जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, धुळे.
ग्राहक तक्रार क्रमांक – ५५८/२००९
तक्रार दाखल दिनांक – १८/०७/२००९
तक्रार निकाली दिनांक – २१/०६/२०१३
श्री. नितीन गोपाल अग्रवाल,
उ.वय – २७ वर्षे, धंदा – व्‍यवसाय,
राहणार – २३, सुभाष कॉलनी, शिरपूर,
जि. धुळे. ................ तक्रारदार
विरुध्‍द
१) न्‍यु इंडिया एश्‍योरन्‍स कंपनी लिमिटेड,
यशोवल्‍ली कॉम्‍प्‍लेक्‍स, नगरपालिके जवळ,
धुळे, ता.जि. धुळे.
२) एम.डी. इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्हिसेस प्रा.लि.
५१/अ, दुसरा मजला, डॉ.भिवापुरकर मार्ग,
धानटोली, नागपूर – ४४००१० (महाराष्‍ट्र) .............. सामनेवाला
न्‍यायासन
(मा.अध्‍यक्षा – सौ.व्‍ही.व्‍ही. दाणी)
(मा.सदस्‍या – सौ.एस.एस.जैन)
उपस्थिती
(तक्रारदारा तर्फे – अॅड. सौ.सी.ए.अग्रवाल व अॅड.श्री.डी.डी.जोशी.)
(सामनेवाला क्रं.१ व २ तर्फे – अॅड.श्री.सी.पी. कुलकर्णी)
निकालपत्र
(दवाराः मा.सदस्‍या – सौ.एस.एस. जैन)
सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांचा विमा दावा नाकारल्‍याने तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुत तक्रार या मे. मंचात दाखल केली आहे.
१. तक्रारदार यांची थोडक्‍यात अशी तक्रार आहे की, तक्रारदार यांनी आपली पत्‍नी सौ.अंशुम नितीन अग्रवाल हिचे करिता सामनेवाला विमा कंपनीकडून दि.२०/०८/२००८ रोजी हॉस्‍पीटलाईजेशन बेनिफिट मेडिक्‍लेम पॉलिसी क्रं.०१६०८००/३४/००००००६६ ही रक्‍कम रू.६,२१५/- ला घेतली होती. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.२०/०८/२००८ ते दि.१९/०८/२००९ हा होता. सदर पॉलिसीदवारे कमीत कमी २ लाख रूपये हॉस्‍पीटलाईजेशन व मेडिकल खर्चाचे पूर्ण विमा संरक्षण होते.
२. तक्रारदारची पत्‍नी सौ.अंशुम हीस `Acute Breast Abscess’ चा त्रास झाल्‍यामुळे तीचेवर दि.०७/०२/२००९ रोजी लिलावती हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. शस्‍त्रक्रियेनंतरच्‍या उपचारासाठी दि.१७/०२/०९, २०/०२/०९, २५/०२/०९ व दि.०२/०३/०९ रोजी डे केअर मध्‍ये दाखल करण्‍यात आले होते. या सर्व उपचारांसाठी तक्रारदारास रक्‍कम रू.२,८९,५६६/- पेक्षा जास्‍त खर्च आला.
३. तक्रारदार यांचे पुढे असे म्‍हणणे आहे की, त्‍यांनी विमा कंपनीकडे क्‍लेम फॉर्म सोबत उपचारासंदर्भातील सर्व कागदपत्रे दाखल करून विम्‍याच्‍या रक्‍कमेची मागणी केली असता सामनेवाला क्रं.२ यांनी दि.१७/०३/२००९ रोजी तक्रारदार यांचा विमा दावा `Any Complication of Pregnancy is not Payable` हे कारण देवून नाकारला.
४. वास्‍तविक सदर त्रास हा गर्भधारणेसंबंधी नव्‍हता. सौ.अंशुम यांनी दि.२९/११/२००८ रोजी म्‍हणजे त्रास होण्‍याच्‍या २ महिनेपुर्वी बाळाला जन्‍म दिला होता. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी उपचार करणा-या डॉक्‍टरांचे त्‍यासंबंधीत लेखी मत दि.०७/०४/०९ रोजी सामनेवाला क्रं.२ व दि.०८/०४/०९ रोजी सामनेवाला क्रं.१ यांना देवून क्‍लेम देणे संबंधी पुन्‍हा लेखी मागणी केली. परंतु तरीही सामनेवाला यांनी क्‍लॉज ४.४.१३ चे कारण देवून विमा संरक्षण भरपाई दि.१२/०६/०९ च्‍या पत्रादवारे नाकारून सेवेत त्रृटी केली आहे.
५. तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्रं.१ व २ यांचेकडून शस्‍त्रक्रिया व हॉस्‍पीटलाईजेशनसाठी झालेल्‍या खर्चापैकी विमा संरक्षित रक्‍कम रू.२,००,०००/-,शस्‍त्रक्रियेच्‍या तारखेपासून विमा संरक्षित रकमेवर देय तारखेपावेतो १८% दराने व्‍याज, तसेच शारिरीक, मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी रक्‍कम रू.५०,०००/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रू.५०००/- मिळावा अशी विनंती केली आहे.
६. तक्रारदार यांनी आपले म्‍हणण्‍याचे पृष्‍टयार्थ नि.५ लगत विमा पॉलीसीची प्रत, क्‍लेम फॉर्म, मेडिकल रिपोर्ट, दि.०७/०४/०९ रोजी दावा नाकारल्‍याचे पत्र, डॉ.राजीव शहा यांचे सामनेवाला क्रं.१ व २ यांना पाठविलेले पत्र, सामनेवाला क्रं.२ यांनी विमा दावा नाकारल्‍याचे दि.१२/०६/०९ रोजीचे पत्र, हॉस्‍पीटल बील, व्‍हाऊचर, लिलावती हॉस्‍पीटलचे हिस्‍टरी फॉर्म, डिसचार्ज स्‍लीप, वरिष्‍ठ कोर्टाचे न्‍यायनिवाडे व रेफरन्‍स पुस्‍तक, इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
७ सामनेवाला क्रं.१ यांनी आपला खुलासा नि.११ लगत दाखल केलेला आहे. त्‍यात त्‍यांनी विमा पॉलीसी ही काही अटी व शर्तींच्‍या अधिन राहून दिलेली असते. त्‍यापैकी कुठल्‍याही अटी व शर्तीचा भंग विमाधारकाकडुन झाल्‍यास विमा कंपनी तीचे नुकसान भरपाई देण्‍याचे जबाबदारीतून मुक्‍त होते. प्रत्‍येक पॉलीसीच्‍या बाबतीत काही अपवाद असतात. मेडिक्‍लेम पॉलीसीचे बाबतीतही असे `Exclusion Clauses` असतात.
८. सामनेवाला यांचे पुढे असे म्‍हणणे आहे की, तक्रारदारांची पत्‍नी पॉलीसी घेतांना गरोदर होती ही बाब पॉलीसी घेतांना तक्रारदारने उघड केलेली नाही. तक्रारदारची पत्‍नी दि.२९/११/०८ रोजी प्रसूत झाली व दि.०८/०२/०९ रोजी तीचेवर शस्‍त्रक्रिया झाली. शस्‍त्रक्रियेचे कारण `LEFT BREAST ABSCESS` म्‍हणजे स्‍तनामध्‍ये गाठी झालेल्‍या होत्‍या. नुकत्‍याच प्रसूत झालेल्‍या व लहान बाळाला स्‍तनपान करणा-या (Lactating mother) बाबतीत अशा गाठी होण्‍याचे प्रमाण बरेच असते. प्रसुतीनंतर ८ ते १० दिवसात तिला सदरचा त्रास सुरू झाला होता व ऑपरेशन प्रसुतीनंतर सुमारे ४० दिवसांनी झालेले आहे. या सर्व परिस्थितीचा विचार करता तक्रारदारचे पत्‍नीच्‍या डाव्‍या स्‍तनात झालेल्‍या गाठी हया तिच्‍या प्रसूतीचे संबंधीत होत्‍या. त्‍यामुळे पॉलिसी क्‍लॉज क्रं.४.४.१३ अन्‍वये तक्रारदारचा क्‍लेम नाकारलेला आहे.
९. तसेच तक्रारदारचे पत्‍नीवर शस्‍त्रक्रिया करणारे डॉ. राजीव शहा हे स्‍त्रीरोग व प्रसुती तज्ञ नाहीत. त्‍यांनी प्रसूतीकाळात अथवा त्‍यानंतर उपचार केलेले नाहीत किंवा दि.०७/०२/०९ पूर्वी तक्रारदारच्‍या पत्‍नीची तपासणीही केलेली नाही. त्‍यामुळे डॉ.शहा यांचे पत्र पुराव्‍याकामी वाचता येणार नाही. सबब कोणत्‍याही प्रकारची सेवेत कमतरता केलेली नसल्‍याने तक्रार खर्चासह रदद करण्‍यात यावी. असे नमुद केलेले आहे.
१०. सामनेवाला क्रं.२ यांनी आपला लेखी खुलासा नि.२१ लगत दाखल केलेला आहे. त्‍यात त्‍यांनी, तक्रारदार यांची पत्‍नी `Breast Abscess` यावर उपचार घेत होती. सदर शस्‍त्रक्रिया ही गर्भधारणेशी निगडीत असल्‍याने पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार तक्रारदारचा विमा दावा नाकारण्‍यात आलेला आहे. सामनेवाला क्रं.२ हे मे. मंचाच्‍या स्‍थळसिमेत येत नसल्‍याने मे.मंचास सदर तक्रार चालविण्‍याचा अधिकार नाही. तक्रारदार व सामनेवाला क्रं.२ यांचेत कोणत्‍याही प्रकारचा करार झालेला नसल्‍याने सामनेवाला यांचे नाव सदर तक्रारीतून वगळण्‍यात यावे. तक्रारदारचा विमा दावा पॉलीसीचा क्‍लॉज ४.४.१३ अन्‍वये नाकारलेला आहे आणि तो योग्‍य आहे. तसेच सामनेवाला यांना तक्रारीतून वगळण्‍यात येवून तक्रार खर्चासह रदद करण्‍यात यावी असे नमूद केलेले आहे.
११. सामनेवाला क्रं.१ यांनी आपले म्‍हणण्‍याचे पृष्‍टयार्थ डॉ.राजेश रानडे यांचे प्रतिज्ञापत्र, तक्रारीसंदर्भात डॉ. रानडे यांचे मत, कंपनीच्‍या प्रतिनिधीचे प्रतिज्ञापत्र, इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
१२. तक्रारदा यांची तक्रार, शपथपत्र, सामनेवाला यांचे खुलासे, दाखल कागदपत्रे व विदवान वकीलांनी केलेला युक्तिवाद पाहता आमच्‍यासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुददे उपस्थित होतात व त्‍याची उत्‍तरे आम्‍ही सकारण खालील प्रमाणे देत आहोत.
मुददे निष्‍कर्ष
१. सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना सेवा देण्‍यात
कमतरता केली आहे काय ? नाही
२. अंतिम काय ? खालीलप्रमाणे
विवेचन
१३. मुद्दा क्र.१- तक्रारदार यांची मुख्‍य तक्रार अशी आहे की, तक्रारदार यांनी सामनेवाला कंपनीकडून मेडिक्‍लेम पॉलीसी दि.२०/०८/२००८ ते दि.१९/०८/०९ या कालावधीसाठी घेतली होती व त्‍यांची पत्‍नी सौ.अंशुम अग्रवाल यांचा रू.२,००,०००/- पर्यंतचा हॉस्‍पीटलाईजेशन बेनिफिट मेडिक्‍लेम विमा काढलेला होता.
तक्रारदार यांची पत्‍नी सौ.अंशुम अग्रवाल हीस `Acute Breast Abscess` चा त्रास झाल्‍यामुळे त्‍यांचेवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. सदर शस्‍त्रक्रिया व उपचारांसाठी लागलेल्‍या खर्चासाठी तक्रारदार यांनी विमा कंपनीकडे प्रस्‍ताव पाठवला असता विमा कंपनीने विमा दावा नाकारलेला आहे व सेवेत त्रृटी केली आहे.
१४. या संदर्भात विमा कंपनीने आपल्‍या खुलाश्‍यामध्‍ये सदरचा विमा दावा `Exclusion Clause No.4.4.13` मध्‍ये येत असल्‍याने नामंजूर केलेला आहे असे म्‍हटले आहे.
१५. याबाबत आम्‍ही तक्रारदाराची तक्रार, तसेच सोबत दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केले आहे. त्‍यानुसार तक्रारदार यांची पत्‍नी दि.२९/११/०८ रोजी प्रसुत झाली व त्‍यानंतर दि.०८/०२/०९ रोजी तिचेवर शस्‍त्रक्रिया झाली. शस्‍त्रक्रियेचे कारण ``LEFT BREAST ABSCESS`म्‍हणजे डाव्‍या स्‍तनामध्‍ये गाठी होत्‍या हे स्‍पष्‍ट होते. तसेच तक्रारदारांचे पत्‍नीवर शस्‍त्रक्रिया करणारे डॉ.राजीव शहा यांचे पत्राचेही अवलोकन केले आहे. डॉ.शहा यांनी जरी तक्रारदारांचे पत्‍नीवर शस्‍त्रक्रिया केलेली असली तरीही ते स्‍त्रीरोग तज्ञ व प्रसुतीशास्‍त्र तज्ञ असल्‍याबाबत त्‍या पत्रावर नमुद नाही. त्‍यांनी फक्‍त तीचेवर शस्‍त्रक्रिया केलेली आहे. त्‍यापूर्वी उपचार केलेले नाहीत. त्‍यामुळे त्‍यांचे मत याकामी वाचणे योग्‍य होणार नाही. असे आम्‍हांस वाटते. तक्रारदाराने आपली तक्रार सिध्‍द करण्‍यासाठी दुस-या ज्‍या डॉक्‍टरांकडे त्‍यांच्‍या पत्‍नीची तपासणी केली. त्‍या कोणत्‍याही तज्ञांची साक्ष मे.मंचासमोर घेतलेली नाही.
१६. तसेच आम्‍ही सामनेवाला विमा कंपनीच्‍या खुलाश्‍यातील नमूद पॉलीसी क्‍लॉज क्रं.४.४.१३ वाचला. सदरचा क्‍लॉज खालीलप्रमाणे आहे.
`Treatment arising from or traceable to pregnancy, child birth, miscarriage, abortion or complications of any of these including caesarean section, except abdominal operation for extra uterine pregnancy (Ectopic Pregnancy), which is proved by submission of Ultra Sonographic Report and Certification by Gynecologist that it is life threatening one if left untreated.
सदर क्‍लॉज मधील नमुद तरतूदच विमा कंपनीने त्‍यांचा विमा दावा नाकारलेल्‍या पत्रात नमुद केलेली आहे. याबाबत विमा कंपनीने डॉ.राजेश रानडे जे स्‍त्रीरोग तज्ञ व प्रसुतीशास्‍त्र तज्ञ आहेत त्‍यांचे मत प्रतिज्ञापत्रासोबत दाखल केलेल आहे. डॉ.राजेश रानडे यांच्‍या पत्रातही खालीलप्रमाणे मत नमूद आहे.
Breast abscess is certainally related to lactational period which is related to child birth. Hence The event of Breast abscess is definatly related to child birth.
तसेच तक्रारदारांच्‍या वकिलांनी डॉ.राजेश रानडे यांना विचारलेला प्रश्‍न क्रं.५
Que.: `Do you agree that, breast abscess is not necessarily arising from traceable to pregnancy & or child birth ?
वरील प्रश्‍नाचे उत्‍तर डॉ.रानडे यांनी पुढीलप्रमाणे दिलेले आहे.
Ans.: During Pregnancy and child birth and in the absence of other above mentioned factors it is traceable to pregnancy and child birth.
यावरून तक्रारदारांच्‍या पत्‍नीची `breast abscess drain’ ची प्रक्रिया ही प्रसुतीनंतर सुमारे दोन-अडिच महिन्‍यानंतर झालेली आहे. प्रसुतीनंतरचा हा काळ नवजात बाळाला स्‍तनपान करण्‍याचा असतो. त्‍या काळात स्‍तनात तयार होणा-या दुधाचा पूर्वतः निचरा न झाल्‍यास अशा प्रकारचे अॅब्‍सेस होवू शकतो व त्‍याचा संबंध प्रसुतीशी असतो हे सिध्‍द होत असल्‍याने विमा कंपनीने विमा दावा योग्‍य कारणाने नाकारून कोणत्‍याही प्रकारची सेवेत त्रृटी केलेली नाही. या मतास आम्‍ही आलेलो आहोत. म्‍हणून मुददा क्रं.१ चे उत्‍तर आम्‍ही नकारर्थी देत आहोत.
१७तक्रारदारने आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍टयार्थ पुढीलप्रमाणे वरिष्‍ठ कोर्टाचे न्‍यायनिवाडे दाखल कलेले आहेत.
(1) II 2008 CPJ 267(NC) Oriental Insurance Co. V/s Prakash Devi.
(2) II 2008 CPJ 483 (D S.C.D.R.C.) General Insurance Co.Ltd. & ANR
V/s Abhijit Sani &ANR.
वरील न्‍यायनिवाडयातील तत्‍वे व प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज यात तफावत असल्‍याने ते याकामी लागू होणार नाही. असे या मंचाचे मत आहे.
१८ मुद्दा क्र.२- वरील विवेचनावरून आम्‍ही खालीलप्रमाणे आदेश देत आहोत.
आ दे श
१. तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज रदद करण्‍यात येत आहे.
२. दोन्‍ही पक्षांनी आपापला खर्च सोसावा.
(सौ.एस.एस. जैन) (सौ.व्‍ही.व्‍ही. दाणी)
सदस्‍या अध्‍यक्षा
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, धुळे.
