८-११-२०१७ असा होता. सदरील पॉलिसी कालावधीमध्‍ये  दिनांक ०३-०४-२०१७ रोजी तक्रारदाराचे वडील यांना डोळ्याने दिसण्‍यास त्रास होऊ लागल्‍याने नंतर डोळ्यांची तपासणी केली व डोळ्यांमध्‍ये मोठा बिंदु असल्‍याने सौ.सिंधुबाई राऊत मेमोरीअल सर्जिकेअर, कॅम्‍प, पुणे येथे दिनांक ०३-०४-२०१७ रोजी शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व त्‍याच दिवशी हॉस्‍पीटलमधुन डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. तक्रारदाराने सामनेवालेकडे सदरील शस्‍त्रक्रियेचा खर्च, बिल इत्‍यादीसाठी आलेला खर्च रक्‍कम रूपये ८२,३०९/- मागणीचा विमा क्‍लेम फॉर्म दिनांक ०५-०४-२०१७ रोजी उपचारासाठी आलेला खर्च व शस्‍त्रक्रियेसाठी आलेल्‍या  खर्चाची मागणी केली. परंतु सामनेवालेने रक्‍कम रूपये २४,०००/- मंजुर केले आणि भौगोलीक क्षेत्र विमा कंपनीचे अंतर्गत विविध इस्‍पीतळे येतात व त्‍यांचे भागातील अटी व शर्तीप्रमाणे शुल्‍क आकरले जाते व त्‍यानुसार तसेच विमा पॉलिसीची अट क्रमांक ३.२० प्रमाणे विमा दावा मंजुर करून रक्‍कम रूपये २४,०००/- इतकी रक्‍कम सामनेवालेने अदा केली आहे. सदरील बाबत तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची पडताळणी केली असता सामनेवाले विमा कंपनीने विमा दावा तपासणीकामी एम.डी.इंडीया हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स टी.पी.ए. प्रा. लि. यांची नेमणुक केल्‍याचे तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरून दिसुन येते. सदरील एम.डी.इंडीया हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स टी.पी.ए. प्रा.लि. यांनी विमा दावाव विमा दाव्‍याची तपासणी करून अहवाल सादर केला आहे. सदरील अहवालामध्‍ये एकुण रक्‍कम रूपये ८२,३०९/- अशी नमुद केल्‍याचे दिसते. तसेच निशाणी ६/१ ला एम.डी.इंडीया हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स टी.पी.ए. प्रा. लि. डिडक्‍शन रक्‍कम रूपये ५८,३०९/- अशी दिसते. सदरील दस्‍तऐवजामध्‍ये डिडक्‍शन डिटेल्‍स या परिच्‍छेद मध्‍ये – Bill No.-N/A Bill date – 03/04/2017, Amount 54847/-, Remarks – As per usual & customary expenses – Catered surgery payable payable upto Rs.24,000/- असे नमुद केलेले आहे. उर्वरीत बिलाबाबत Non-medical expenses are not payable तसेच Authentc bill receipts are not available असे नमुद केलेले आहे. सामनेवालेने त्‍याचे लेखी युक्तिवादामध्‍ये तसेच तोंडी युक्तिवादात विमा पॉलिसीची अट व शर्ती क्रमांक ३.२० नुसार रक्‍कम रूपये २४,०००/- तक्रारदाराला दिल्‍याचे नमुद केले आहे. तसेच विमा दाव्‍याची रक्‍कम यापुर्वीच अदा केलेली असुन उर्वरीत रक्‍कम मागण्‍याचा कुठलाही अधिकार संबंधीत तक्रारदाराला नाही, असे नमुद केलेले आहे. सामनेवालेने एम.डी.इंडीया हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स टी.पी.ए. प्रा.लि. यांचे विमा तपासणीबाबतचे कुठल्‍याही प्रकारचे शपथपत्र पुरावा दाखल केलेला नाही. तसेच सामनेवाले यांनी विमा कंपनीच्‍या विमा दाव्‍या संदर्भात भौगोलिक क्षेत्राविषयी इस्‍पीतळाची विमा दावा आकारणी शुल्‍क दिले जाते, असे नमुद केले आहे. परंतु तक्रारदाराला याबद्दल कुठलीही माहिती त्‍यांनी दिली नाही. त्‍याचप्रमाणे तक्रारदाराला विमा दाव्‍याच्‍या अटी शर्ती विषयी कुठलीही कल्‍पना दिलेली नाही. तसेच तक्रारदाराने त्‍याचे वडीलांची शस्‍त्रक्रिया व उपचाराचा खर्चाकामी दिलेली बिले याबाबत एम.डी.इंडीया हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स टी.पी.ए. प्रा. लि. ची सामनेवालेने साक्ष  घेतली नाही. या सर्व विवेचनावरून तक्रारदाराचा विमा दावा चुकीच्‍या कारणाने नाकारला गेला, असे मंचाचे मत असुन, तक्रारदारास सेवेत त्रुटी दिली आहे, असे मंचाचे मत आहे. त्‍यामुळे मुद्दा क्र.२ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

८. मुद्दा क्र. (३) : सामनेवाले विमा कंपनीने चुकीचे कारणाने तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारून सेवेत त्रुटी दिली असल्‍याने सामनेवालेने तक्रारदारास रूपये ५८,३०९/- ही रक्‍कम विमा दावा नाकारलेची तारीख दिनांक ०४-०५-२०१७ पासुन द.सा.द.शे. ९ टक्‍के प्रमाणे तक्रारदाराला रक्‍कम मिळपर्यंत ३० दिवसाचे आत अदा करावी असा हुकुम करणे उचीत होईल. तसेच शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रूपये ५,०००/- आणि सदरील तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रूपये ३,०००/- ची भरपाई देणे उचित होईल असे मंचाचे मत आहे. त्‍यामळे मुद्दा क्रमांक ३ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे. 

९.  मुद्दा क्र. (४) : मुद्दा क्रमांक १, २ व ३ वरील विवेचनावरून खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे. 

आदेश