द्वारा - श्री.जी.एच.राठोड : मा.सदस्‍य                    

 1)    ग्राहक वाद संक्षिप्‍त स्‍वरुपात खालील प्रमाणे - 

     तक्रारदाराने तक्रारअर्जात सामनेवाला यांची कृती ही सेवेतील न्‍युनता, दोष, ऊणीवा, जाणीवपूर्वक निष्‍काळजीपणा तसेच अनुचित व्‍यापारी प्रथा या सदरात मोडते सबब याबाबत सामनेवाला यांना दोषी ठरवावे व उपचार खर्चाची रक्‍कम रु.1,05,000/- प्रतिपुर्ती 12 टक्‍के व्‍याजासह देण्‍याचे आदेश व्‍हावेत, तसेच सेवेतील त्रुटीममुळे झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी रु.1,00,000/- नुकसानभरपाई व तक्रारीचा खर्च रु.25,000/- देण्‍याचे आदेश व्‍हावेत अशी विनंती केली आहे.

2)    तक्रारदाराने तक्रारअर्जासोबत विलंब माफीचा अर्ज सादर केला आहे. त्‍यावर सुनावणी होवून दि.03/05/2012 रोजीच्‍या आदेशानुसार विलंब माफ करुन विलंब माफीचा अर्ज मंजूर करुन तक्रारअर्ज स्विकृत करण्‍यात आला. 

3)    तक्रारीनुसार तक्रारदार हे जेष्‍ठ नागरिक असून सामनेवाला 1 यांचे आरोग्‍य विमापत्रधारक असून ते ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 2(1)(ड) नुसार सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत. त्‍यांनी सामनेवाला यांचेकडून आरोग्‍य विमापत्र घेतले असून त्‍यांचे दि.11/03/2008 ते 10/03/2009 या कालावधीकरिता नुतणीकरण केलेले आहे व त्‍याचा क्र.11092/34/07/11/0006845 असा असून विमा संरक्षण मर्यादा रु.3 लाख या संदर्भात ही तक्रारदार उदभवलेली आहे (विमापत्राची प्रत निशाणी त-1 व विमापत्र नियम-अटी निशाणी त-2 व आहे). 

4)    तक्रारीनुसार तक्रारदारास वर्ष 2007 च्‍या दरम्‍यान गुडघे दुखी व पाठदुखीचा त्रास जाणवू लागल्‍याने त्‍यांना त्‍याकरीता औषधोपचाराची सुरुवात करावी लागली. तक्रारदार गुडघेदुखी व पाठदुखी या त्रासाकरीता विविध उपचाराच्‍या शोधात असतांना वर्ष 2008 साली वर्तमानपत्राद्वारे RFQMR (Rotational Field Quantum Magnetic Resonance) या नाविन्‍यपूर्ण उपचार पध्‍दतीची माहिती मिळाली व त्‍यांनी या नाविन्‍यपूर्ण उपचाराचे जनक डॉ.कॅप्‍टन वशिष्‍ट यांचेशी त्‍यांच्‍या आजाराच्‍या उपचाराकरीता संपर्क साधला व त्‍यांनी त्‍यांचे दि.10/04/2008 च्‍या पत्रानुसार त्‍यांच्‍या आजारावर औषधोपचार घेणार असल्‍याचे सामनेवाला 2 यांना कळवून दावा पत्र पाठविण्‍याची विनंती केली व उपचार पूर्ण झाल्‍यानंतर कागदपत्रासहित दावापत्र त्‍यांना पाठविण्‍यात येईल असे कळविले (पत्राची प्रत निशाणी त-3 वर आहे). तक्रारदाराच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार त्‍यांनी दि.02/05/08 ते 22/05/08 या कालावधीत सदर उपचार घेतले व त्‍याकरीता त्‍यांना एकूण रु.1,05,000/- एवढा खर्च आला. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार त्‍यांनी RFQMR चिकित्‍सा पध्‍दतीद्वारे एस.बी.एफ.हेल्‍थ केअर यांचेकडे दोन वेळा उपचार करुन घेतले. सदर पध्‍दत ही पूर्णतः नवीन तंत्रज्ञानावर आधारित असल्‍याने उपचाराकरीता रुग्‍णास रुग्‍णालयात दाखल होऊन राहण्‍याची आवश्‍यकता नाही.

5)    तक्रारदाराने उपचार घेतल्‍यानंतर झालेला खर्च मिळण्‍याकरीता सामनेवाला यांचेकडे कागदपत्रासह दावापत्र सादर केले (दावापत्राची प्रत निशाणी त-4 वर आहे) व वैद्यकीय उपचार तपशिल व बिले (निशाणी त-5 वर आहे). परंतु पत्र व्‍यवहार करुनही कोणतही उत्‍तर सामनेवाला 1 कडून मिळाले नाही. सामनेवाला 2 यांनी त्‍यांचे पत्र दि.08/08/09 नुसार तक्रारदारांनी दाखल केलेला दावा विमा पत्राच्‍या शर्ती व अटीं, विमापत्राची अट परिच्‍छेद 3.4 ची पूर्तता न केल्‍यामुळे त्‍यांचा दावा नामंजूर केल्‍याचे कळविले. तसेच त्‍यांनी यांचे पत्र दि.27/08/09 नुसार तक्रारदाराचा दावा विमा पत्राच्‍या शर्ती व अटी पूर्ण न केल्‍यामुळे नामंजूर केल्‍याचे कळवून या प्रकरणी त्‍यांना अपिल करण्‍याचा अधिकार असल्‍याचे कळविले. सामनेवाला 2 यांचे पत्रे (निशाणी त-6 व त-7 वर आहे). त्‍यानंतर तक्रारदारांनी दि.09/09/09 रोजी पून्‍हा सामनेवाला 2 यांना पत्र पाठूवन त्‍यांचा दावा परिपूर्ण असल्‍याचे कळवून चर्चा करुन दावा निकाली काढण्‍याची विनंती केली (सदर पत्रांची प्रत निशाणी त-8 वर आहे) परंतू सामनेवाला 2 यांनी त्‍यांचे पत्र दि.10/09/09 नुसार तक्रारदारांची विनंती अमान्‍य केली (सदर पत्राची प्रत निशाणी त-9 वर आहे). त्‍यानंतर तक्रारदाराने पून्‍हा दि.15/09/09 रोजी पत्र पाठवून दावा मंजूर करण्‍याबाबत विभागीय व्‍यवस्‍थापक, मुंबई यांना कळविले (सदर पत्राची प्रत निशाणी त-10 वर आहे). त्‍यासंदर्भात सामनेवाला 2 यांनी सदर दावा विमा पत्राच्‍या अटीनुसार नसल्‍याने नामंजूर केल्‍याचे कळविले (सामनेवाला 2 यांच्‍या पत्राची प्रत निशाणी त-11 वर आहे).  

6)    तक्रारदाराच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार त्‍यांनी दि.04/11/09 रोजीचे पत्रानुसार विमा लोकपाल, मुंबई यांना पत्र पाठवून दावा मंजूर करण्‍याची विनंती केली व अशाच प्रकरणात विमा लोकपाल, कलकता यांनी दावा मंजूर केल्‍याचा पुरावा सादर केला तसेच सोबत एस.बी.एफ. हेल्‍थकेअर प्रा.लि. यांचे माहितीपत्रक सादर केले. परंतु त्‍यांनी सुध्‍दा विमा पत्राच्‍या अटींचे पालन न केल्‍याचे कारण देवून विमा लोकपाल, मुंबई यांनी तक्रारदारांचा दावा नामंजूर केला (कागदपत्राच्‍या प्रती निशाणी त-12,13,14 व 15 वर आहे).

     तक्रारदारांनी त्‍यांचा दावा सामनेवाला यांनी मंजूर न केल्‍याने या मंचापुढे सदर तक्रारअर्ज दाखल करुन या आदेशाच्‍या परिच्‍छेद-1 नुसार मंचास विनंती केली आहे.

7)    सदर तक्रारअर्जात सामनेवाला 1 यांनी कैफीयत दाखल करुन आपले म्‍हणणे सादर केले आहे. सामनेवाला 1 च्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदारांनी केलेला तक्रारअर्ज सदर कायदयाच्‍या तरतुदीनुसार नाही असे म्‍हटले आहे. तसेच सामनेवाला यांनी त्‍यांचे सेवेत न्‍युनता आहे, तसेच त्‍यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा वापर केला ही बाब तक्रारदाराने सिध्‍द केली नाही त्‍यामुळे सदर तक्रारअर्ज तक्रारदारास दंड लावून काढून टाकावा असे नमूद केले आहे. तसेच तक्रारदार औषधोपचाराकरीता दवाखान्‍यात भरती होत्‍या याबाबत लेखी कागदी पुरावा सादर केलेला नाही म्‍हणून तक्रारअर्ज काढून टाकावा असे कैफीयतीमध्‍ये नमूद केले आहे.

8)    सामनेवाला यांनी असेही सादर केले की, तक्रारदार हे त्‍यांचे पॅनेलवर असल्‍याने त्‍यांचा दावा स्‍वीकारला परंतू त्‍यांनी घेतलेला RFQMR औषधोपचार हा प्रमाणित नसल्‍याचे विचारात घेवून तसेच विमापत्राच्‍या परिच्‍छेद 3.2 व 3.4 मध्‍ये नमूद केलेल्‍य शर्ती व अटींची पूर्तता तक्रारदाराने न केल्‍याने त्‍यांचा दावा नामंजूर केलेला आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांनी केलेली इतर सर्व कथने नाकारली आहेत. त्‍यामुळे सामनेवाला यांचेकडून सदर कायदयाच्‍या तरतुदीनुसार सेवेमध्‍ये कोणतीही न्‍युनता अथवा अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा वापर झाला नसल्‍याने ते सदर कायदयाच्‍या तरतुदीनुसार दोषी नसल्‍याचे नमूद केले आहे. सामनेवाला 1 यांनी तक्रारअर्ज तक्रारदारांस दंड लावून काढून टाकावा असे प्रतिनिवेदन केले आहे.

9)    तक्रारदार यांनी पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल करुन तक्रारीत नमुद केलेल्‍या सर्व बाबी योग्‍य असल्‍याने त्‍यांचा दावा सामनेवाला यांनी मंजूर करावा अशी विनंती केलेली आहे. सामनेवाला यांनी मोहन लिमये, शाखा प्रबंधक यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल करुन त्‍यांनी कैफीमतमध्‍ये कथन केलेल्‍या सर्व बाबी योग्‍य असल्‍याचे म्‍हटले आहे. उभयपक्षांनी त्‍यांचा लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला आहे तसेच मंचाने उभपक्षाचे वकीलांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकला. तक्रारदार यांचेवतीने वकील श्री.गणेश शिर्के तसेच सामनेवाला यांचेवेतीने वकील श्री.के.सी.सनिल यांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकला.

10)  सदर तक्रारीत तक्रारदाराने दाखल केलेले कागदपत्रे तसेच सामनेवाला यांनी दाखल केलेली कैफीयत यांचे अवलोकन केले असता सामनेवाला यांनी त्‍यांच्‍या कैफीयत, लेखी युक्‍तीवाद व तोंडीं युक्‍तीवादामध्‍ये तक्रारदाराने घेतलेला औषधोपचार हा प्रमाणित पध्‍दतीचा नसल्‍याचा मुद्दा उपस्थित केला आहे. तसेच विमा पत्राच्‍या परिच्‍छेद 3.2 नमूद अटी व शर्तीप्रमाणे रुग्‍णाने औषधोपचार घेणे आवश्‍यक असल्‍याचे म्‍हटले आहे. तसेच विमा पत्राच्‍या परिच्‍छेद 3.4 च्‍या शर्ती व अटीनुसार रुग्‍णाने उपचाराकरीता कमीत कमी 24 तास रुग्‍णालयात भरती होणे आवश्‍यक असल्‍याचे नमूद केले आहे व या अटींची तक्रारदाराने पूर्तता न केल्‍यामुळे त्‍यांनी परिच्‍छेद 3.2 व 3.4 या अटीं व शर्तींच्‍या अधीन राहून तक्रारदाराचा दावा ना-मंजूर केलेला आहे. तक्रारदाराने मात्र एस.बी.एफ. हेल्‍थकेअर प्रा.लि. यांचेकडे दि.02/05/08 ते 21/05/08 (एकूण 21 दिवस) या कालावधीमध्‍ये RFQMR या नाविन्‍यपूर्ण तंत्रज्ञानावर आधारित औषधोपचार घेतलेला आहे व सदर उपचार हा नाविन्‍यपूर्ण असल्‍याने त्‍याकरीता रुग्‍णाला रुग्‍णालयात भरती होण्‍याची आवश्‍यकता नाही असे नमूद केलेले आहे. तसेच तक्रारदाराने नवीन पध्‍दतीने घेतलेला औषधोपचार हा प्रमाणित पध्‍दतीचा नाही याबाबत सामनेवाला यांनी कोणताही पुरावा सादर केलेला नाही. याउलट तक्रारदार यांनी डॉ.एम.पी.राव यांनी केलेल्‍या औषधोपचाराचा सारांश (Treatment Summary) दाखल केलेला आहे. डॉ.रॉव यांचे म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदाराने RFQMR (Rotational Field Quantum Magnetic Resonance) पध्‍दतीने एकूण्‍ा 21 दिवस नियमीत उपचार घेतल्‍याचे त्‍यांच्‍या पत्रात नमूद केले आहे (पान क्र.35 पहावे). तसेच विमापत्राच्‍या परिच्‍छेद 3.4 नुसार काही विशिष्‍ठ उपचार पध्दतीकरीता रुग्‍णाला 24 तास रुग्‍णालयात दाखल होऊन उपचार घेणे बंधनकारक नाही ही बाब सुध्‍दा तक्रारदारांनी नमूद केलेली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारांनी नाविन्‍यपूर्ण पध्‍दतीने उपचार घेतले हे त्‍यांनी सिध्‍द केले आहे. त्‍यामुळे सामेनवाला यांना दावा नामूंजूर करताना नमूद केलेली कारणे ग्राहय धरता येणार नाही. तसेच सामनेवाला यांनी तक्रारदाराने RFQMR पध्‍दतीने औषधोपचाराकरीता केलेला खर्च अमान्‍य केलेला नाही त्‍यामूळे सामनेवाला यांनी दावा नामंजूर करण्‍याची कृती त्‍यांच्‍या सेवेत न्‍युनता व अनुचित व्‍यापारी प्रथा या सदरात मोडते हे स्‍पष्‍ट होते.

11)  तक्रारदाराने    RFQMR पध्दतीने केलेल्‍या उपचाराकरीता झालेला खर्च एकूण रु.1,05,000/- च्‍या पावत्‍या तक्रारअर्जासोबत सादर केलेल्‍या आहेत (पावत्‍या पान क्र.38 व 39 वर आहेत). तक्रारदाराने तोंडी युक्‍तीवाद करतांना अश्‍याच प्रकरणात कलकता विमा लोकपाल यांनी तक्रारदार प्रबिर कुमार चॅटर्जी विरुध्‍द दी न्‍यु इंडिया ऍशुरन्‍स कं.लि. या प्रकरणात दि.19/06/2009 रोजी दिलेल्‍या आदेशाची प्रत दाखल केली आहे व सदर प्रकरणात तक्रारदारांचा दावा मंजूर केल्‍याचे म्‍हटले आहे. तसेच अश्‍याच प्रकरणात या मंचाने तक्रारअर्ज क्र.221/2010 आदेश दि.14/08/2013 व 231/2010 आदेश दि.28/09/2011 च्‍या आदेशाच्‍या प्रती सादर केलेल्‍या आहेत. या प्रकरणामध्‍ये सुध्‍दा विमा कंपनीने वरीत प्रकारचे मुद्दे उपस्थित केलेले आहेत, परंतु या सर्व प्रकरणात तक्रारदारांचे दावे मंजूर करण्‍यात आलेले आहे. त्‍यामुळे विमा पत्राच्‍या परिच्‍छेद 3.2 व 3.4 मधील अटी नमूद करुन, तांत्रिक कारणे दाखवून दावा नामंजूर करणे योग्‍य नाही असे या मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराने औषधोपचाराकरीता केलेला एकूण खर्च रु.1,05,000/- मिळण्‍याकरीता ते पात्र आहेत असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.

12)  सामनेवाला यांनी सदर दावा मंजूर करताना सेवेमध्‍ये न्‍युनता व अनुचित व्‍यापार प्रथेचा अवलंब केला असल्‍याने तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून झालेल्‍ मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई रु.1,00,000/- ची मागणी केली आहे. प्रकरणाचा सारासार विचार करता तक्रारदार यांनी मागितलेली नुकसानभरपाईची रक्‍कम मंचाच्‍या मते फार जास्‍त वाटते. सबब तक्रारदार नुकसानभरपाई रु.10,000/- मिळण्‍यास पात्र वाटतात तसेच तक्रारीचा खर्च रु.3,000/- सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना दयावा असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. सबब वर नमूद केलेल्‍या कारणास्‍तव तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करण्‍यात येवून खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित करणेत येत आहे - 

अं ति म  आ दे श 

1.      तक्रार क्रमांक 336/2010 अंशतः मंजूर करणेत येतो.  

2.      सामनेवाला 1 व 2 यांनी संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदारांना रक्‍कम रु.1,05,000/- (रु.एक लाख पाच हजार मात्र) तक्रारअर्ज दाखल दि.15/12/2010 पासून द.सा.द.शे.6 टक्‍के दराने व्‍याज संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावेत.

3.         सामनेवाला 1 व 2 यांनी सेवेतील न्‍युनता व अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केल्‍याने संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदारांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु.10,000/- (रु.दहा हजार मात्र) व या अर्जाच्‍या  खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/-(रु.तीन हजार मात्र) द्यावेत.   

4.      सामनेवाला 1 व 2 यांनी वरील आदेशाची अंमलबजावणी प्रस्‍तुत आदेशाची प्रत त्‍यांना मिळाल्‍यापासून 30 दिवसांचे आत करावी.

5. सदर आदेशाची प्रमाणित प्रत उभय पक्षकारांना देणेत यावी.