जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, ठाणे यांचे समोर तक्रार अर्ज क्र. 302/2009 तक्रार दाखल दि. 28/04/2009 आदेश दि. 02/05/2014 श्री. दिनेशकुमार पुखराज जैन, रा. 493, आनंद सागर सी.एच.एस. 301, तिसरा मजला, कासरआळी, भिवंडी, जि. ठाणे. ............. तक्रारदार विरुध्‍द 1. दि मॅनेजर, न्‍यु इंडिया अँश्‍युरन्‍स कं.लि., ब्रँच ऑफिस साधना चेंबर्स, धामणकर नाका, भिवंडी, जि. ठाणे. 2. दि मॅनेजर, एम.डी. इंडिया हेल्‍थकेअर सर्व्हिसेस (TPA) प्रा.लि., 101, पहिला मजला, कॉसमेट बिल्‍डींग, बांद्रा तलावसमोर, गुरु नानक रोड, बांद्रा (वेस्‍ट), मुंबई 50. .............. सामनेवाले तक्रारदारातर्फे अँड. ए.बी. मोरे सामनेवाले क्र. 1 तर्फे अँड. प्रविण सावंत सामनेवाले क्र.2 विरुध्‍द एकतर्फा समक्ष- मा.श्री. उमेश्‍ा वि. जावळीकर - मा.अध्‍यक्ष मा.श्री. ना.द. कदम - मा. सदस्‍य न्‍यायनिर्णय (द्वारा श्री. ना.द.कदम -मा.सदस्‍य) 1. सामनेवाले 1 ही सर्वसाधारण विमा कंपनी आहे. सामनेवाले 2 हे सामनेवाले 1 यांचे तृतीय पक्षीय प्रशासक आहेत. तक्रारदार भिवंडी येथील रहिवासी आहेत. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा औषधोपचार खर्चाचा प्रतिपूर्ती दावा नाकारल्‍यामुळे प्रस्‍तुत वाद निर्माण झाला आहे. 2. तक्रारदाराच्‍या तक्रारीमधील कथनानुसार तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडून घेतलेली मेडीक्‍लेम पॉलिसी दि. 9/4/2008 ते दि. 8/4/2009 या कालावधीमध्‍ये वैध असतांना त्‍यांना बरे वाटत नसल्‍यामुळे भिवंडी येथील अहिरकर रुग्‍णालयामध्‍ये दाखल झाले असता त्‍यांना फाल्‍सी फेरम मलेरिया वुइथ जॉन्‍डीस झाल्‍यामुळे औषधोपचार घेतले व त्‍याचा प्रतिपूर्ती दावा रक्‍कम रु. 31,606/- सामनेवाले यांचेकडे पाठविला असता सामनेवाले यांनी तो दावा अयोग्‍य असल्‍याचे कारण देऊन नाकारला. याबाबत सामनेवाले यांना अनेकवेळा विनंती करुनही त्‍यांनी प्रतिपूर्ती दाव्‍याची रक्‍कम न दिल्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार दाखल करुन प्रतिपूर्ती दावा रक्‍कम तसेच इतर खर्चासह रक्‍कम रु. 42,856/- व्‍याजासह मिळावी अशी मागणी केली आहे. 3. सामनेवाले 2 यांनी प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये आपले म्‍हणणे दाखल न केल्‍याने त्‍यांच्‍याविरुध्‍द प्रकरण एकतर्फा चालविण्‍याचे आदेश पारीत करण्‍यात आले. सामनेवाले 1 यांनी आपले कैफियत दाखल करुन तक्रारदारांचे सर्व आक्षेप फेटाळतांना असे नमूद केले की, तक्रारदारांनी अहिरकर रुग्‍णालयात दाखल होऊन घेतलेल्‍या उपचाराबाबतची चुकीची माहिती दिल्‍याने याबाबत सामनेवाले यांनी स्‍वतंत्रपणे तपास केला असता असे निदर्शनास आले की तक्रारदार यांनी दाखल केलेला प्रतिपूर्ती दावा चुकीचा असल्‍याबाबतचे रुग्‍णालय प्रमुख यांनी तसे पत्र सामनेवाले यांना दिले आहे व त्‍यामध्‍ये तक्रारदाराचा दावा ‘नो क्‍लेम’ म्‍हणून नाकारावा असे नमूद केल्‍याने, तक्रारदाराचा प्रतिपूर्ती दावा योग्‍यरित्‍या नाकारण्‍यात आला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराची तक्रार फेटाळण्‍यात यावी. 4. प्रस्‍तुत मंचाने तक्रारदार व सामनेवाले यांनी शपथपत्राद्वारे दाखल केलेली कागदपत्रे तसेच उभय पक्षांचे म्‍हणणे यांचे सुक्ष्‍म वाचन केले त्‍यावरुन तक्रार निकालकामी खालील मुद्दे कायम करण्‍यात येतातः मुद्देः- 1) सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा औषधोपचार खर्चाचा प्रतिपूर्ती दावा नाकारुन सेवा सुविधा पुरविण्‍यामध्‍ये कसूर केली हे तक्रारदार सिध्‍द करतात काय? ....... होय 2) अंतीम आदेश? ....... तक्रार मान्‍य करण्‍यात येते. 5. कारणमिमांसाः (अ) तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांचेकडून मेडिक्‍लम विमा पॉलिसी घेतली होती व ही पॉलिसी दि. 9/4/2008 ते दि. 8/4/2009 या कालावधीमध्‍ये वैध होती ही बाब सामनेवाले यांनी मान्‍य केली आहे. तसेच तक्रारदारानी वैद्यकीय खर्चाचा प्रतिपूर्ती दावा सामनेवाले यांचेकडे आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसहीत पाठविल्‍याचे मान्‍य केले आहे. (ब) सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा वैद्यकीय खर्चाचा प्रतिपूर्ती दावा नाकारतांना प्रामुख्‍याने एकच कारण दिले आहे की, ज्‍या रुग्‍णालयात तक्रारदारानी उपचार घेतल्‍याचे नमूद केले आहे त्‍या अहिरकर रुग्‍णालय, भिवंडीमधून प्राप्‍त केलेली व औषधोपचार खर्चाची प्रतिपूर्ती मिळण्‍यासाठी सामनेवाले यांना पाठविलेली उपचार व खर्चाची कागदपत्रे ही चुकीची असल्‍याचे रुग्‍णालयप्रमुख डॉ. नरेश अहिरकर यांनी सामनेवाले यांना दिलेल्‍या दि. 29/8/2008 रोजीच्‍या पत्रामध्‍ये नमूद केले आहे व त्‍याआधारे तक्रारदारांचा प्रस्‍तुत दावा नाकारला असल्‍याचे नमूद केले आहे. क. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत मंचापुढे दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता असे स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदार यांनी अहिरकर रुग्‍णालयात दि. 14/7/2008 ते 19/7/2008 या रुग्‍णालयात रितसर दाखल होऊन डॉ. स्मिता अहिरकर यांच्‍या देखरेखीखाली, सल्‍ल्‍यानुसार फाल्‍सी फेरम मलेरिया वुइथ जॉन्‍डीस या व्‍याधीवर उपचार घेतले होते. तक्रारदारानी दाखल केलेल्‍या कोणत्‍याही कागदपत्रांमध्‍ये कोणत्‍याही प्रकारची साधीशी सुध्‍दा संदिग्‍धता दिसून येत नाही की जेणेकरुन त्‍यांनी दाखल केलेला एखादा पुरावा संशयास्‍पद आहे. याशिवाय तक्रारदारानी रुग्‍णालयामध्‍ये दाखल झाल्‍यानंतर रोजच्‍या रोज घेतलेले उपचार याबाबतच्‍या संबंधित डॉक्‍टरांचे क्लिनिकल नोटस् ही दाखल आहेत व त्‍यामध्‍ये कोणतीही संशयास्‍पद अथवा आक्षेपार्ह बाब आढळून येत नाही. यासंदर्भात विशेषपणे नमूद करावेसे वाटते की, सामनेवाले यांनी या कागदपत्राबाबत अथवा त्‍यामधील नोंदीबाबत अथवा तक्रारदाराच्‍या व्‍याधीवरील उपचाराबाबत कोणताही आक्षेप घेतला नसून त्‍यांच्‍यामते डॉक्‍टर नरेश अहिरकर यांनी दि. 29/8/2008 रोजीच्‍या पत्राद्वारे जाहिर केल्‍याप्रमाणे ही संपूर्ण कागदपत्रे चुकीची आहेत. मात्र डॉक्‍टर नरेश अहिरकर हे या रुग्‍णालयाचे प्रमुख असतांना त्‍यांच्‍या रुग्‍णालयात सदर तक्रारदार रुग्‍ण दि. 14/7/2008 ते 19/7/2008 या कालावधीमध्‍ये दाखल असतांना, ही कागदपत्रे कोणत्‍या पुराव्‍याच्‍याआधारे चुकीची आहेत व ती कागदपत्रे आता का नाकारली जात आहेत याबाबत कोणतेही भाष्‍य केले नाही. शिवाय तक्रारदार रुग्‍णावर उपचार करणारे डॉ. स्मिता अहिरकर त्‍यांच्‍या रुग्‍णालयाशी संबंधित नव्‍हत्‍या अथवा डॉ. स्मिता अहिरकर यांनी सदरची अहिरकर रुग्‍णालयाशी संबंधित चुकीची कागदपत्रे तयार करुन तक्रारदारांना दिली असे कुठेही डॉ. नरेंद्र अहिरकर यांनी नमूद केले नाही. याशिवाय सामनेवाले यांनी केवळ रुग्‍णालयप्रमुख नरेश अहिरकर यांचेच दि. 29/8/2008 रोजीचे पत्र दाखल करुन दावा नाकारला आहे, मात्र त्‍याच रुग्‍णालयामध्‍ये कार्यरत असलेल्‍या व तक्रारदाराने उपचार घेतलेल्‍या डॉ. स्मिता अहिरकर यांच्‍याकडून तपासाच्‍या दरम्‍यान डॉ. नरेंद्र अहिरकरांनी दिलेल्‍या पत्राची खातरजमा, योग्‍यता अथवा सत्‍यता याबद्दल कोणतीही कृती न करता आपल्‍याला हव्‍या तशा व तक्रारदाराचा दावा नाकारण्‍यासाठीच उपयोगी होणा-या तपशिलाचा वापर सामनेवाले यांनी केल्‍याने सामनेवाले यांनी केलेला तपास (Investigation) हा निष्‍पक्ष अथवा नैसर्गिक न्‍यायाच्‍या तत्‍वानुसार योग्‍य नाही हे सुस्‍पष्‍ट होते. क. तक्रारदार रुग्‍ण हे रुग्‍णालयात दाखल असतांना दि. 14/7/2008 ते दि. 19/7/2008 पर्यंत आवश्‍यक असणारी औषधे तक्रारदारानी सिध्‍दी मेडीकल एजन्‍सी यांजकडून डॉ. स्मिता अहिरकर यांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार विकत आणल्‍याचे तक्रारदारानी दाखल केलेल्‍या पृष्‍ठ क्र. 26 ते 29 वरील मेमोवरुन स्‍पष्‍ट होते. सदरची 6 कॅशमेमो/देयके, डॉ. नरेश अहिरकर यांनी प्रत्‍येक कॅशमेमोवरील मागच्‍या बाजूस सही करुन साक्षांकीत केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हे डॉ. स्मिता अहिरकर यांच्‍या देखरेखीखाली उपचार घेत असल्‍याचे डॉ. नरेश अहिरकर यांना केवळ ज्ञातच नव्‍हते तर त्‍यांनी उपरोक्‍त कॅश मेमो स्‍वयंसाक्षांकित करुन मान्‍य केले आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारानी सामनेवाले यांचेकडे रुग्‍णालयात दाखल होऊन उपचार घेतल्‍याची बाब स्‍पष्‍ट होत असतांना डॉ. नरेंद्र अहिरकर प्रतिपूर्ती दावा का नाकारत आहेत याचा कोणताही खुलासा डॉ. नरेंद्र अहिरकर यांनी दिला नाही. शिवाय सामनेवाले यांनी तो मागितला नाही. ड. डॉ. स्मिता अहिरकर यांनी तक्रारदार यांना दिलेले बिल क्रमांक 112 दि. 19/7/2008 अन्‍वये तक्रारदारानी डॉ. अहिरकर हॉस्पिटल यांना रु. 22,403/- इतके अधिदान केले आहे. हे बिल अथवा रक्‍कम खोटे असल्‍याबाबत किंवा ती रक्‍कम रुग्‍णालयास मिळाली नसल्‍याबाबत, डॉ. नरेंद्र अहिरकर यांनी कुठेही उल्‍लेख न करता किंवा तसा कोणताही पुरावा न देता केवळ तक्रारदाराचा क्‍लेम नो क्‍लेम म्‍हणून नाकारण्‍यात यावा असे एकवाक्‍यी पत्र व शपथपत्र डॉ. नरेंद्र अहिरकर यांनी दिले आहे. म्‍हणजेच डॉ. स्मिता अहिरकर यांनी दिलेले बिल क्र. 112 दि. 19/7/2008 रक्‍कम रु. 22,403/- हे 7 दिवसांचे बिल खोटे असल्‍याचे दर्शविण्‍याचा प्रयत्‍न डॉ. नरेंद्र अहिरकर केला आहे. परंतु बिलाची रक्‍कम रु. 22,403/- रुग्‍णालयास प्राप्‍त झाली नाही हे दर्शविणारे कॅशबुक किंवा अभिलेखातील इतर नोंदी डॉक्‍टर नरेश यांनी का दाखल केल्‍या नाहीत अथवा सामनेवाले यांनी हा तपशिल डॉ. नरेश यांचेकडून का प्राप्‍त केला नाही याबाबीवर भाष्‍य करण्‍याचे सामनेवाले यांनी सोयीस्‍कररित्‍या टाळले आहे. शिवाय डॉ. नरेश अहिरकर यांनीसुध्‍दा कोणतेही स्‍पष्टिकरण न देताच दि. 29/8/2008 रोजीच्‍या पत्रामध्‍ये तक्रारदारांचा दावा ‘नो क्‍लेम’ म्‍हणून जाहिर करावा असा अनाहूत सल्‍ला सामनेवाले यांना का दिला ही बाब अनाकलनीय आहे. तक्रारदारानी डॉ. स्मिता अहिरकर यांचे देखरेखीखाली उपचार घेतले असतांना शिवाय डॉ. नरेंद्र अहिरकर यांनी तक्रारदाराची औषधे खरेदी केलेली बिले स्‍वतः प्रमाणित केली असतांना, त्‍यांचे याबाबतीत कोणतेही स्‍पष्टिकरण दाखल न करता केवळ डॉ. नरेश अहिरकर यांनी नमूद केलेल्‍या एकतर्फा कथनाच्‍याआधारे तक्रारदारांचा दावा नाकारुन सामनेवाले यांनी सेवासुविधा पुरविण्‍यामध्‍ये कसूर केल्‍याचे स्‍पष्‍ट होत असल्‍याने खालीलप्रमाणे आदेश करण्‍यात येतातः आ दे श 1. तक्रार क्र. 302/2009 अंशतः मान्‍य करण्‍यात येते. 2. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा वैद्यकीय उपचार खर्चाचा दावा अयोग्‍य सबबीखाली नाकारुन सेवा सुविधा पुरविण्‍यामध्‍ये कसूर केल्‍याचे जाहिर करण्‍यात येते. 3. सामनेवाले यांनी या आदेशाचे तारखेपासून 60 दिवसांच्‍या आंत तक्रारदारांचा वैद्यकीय उपचार खर्चाचा प्रतिपूर्ती दावा रु. 31,606/- तक्रार दाखल दिनांक 28/4/2009 पासून 6% व्‍याजासहित अदा करावा. आदेशाची पूर्तता नमूद कालावधीमध्‍ये न केल्‍यास तद्नंतर 9% व्‍याजासह संपूर्ण रक्‍कम अदा करावी. 4. तक्रार व इतर न्‍यायिक खर्चापोटी सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना उपरोक्‍त रकमेसोबतच रु. 25,000/- (पंचवीस हजार) अदा करावेत. 5. न्‍यायनिर्णयाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना त्‍वरित पाठविण्‍यात याव्‍यात. सही/- सही/- (ना.द. कदम) (उमेश वि. जावळीकर) सदस्‍य अध्‍यक्ष जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, ठाणे. | 
