नि. 21
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सांगली यांचेसमोर
मा.अध्‍यक्ष – श्री ए.व्‍ही.देशपांडे
मा.सदस्‍य - श्री के.डी.कुबल
ग्राहक तक्रार अर्ज क्र. 531/2010
तक्रार नोंद तारीख : 13/10/2010
तक्रार दाखल तारीख : 14/10/2010
निकाल तारीख : 09/05/2013
----------------------------------------------
1. डॉ दत्‍तात्रय भास्‍कर जोशी
व.व.77, धंदा – डॉक्‍टर,
2. सौ सुनंदा दत्‍तात्रय जोशी
व.व.70, धंदा – घरकाम
दोघे रा.137, द.शिवाजीनगर,
डॉ डी.बी.जोशी मार्ग, सांगली ....... तक्रारदार
विरुध्‍द
न्‍यू इंडिया एश्‍योरन्‍स कं.लि.
माता बिल्‍डींग, डॉ बाबासाहेब आंबेडकर रोड,
सांगली
तर्फे शाखाधिकारी ...... जाबदार
तक्रारदार तर्फे : अॅड डी.एम.धावते
जाबदारतर्फे : अॅड सौ एम.एम.दुबे
- नि का ल प त्र -
द्वारा: मा. अध्‍यक्ष: श्री. ए.व्‍ही.देशपांडे
1. प्रस्‍तुतची तक्रार, वर नमूद तक्रारदारांनी, ग्राहक संरक्षण कायदयाच्‍या कलम 12 खाली दाखल करुन, जाबदेणार विमा कंपनीने दिलेल्‍या दूषित सेवेमुळे झालेल्‍या मानसिक, शारिरिक व आर्थिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई रु.10,000/- तसेच विमा दाव्‍यापोटी रक्‍कम रु.40,084/-, त्‍यावर क्‍लेम दाखल तारखेपासून द.सा.द.शे. 18 टक्‍के प्रमाणे, प्रत्‍यक्ष रक्‍कम हातात पडेपर्यंत व्‍याज, व दाव्‍याचा खर्च रु.5,000/- ची मागणी केली आहे.
2. थोडक्‍यात हकीकत अशी की, तक्रारदार नं.1 व 2 हे पती-पत्‍नी आहेत. तक्रारदार क्र.1 हे व्‍यवसायाने स्‍वतः डॉक्‍टर आहेत. त्‍या दोघांनी जाबदार कंपनीकडून गेल्‍या 20 वर्षापासून Hospitalisation and Domiciliary Hospitalisation Benefit Policy, सतत घेतली आहे. त्‍या पॉलिसीचा नंबर 151001/34/09/11/0000048 असा असून पॉलिसी कालावधी दि.27/4/09 ते 26/4/2010 असा आहे. विमा रक्‍कम रु.1,00,000/- + रु.10,000/- Cumulative Bonus अशी आहे. पॉलिसी घेत असताना, जर महानगरांत उपचार घ्‍यावा लागल्‍यास, त्‍याकरिता आवश्‍यक जादा प्रिमियमही रु.1,000/- तक्रारदारांनी भरलेला आहे. तक्रारदार नं.2 नोव्‍हेंबर 2009 मध्‍ये मुंबई येथे गेली असता तिच्‍या छातीत दुखू लागल्‍याने ती मुंबई येथील ह्दयरोग तज्ञ डॉ न्‍यायाधीश यांचेकडे उपचाराकरिता दाखल झाली असता तातडीने Angiography करणे आवश्‍यक असल्‍याचे सांगितल्‍यावरुन, कंबाला हील हॉस्‍पीटल अॅण्‍ड हार्ट इन्स्टिटयूट मुंबई येथे तक्रारदार क्र.1 हिस दाखल करुन Angiography करण्‍यात आली. त्‍याकरिता अर्जदारांना रु.61,793/- इतका खर्च आला. त्‍या खर्चाच्‍या प्रतिपूर्तीकरिता, तक्रारदारांनी जाबदार विमा कंपनीकडे क्‍लेम फॉर्म, डॉक्‍टरांचे दाखले व बिले इ. दाखल करुन, रक्‍कम रु.61,793/- ची मागणी केली. त्‍यानंतर दाखल केलेल्‍या क्‍लेमपोटी जाबदार कंपनीने दि.26/4/2010 रोजीच्‍या चेकने रक्‍कम रु.13,709/- फक्‍त तक्रारदार क्र.1 च्‍या नावे पाठवून दिली. सदर बाबत तक्रारदारांनी जाबदारकडे विचारणा केली असता, त्‍यास कंपनीच्‍या पुणे येथील कार्यालयाशी संपर्क साधण्‍यास कळविले. त्‍याप्रमाणे पुणे कार्यालयाशी संपर्क साधला असता दि.23/7/2010 रोजी रक्‍कम रु.8,000/- फक्‍त चा चेक पाठवून देण्‍यात आला. संपूर्ण क्‍लेम रु.61,793/- चा असताना, फक्‍त रक्‍कम रु.21,709/- (रु.13,709/- + रु.8,000/-) एवढीच का देण्‍यात आली, त्‍याचा कोणताही खुलासा जाबदार विमा कंपनीने केला नाही व कमी रकमेचा क्‍लेम मंजूर तक्रारदारांस सदोष सेवा दिली आणि अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला.
3. तक्रारदाराचे म्‍हणणेप्रमाणे दि.27/1/2010 ला तक्रारदार क्र.1 हीची बायपास सर्जरी देखील करावी लागली. तथापि, जाबदार कंपनीने, त्‍यास सदोष सेवा दिल्‍या कारणाने, त्‍याबाबत अदयापही तक्रारदारांनी कोणताही क्‍लेम जाबदार कंपनीकडे केला नाही. अश्‍या कथनांवरुन, तक्रारदारांनी वर नमूद मागणी केलेली आहे.
4. तक्रारदारांनी आपले कथनांचे पुष्‍ठयर्थ नि.3 ला तक्रारदार क्र.1 हयांचे शपथपत्र व नि.5 सोबत एकूण 5 कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
5. सदरकामी जाबदार विमा कंपनीने नि.13 ला आपली लेखी कैफियत दाखल करुन तक्रारदाराची मागणी अमान्‍य केली आहे. तक्रारदारांनी त्‍या कंपनीकडून तक्रारअर्जात नमूद केलेली मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली हे मान्‍य केले आहे. त्‍या विमा पॉलिसीचे विवरण, जे तक्रारदारांनी दिले आहे, ते देखील मान्‍य केले आहे. तथापि, तक्रारदार क्र.2 हिच्‍या छातीत दुखू लागल्‍याने तीने मुंबई येथील कंबाला हिल हॉस्‍पीटल अॅण्‍ड हार्ट इन्स्टिटयूट मुंबई येथे उपचार घेतले किंवा कसे किंवा तेथे त्‍यांच्‍यावर Angiography करणेत आली किंवा कसे हयाबाबत जाबदार हयांना माहिती नसल्‍याने त्‍या विधानांचा जाबदार कंपनीने इन्‍कार केला आहे. त्‍या उपचाराकरिता तक्रारदारांना रु.61,793/- इतका खर्च आला हे जाबदारांनी अमान्‍य केले आहे. तक्रारदारांनी उपचाराकरिता आलेल्‍या खर्चाचा क्‍लेम फॉर्म व त्‍यासोबत डॉक्‍टरांचे बिल व दाखले, सादर करुन रक्‍कम रु.61,793/- ची मागणी केली, ती गोष्‍ट जाबदार हयांनी अमान्‍य केली नाही. तसेच त्‍यापैकी फक्‍त रु.21,709/- तक्रारदारांस देणेत आली ही गोष्‍ट देखील अमान्‍य केली नाही. तथापि, त्‍याबद्दल तक्रारदारांनी खुलासा मागविला असता कोणताही खुलासा दिला नाही हे विधान जाबदार कंपनीने अमान्‍य कले आहे. जाबदार कंपनीचे म्‍हणणे असे आहे की, विषयाधीन विमा पॉलिसीनुसार तक्रारदार त्‍यांना उपचाराकरिता आलेल्‍या खर्चाची ठराविकच रक्‍कम अदा करता येते हयाची स्‍पष्‍ट कल्‍पना व जाणीव तक्रारदार यांना दिलेली होती. तसेच सदर रक्‍कम रु.21,709/- कशी ठरविणेत आली हयाचे देखील वेळोवेळी स्‍पष्‍टीकरण दिले. त्‍यामुळे तक्रारदारांस दूषित सेवा दिल्‍याचे जाबदार कंपनीने अमान्‍य केले आहे. आय.आर.डी.ए. च्‍या नियमाप्रमाणे विमा रक्‍कम ठरविण्‍याकरिता विमादावा M.D. India या त्रयस्‍थ प्रशासकाकडे (Third Party Administrator) पाठविणे जरुर असते. त्‍यानुसार तक्रारदारांचा विमादावा M.D. India Health Services कडे पाठविण्‍यात आला होता. विमादाव्‍याची रक्‍कम M.D. India Health Services परस्‍पर भागवित असल्‍याने तक्रारदारांस M.D. India Health Services कडे संपर्क साधण्‍यास सांगण्‍यात आले होते. त्‍यानुसार तक्रारदारांनी M.D. India Health Services हयांचेशी संपर्क साधला देखील आहे. कमी क्‍लेमबद्दल जर तक्रारदारांची काही तक्रार असेल तर त्‍याकरिता M.D. India Health Services ही आवश्‍यक पक्षकार आहे.
6. जाबदार कंपनीने पुढे असेही म्‍हणणे मांडले आहे की, विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती अनुसार M.D. India Health Services हयांनी तक्रारदारांचा विमाक्‍लेम खालील बाबींवरुन कमी केला असावा.
1. विमा पॉलिसीच्‍या तरतुदीनुसार नर्सिंग चार्जेस हे विमाकृत रकमेच्‍या 1 टक्‍के इतकेच मंजूर करता येतात.
2. आय.सी.यु. युनिट करिता नर्सिंग चार्जेस विमाकृत रकमेच्‍या 2 टक्‍के इतकेच आकारता येतात.
3. दि.28/11/2009 चे बिलामध्‍ये रक्‍कम रु.8,000/- ही दोन वेळेला हिशोबात धरली होती, ती कमी करणेत आली.
4. विमा पॉलिसीचे तरतुदी अनुसार Standby charges देय होत नाहीत.
5. औषधे व इतर अनुषंगिक साहित्‍याबद्दल विमा पॉलिसीच्‍या तरतुदी अनुसारच रकमा देय होतात.
6. सर्व्हिस चार्जेस देता येत नाहीत, ते कमी केले आहेत.
7. सर्जन चार्जेस हे विमाकृत रकमेच्‍या प्रमाणातच मंजूर करता येतात.
हयाप्रमाणे हिशोब करुन तक्रारदारांचा विमा दावा अंशतः मंजूर करण्‍यात आला. त्‍यात कोणतीही सदोष सेवा नाही किंवा सेवेतील त्रुटी नाही. जाबदार कंपनीने कोणतीही अनुचित व्‍यापारी प्रथा अवलंबिली नाही. अश्‍या कथनांवरुन जाबदार कंपनीने तक्रारदारांची मागणी अमान्‍य करुन सदरची तक्रार फेटाळून लावण्‍याची मागणी केली आहे.
7. जाबदार विमा कंपनीने आपले कैफियतीतील कथनांचे पुष्‍ठयर्थ श्री सुधाकर जोग हयांचे शपथपत्र नि.14 ला दाखल करुन नि.15 सोबत संबंधीत मेडीक्‍लेम पॉलिसी, त्‍यांच्‍या अटी व शर्तीसह हजर केली आहे.
8. तक्रारदारांनी नि.16 ला तक्रारदार क्र.1 हयांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले असून नि.17 ला पुरसिस दाखल करुन आपला पुरावा संपविला. जाबदार विमा कंपनीने नि.18 ला पुरसिस दाखल करुन आपणांस पुरावा द्यावयाचा नाही असे प्रतिपादन केले.
9. आम्‍ही सदरकामी तक्रारदार व जाबदार विमा कंपनी हयांचे विद्वान वकीलांचे युक्तिवाद ऐकून घेतले.
10. दोन्‍ही पक्षांची पक्षक‍थने, पुरावा, दाखल कागदपत्रे व वकीलांचे युक्तिवाद हयावरुन खालील मुद्दे आमच्‍या निष्‍कर्षाकरिता उपस्थित होतात.
मुद्दे उत्‍तरे
1. तक्रारदार हे जाबदार विमा कंपनीचे ग्राहक होतात काय ? होय.
2. जाबदेणार कंपनीने त्‍यांस तक्रारीत नमूद केल्‍याप्रमाणे सदोष सेवा
दिली हे तक्रारदारांनी शाबीत केले आहे काय ? नाही.
3. तक्रारदारास मागितल्‍याप्रमाणे दादी मिळणे योग्‍य आहे काय ? नाही.
4. अंतिम आदेश खालीलप्रमाणे.
आमच्‍या वरील निष्‍कर्षांची कारणे खालीलप्रमाणे आहेत.
कारणे
मुद्दा क्र.1
11. प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली ही बाब जाबदार कंपनीने मान्‍य केली आहे. सदरच्‍या पॉलिसीचे स्‍वरुप Hospitalisation and Domiciliary Hospitalisation Benefit Policy असल्‍याचेदेखील जाबदार कंपनीने मान्‍य केले आहे. दोन्‍ही पक्षांच्‍या पक्षकथनावरुन असे दिसते की, गेले 20 वर्षापासून सतत सदरची विमा पॉलिसी तक्रारदार दरवर्षी नूतनीकरण करुन घेत असतो. सदर विमा पॉलिसीचे अटीवरुन आणि तरतुदीवरुन हे स्‍पष्‍ट होते की, काही प्रसंगी तक्रारदार सदर विमा पॉलिसीखाली देय असणारे लाभ मिळण्‍यास पात्र आहे. त्‍यादृष्‍टीने तक्रारदार हे जाबदार विमा कंपनीचे ग्राहक होतात हे स्‍पष्‍ट आहे. तसेही पाहता तक्रारदार हे ग्राहक नाहीत असे जाबदार विमा कंपनीचे म्‍हणणे नाही, त्‍यामुळे तक्रारदार ग्राहक या संज्ञेत येतात या मतास हे मंच आलेले आहे आणि म्‍हणून मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिलेले आहे.
मुद्दा क्र.2 व 3
12. तक्रारदाराची मुख्‍य तक्रार अशी आहे की, सदर विमा पॉलिसीचे वैध कालावधीत म्‍हणजे दि.27/4/09 ते 26/4/10 या कालावधीमध्‍ये नोव्‍हेंबर 2009 मध्‍ये तक्रारदार क्र.2 हीला मुंबई येथे असताना छातीत त्रास होऊ लागला, करिता तिला वैद्यकीय सल्‍ल्‍यानुसार Angiography करुन घ्‍यावी लागली व ती Angiography तिने कंबाला हिल हॉस्‍पीटल अॅण्‍ड हार्ट इन्स्टिटयूट मुंबई येथे करुन घेतली. तक्रारदाराचे म्‍हणणे की, त्‍यांना जर महानगरामध्‍ये वैद्यकीय उपचाराची गरज पडली तर विमा संरक्षण मिळण्‍याकरिता आवश्‍यक असणारा रु.1,000/- चा प्रिमिअम देखील त्‍यांनी भरला होता ही बाब जाबदार विमा कंपनीने नाकारलेली नाही. किंबहुना ही बाब अभिलेखावर दाखल केलेल्‍या विमा पॉलिसीतून देखील स्‍पष्‍ट होते. तक्रारदाराचे म्‍हणण्‍यानुसार सदरच्‍या उपचाराकरिता त्‍यांना एकूण रु.61,793/- एवढा खर्च आला व त्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती करण्‍याची जबाबदारी जाबदार विमा कंपनीवर असताना देखील सदर रकमेपैकी जाबदार विमा कंपनीने फक्‍त रक्‍कम रु. 21,709/- एवढीच रक्‍कम अदा केली आणि उर्वरीत रकमेचा दावा फेटाळून लावला व त्‍यायोगे तक्रारदारास सदोष सेवा दिली. जाबदार विमा कंपनीचे कैफियतीवरुन असे दिसते की, मेडिक्‍लेमचा विमा दावा पडताळून पाहण्‍याकरिता I.R.D.A. च्‍या नियमाप्रमाणे Third Party Administrator म्‍हणून M.D. India Health Care Services Pvt.Ltd. या त्रयस्‍थाला नेमले असून तक्रारदाराने दाखल केलेला विमा दावा त्‍यांचेकडे पाठविण्‍यात आला होता आणि त्‍यांनी विमा पॉलिसीच्‍या अटीप्रमाणे देय होणारी रक्‍कमच फक्‍त मंजूर केली असून जादा रकमेबद्दलचा क्‍लेम फेटाळून लावला असावा. जाबदारांचे हे म्‍हणणे हे जर तर स्‍वरुपाचे आहे. कोणतेही स्‍पष्‍ट कथन जाबदार विमा कंपनीने केलेले नाही. तथापि सदर विधानाचे शाबितीकरणाची जबाबदारी ही विमा कंपनीवर होती व आहे. जाबदार विमा कंपनीने आपल्‍या लेखी कैफियतीत सदर M.D. India Health Care Services Pvt.Ltd. हे आवश्‍यक पक्षकार असल्‍याचे आणि प्रस्‍तुत तक्रारीत ते आवश्‍यक पक्षकार म्‍हणून नमूद न केलेने सदर तक्रारच चालण्‍यास पात्र नाही असे कथन केले आहे. त्‍या कथनाचा थोडक्‍यात ऊहापोह होणे या ठिकाणी आवश्‍यक वाटते.
13. हे जरुर आहे की, I.R.D.A. च्‍या नियमाप्रमाणे मेडीक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स पॉलिसीखाली दाखल झालेले विमा दावे पडताळून पाहण्‍याकरिता Third Party Administrator म्‍हणून काही एजन्‍सींना नेमलेले आहे आणि त्‍यापैकी M.D. India Health Care Services Pvt.Ltd. ही एक एजन्‍सी आहे. तक्रारदारांना दिलेल्‍या विमा पॉलिसीमध्‍ये आणि सदर कागदपत्रांत दाखल असलेल्‍या विमा पॉलिसीमध्‍ये Third Party Administrator म्‍हणून M.D. India Health Care Services Pvt.Ltd. राहील असे स्‍पष्‍टपणे नमूद केलेले आहे आणि ही बाब तक्रारदाराने नाकारलेली नाही. तथापि विमा पॉलिसीचा करार हा तक्रारदार आणि जाबदार विमा कंपनी यांचेमध्‍येच होता. त्‍या करारानुसार M.D. India Health Care Services Pvt.Ltd. हीThird Party Administrator पक्षकार नसते. याचा अर्थ विमा पॉलिसीचा करार हा त्रिपक्षीय करार नसतो. विमा पॉलिसीखाली विमा संरक्षण देण्‍याची जबाबदारी ही विमा कंपनीची असते. विमा दावा पडताळून पाहून त्‍या दाव्‍याचे भुगतान करणे ही जबाबदारी जरी Third Party Administrator ला दिलेली असली तरीही सदरची Third Party Administrator ही विमा कंपनीकरिता म्‍हणून काम करीत असते. त्‍यायोगे, Third Party Administrator ही विमा कंपनीचा अभिकर्ता/एजंट ठरते आणि अभिकर्त्‍याने केलेले कृत्‍य हे Principal म्‍हणून विमा कंपनीवर बंधनकारक असते. या दृष्‍टीने विचार केल्‍यास सदर Third Party Administrator - M.D. India Health Care Services Pvt.Ltd. ही प्रस्‍तुतचे तक्रारीस आवश्‍यक पक्षकार कधीही नव्‍हती. जास्‍तीत जास्‍त ती एक योग्‍य पक्षकार (Proper Party) होऊ शकते. त्‍यामुळे जाबदारास M.D. India Health Care Services Pvt.Ltd. ला पक्षकार न केल्‍यामुळे तक्रार नामंजूर करण्‍यास पात्र आहे असे म्‍हणता येत नाही.
14. वर नमूद परिस्थितीमध्‍ये ज्‍यावेळेला विमा कंपनी किंवा सदर त्रयस्‍थ एजन्‍सीने तक्रारदाराचा विमादावा हा काही अंशी मंजूर केला, त्‍याअर्थी अशा अंशतः मंजूर केलेल्‍या विमा दाव्‍याचे स्‍पष्‍टीकरण व त्‍याचे शाबितीकरण करण्‍याची जबाबदारी ही विमा कंपनीवर आहे. त्‍याबाबत विमा कंपनी, M.D. India Health Care Services Pvt.Ltd. तर्फे कोणाही माहितगार इसमास प्रस्‍तुत प्रकरणी साक्षीदार म्‍हणून तपासू शकली असती आणि त्‍याच्‍यामार्फत तक्रारदाराच्‍या विमा दाव्‍याचे हे अंशतः भुगतान तक्रारदारांना केलेले आहे त्‍याचे स्‍पष्‍टीकरण देवू शकली असती. तथापि जाबदार कंपनीने तसा कोणताही प्रयत्‍न केला नाही. याउलट तक्रारदारांनी आपल्‍या तक्रारअर्जात केवळ एक मोघम विधान केले आहे की, तक्रारदार क्र.2 याचेवर झालेली Angiography या प्रक्रियेकरिता त्‍यांना एकूण रु.61,709/- एवढा खर्च आला. त्‍या म्‍हणण्‍याचे पुष्‍ठयर्थ तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत प्रकरणी कोणतीही बिले अथवा पावत्‍या हजर केल्‍या नाहीत. हे वर नमूद केले आहे की, तक्रारदारांनी फेरिस्‍त नि.5 सोबत एकूण 5 कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. यामध्‍ये सदरची मेडिक्‍लेम पॉलिसी, तक्रारदार व जाबदार यांचेमध्‍ये एकमेकांना पाठविलेली पत्रे आणि तक्रारदारास M.D. India Health Care Services Pvt.Ltd. ने दिलेले चेक्‍स यांचा समावेश होतो. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास रु.61,709/- खर्च आल्‍याचे माहितीअभावी नाकारले आहे. त्‍यामुळे या कथनाचे शाबितीकरणाची मूलतः जबाबदारी ही तक्रारदारावर होती, तशी ती तक्रारदाराने कागदपत्रे दाखल करुन पार पाडलेली नाही. हे जरुर आहे की, तक्रारदाराने आपले शपथपत्रात त्‍याने रु.61,709/- खर्च आला असे नमूद केलेले आहे. तथापि तक्रारदाराचे वरील कथन हे स्‍वयंहेतूने प्रेरीत असण्‍याची शक्‍यता आहे आणि या कथनाला कोणत्‍याही कागदोपत्री पुराव्‍याची बळकटी आलेली नाही. तक्रारदार क्र.2 हिचेवर करण्‍यात आलेली शस्‍त्रक्रिया ही केवळ Angiography होती, Angioplasty नव्‍हती. Angiography करिता एवढा खर्च येणे हे संभवनीय वाटत नाही. तथापि अमूक इतका खर्च Angiography करिता करावा लागला ही बाब तक्रारदार कागदपत्रे दाखल करुन सिध्‍द करु शकले नाहीत तसे ते त्‍यांनी केले नाही.
15. वादाकरिता असे गृहीत धरुन चाललो की, तक्रारदारांना एकूण खर्च रु.61709/- आला तरीही जर विमा पॉलिसीच्‍या अटींचे अवलोकन केले तर त्‍यातून असे दिसेल की, विमा पॉलिसीचे अटीप्रमाणे उपचाराकरिता आलेला खर्च हा विमाकृत रकमेच्‍या काही प्रमाणामध्‍येच विमा पॉलिसीधारकास देय असतो. या ठिकाणी विमा पॉलिसीच्‍या कलम 2.0 मधील 2.1 ते 2.6 या कलमांचा उल्‍लेख करणे आवश्‍यक आहे आणि त्‍या कलमांची शब्‍दशः पुनरावृत्‍ती खालीलप्रमाणे –
2.0 Following reasonable, customary and necessary expenses are reimbursable under the policy.
2.1 Room, boarding and nursing expenses as provided by the Hospital/Nursing Home not exceeding 1.0% of the sum insured (excluding Cumulative Bonus) per day or actual amount, whichever is less.
2.2 Intensive Care Unit (ICU) / Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) expenses not exceeding 2.0% of the sum insured (excluding Cumulative Bonus) per day, or actual amount, whichever is less.
2.3 Surgeon, Anesthetist, Medical Practitioner, Consultants’ Specialist fees.
2.4 Anesthesia, Blood, Oxygen, Operation Theatre Charges, Surgical Appliances, Medicines and Drugs, Dialysis, Chemotherapy, Radiotherapy, Artificial Limbs, Cost of Prosthetic devices implanted during surgical procedure like Pacemaker, Relevant Laboratory/Diagnostic test, X-ray and other medical expenses related to the treatment.
2.5 Pre-hospitalization medical charges upto 30 days period immediately before the insured’s admission to hospital for that illness or injury.
2.6 Post hospitalization medical charges upto 60 days period immediately after the insured’s discharge from the hospital for that illness or injury.
यावरुन असे स्‍पष्‍ट होते की, वर नमूद केलेल्‍या घटनेकरिता संपूर्ण खर्च देय होत नाही. काही प्रमाणातच तो खर्च देय होतो. या अटींना अधीन राहून विमा कंपनीने आपल्‍या लेखी कैफियतीमध्‍ये असे कथन केले आहे की, तक्रारदारांचा विमा दावा या अटींनुसार सीमीत करण्‍यात आला असावा. तक्रारदारांनी बिले दाखल केलेली नसल्‍यामुळे त्‍यांना कोणता खर्च किती प्रमाणात विमा पॉलिसीखाली देय होतो हे आपणास पडताळून बघता येत नाही. त्‍यामुळे जे अंशतः भुगतान विमा कंपनीने केले आहे ते योग्‍य आहे असेच गृहीत धरावे लागेल. ते अंशतः भुगतान चुकीचे आहे हे सिध्‍द करण्‍याची जबाबदारी तक्रारदारावर होती व ती जबाबदारी त्‍याने योग्‍यरित्‍या पार पाडलेली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारास विमा कंपनीने कोणती सदोष सेवा दिली असे म्‍हणता येत नाही. करिता आम्‍ही वर नमूद केलेल्‍या मुद्दा क्र.2 व 3 चे उत्‍तर नकारार्थी दिलेले आहे.
16. ज्‍याअर्थी तक्रारदारास कोणतीही दूषित सेवा देण्‍यात आलेली नाही किंवा तक्रारदाराने त्‍यास सदोष सेवा दिली आहे हे सिध्‍द केलेले नाही, त्‍याअर्थी तक्रारदारास प्रस्‍तुत तक्रारअर्जामध्‍ये कोणतीही मागणी करता येणार नाही आणि त्‍याची तक्रार नामंजूर करावी लागेल या निष्‍कर्षास हे मंच आलेले आहे आणि म्‍हणून मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर नकारार्थी दिलेले आहे. सबब सदर प्रकरणी आम्‍ही खालील आदेश पारीत करीत आहोत.
आदेश
1. तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करण्‍यात येत आहे.
2. या प्रकरणातील परिस्थितीनुसार तक्रारीचा खर्च दोन्‍ही पक्षकारांनी आपापला सोसणेचा आहे.
3. प्रकरण दफतरी दाखल करावे.
सांगली
दि. 09/05/2013
( के.डी.कुबल ) ( ए.व्‍ही.देशपांडे )
सदस्‍य अध्‍यक्ष
