द्वारा - श्री.शि.भि.धुमाळ : मा.अध्यक्ष
1. ग्राहक वाद संक्षिप्त स्वरुपात खालील प्रमाणे -
तक्रारदार हे इन्‍शुरन्‍स अवेअरनेस ग्रुपचे सदस्‍य आहेत. तक्रारदारांनी इन्‍शुरन्‍स अवेअरनेस ग्रुपमार्फत सामनेवाला यांचेकडून ग्रुप इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतली व त्‍यासाठी रक्कम रु.6,000/- प्रिमियम म्‍हणून सामनेवाला यांना दिला. सामनेवाला कंपनीने तक्रारदारांना ग्रुप मेडिक्‍लेम पॉलिसी नं.48/110900/99/07089/00 ही दिली असून ती दि.01/03/1999 ते 28/02/2009 या कालावधीसाठी होती. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत सामनेवाला यांचे दि.20/11/1998 चे पत्राची छायांकित प्रत, ग्रुप इन्‍शुरन्‍स पॉलिसीचे सर्टिफीकेट व त्‍याच्‍या अटी व शर्ती इत्‍यादी दाखल केल्‍या आहेत. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना दिलेल्‍या ग्रुप मेडिक्‍लेम पॉलिसीप्रमाणे आश्‍वासित रक्कम रु.1 लाखापर्यंत देण्‍यात आलेली आहे.
2) जानेवारी, 2003 च्‍या दुस-या आठवडयात तक्रारदारांना प्रकृती अस्‍वास्‍थ्‍यामुळे S.A.L. हॉस्पिटलमध्‍ये दि.18/01/2003 रोजी दाखल व्‍हावे लागले. तक्रारदारांची वरील हॉस्पिटलमध्‍ये तपासणी केल्‍यानंतर तक्रारदारांना I.H.D. + TVD + MODERATE LV DYSFUNCTION असल्‍याचे निदान करणेत आले. डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍याप्रमाणे तक्रारदारांवर दिनांक 20/02/2003 रोजी बायपास शस्‍त्रक्रिया करणेत आली व नंतर तक्रारदारांना दि.24/01/2003 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. वरील शस्‍त्रक्रियेसाठी तक्रारदारांना रक्कम रु.95,000/- खर्च करावा लागला. त्‍याच्‍या बिलांची प्रत तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत नि.‘C’ला दाखल केली आहे.
3) दि.21/02/2003 रोजी तक्रारदारांनी त्‍यांचा हॉस्‍पीटलमधील झालेला खर्च रक्कम रु.96,498/- विमा पालिसीपोटी वसुल होवून मिळावेत म्‍हणून सामनेवाला यांचेकडे इन्‍शुरन्‍स अवेअरनेस ग्रुपमार्फत क्‍ेलम दाखल केला. सदर क्‍लेम फॉर्मची छायांकित प्रत नि.‘D’ला दाखल आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमचा कोणताही विचार न करता 'तक्रारदारांना देणेत आलेली पॉलिसी दि.01/10/02 पासून रद्द करणेत आलेली आहे' असा शेरा मारुन क्‍लेम फॉर्म परत पाठवून दिला. तक्रारदारांनी त्‍यानंतर सामनेवाला यांचेकडे वेळोवेळी विनंती करुनसुध्‍दा सामनेवाला यांनी त्‍यास प्रतिसाद दिला नाही. तक्रारदारांना देण्‍यात आलेली पॉलिसी दि.01/10/2002 पासून रद्द करणेत आल्‍याचे तक्रारदारांनी सामनेवाला यांना कधीही कळविले नव्‍हते. क्‍लेम दाखल केल्‍यानंतर सदरची बाब तक्रारदारांनी सामनेवाला यांना कळविली. अशा त-हेने क्‍लेम नाकारणे ही सामनेवाला यांचे सेवेतील कमतरता आहे म्‍हणून तक्रारदारांनी सदरचा तक्रारअर्ज या मंचासमोर दाखल करुन सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये झालेल्‍या खर्चाची परिपूर्ती म्‍हणून एकूण रक्कम रु.96,498/- द्यावेत अशी मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी दि.21/02/2003 पासून 18 टक्‍के दराने व्‍याजाची मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी त्‍यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रु.1 लाख व या अर्जाचा खर्च सामनेवाला यांचेकडून मिळावा अशी विनंती केली आहे.
4) सामनेवाला यांनी कैफीयत दाखल करुन तक्रारदारांची मागणी अमान्‍य केली आहे. तक्रारदारांना देण्‍यात आलेली पॉलिसी सन् 2002 मध्‍ये रद्द करणेत आली. तक्रारदारांवर सन् 2003 मध्‍ये बायपासची शस्‍त्रक्रिया करुन सदर शस्‍त्रक्रियेच्‍या खर्चाची मागणी सामनेवाला यांचेकडे केली आहे. सदरची मागणी विमा पॉलिसी रद्द केल्‍यानंतरची असल्‍यामुळे सामनेवाला तक्रारदारांना कसलीही रक्कम देण्‍यास जबाबदार नाहीत, तसेच तक्रारअर्ज मुदतीत दाखल न केल्‍यामुळे तक्रारअर्ज रद्द होणेस पात्र आहे.
5) सामनेवाला यांनी तक्रारअर्जात नमूद केलेली पॉलिसी इन्‍शुरन्‍स अवेअरनेस ग्रुपमार्फत त्‍यांचे सदस्‍यांसाठी दि.01/01/99 ते 31/12/08 या कालावधीसाठी दिली होती. तथापि, सदरची पॉलिसी सामनेवाला यांनी दि.01/10/2002 रोजी रद्द केलेली आहे त्‍यामुळे तक्रारदारांना कसलीही रक्कम देण्‍यास सामनेवाला जबाबदार नाहीत.
6) तक्रारअर्जात नमूद केलेले सर्व आरोप सामनेवाला यांनी नाकारले आहेत. तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलचा खर्च, त्‍यावर व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई किंवा अन्‍य नुकसानभरपाई सामनेवाला यांचेकडून मागता येणार नाही. सामनेवाला यांचे सेवेत कोणतीही कमतरता नसल्‍यामुळे तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज खर्चासहित रद्द करणेत यावा असे सामनेवाला यांचे म्‍हणणे आहे.
7) तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत यादीप्रमाणे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तक्रारदारांनी पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले तसेच सामनेवाला यांनीही पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे. तक्रारदारांनी लेखी युक्तिवाद दाखल केला. सामनेवाला यांना पुरेशी संधी देवूनही सामनेवाला यांनी लेखी युक्तिवाद दाखल केला नाही. दि.26/04/2010 रोजी सामनेवाला यांचे वकील श्रीमती भक्‍ती बर्वे यांनी सामनेवाला यांची कैफीयत हाच तोंडी युक्तिवाद समजणेत यावा असे सांगितले. दिनांक 23/09/2010 पासून सामनेवाला व त्‍यांचे वकील गैरहजर राहिले. सबब तक्रारदारांचे वकील श्रीमती कादंबरी सुर्वे यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकण्‍यात येवून सदर प्रकरण निकालासाठी ठेवण्‍यात आले.
8) निकालासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात –
मुद्दा क्र.1 - तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे सेवेत कमतरता आहे हे सिध्द करतात काय ?
उत्तर - होय.
मुद्दा क्र.2 - तक्रारदार यांना सामनेवाला यांचेकडून तक्रारअर्जात नमूद केल्याप्रमाणे रक्कम वसुल करता येईल काय ?
उत्तर - अंतिम आदेशाप्रमाणे.
कारणमिमांसा -
मुद्दा क्र.1 - तक्रारदार हे इन्‍शुरन्‍स अवेअरनेस ग्रुपचे सदस्‍य आहेत. सामनेवाला यांनी इन्‍शुरन्‍स अवेअरनेस ग्रुपला त्‍यांचे सदस्‍यांसाठी दीर्घ मुदतीच्‍या टेलर मेड हॉस्‍पीटलायझेशन पॉलिसी दिली होती ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. सदरची पॉलिसी ही दि.01/01/99 ते 31/12/08 या कालावधीसाठी होती हे सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. तक्रारदारांनी वरील पॉलिसी संदर्भात सामनेवाला यांनी दि.20/11/1998 रोजी लिहिलेल्‍या पत्राची छायांकित प्रत दाखल केलेली असून दीर्घ मुदतीच्‍या हॉस्‍पीटलायझेशन खर्चाच्‍या पॉलिसीचे प्रिमियम व अटी व शर्तीची छायांकित प्रत दाखल केली आहे. तसेच सामनेवाला यांनी वरील पॉलिसीपोटी दिलेले दि.31/03/1999 चे सर्टिफीकेट ऑफ इन्‍शुरन्‍सची छायांकित प्रत दाखल केली आहे. वरील सर्टिफीकेटवरुन असे दिसून येते की, सामनेवाला यांनी दहा वर्षे दीर्घ मुदतीची टेलर मेड पॉलिसी तक्रारदारांना दिली होती. तक्रारदारांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे वरील पॉलिसी (सर्टिफीकेट) साठी सामनेवाला यांना रक्कम रु.6,000/- प्रिमियम म्‍हणून दिले होते. वरील सर्टिफीकेटमध्‍ये तक्रारादारांचेकडून रक्कम रु.6,000/- प्रिमियम म्‍हणून मिळाल्‍याचे सामनेवाला यांनी मान्‍य केले आहे. वरील पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदारांना देणेत आलेली आश्‍वासित रक्कम रु.1 लाखापर्यंत असून पॉलिसीचा कालावधी दि.01/03/99 ते 28/02/09 असे नमूद करणेत आला आहे. पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीमध्‍ये विमा संरक्षण 10 वर्षांपर्यंत मिळू शकते असे नमूद करुन इतर अटी व शर्ती नमूद केल्‍या आहेत.
तक्रारदारांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे दि.18/01/2003 रोजी प्रकृती अस्‍वास्‍थ्‍यामुळे त्‍यांना S.A.L. हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल व्‍हावे लागले व वरील हॉस्‍पीटलमध्‍ये त्‍यांचेवर दि.20/02/03 रोजी बायपास शस्‍त्रक्रिया करणेत आली व नंतर त्‍यांना दि.24/01/03 रोजी सदर हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारदारांना एकूण रक्कम रु.96,498/- खर्च करावा लागला. त्‍या बिलांची प्रत तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत नि.‘C’ला दाखल केली आहे. S.A.L. हॉस्पिटलमधील मेडिकल केसपेपर्स तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत दाखल केले आहेत, तसेच सामनेवाला यांनी पाठविलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीची छायांकित प्रत दाखल केली आहे.
सामनेवाला यांना तक्रारदारांकडून मेडिक्‍लेम फॉर्म मिळाला होता ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे तथापि, सामनेवाला यांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स अवेअरनेस ग्रुपमार्फत देण्‍यात आलेली वरील मेडिक्‍लेम पॉलिसी दि.01/10/2002 रोजी रद्द करणेत आली. पॉलिसी रद्द केल्‍यानंतर तक्रारदारांनी बायपास शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली व त्‍याच्‍या खर्चाची मागणी सामनेवाला यांचेकडून केली. पॉलिसी रद्द केल्‍यामुळे सामनेवाला यांचेववर तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलमधील खर्चाची परिपूर्ती करण्‍याची जबाबदारी राहत नाही. पॉलिसी रद्द केल्‍यामुळे तक्रारदारांनी दाखल केलेला क्‍लेम रद्दबातल असून तक्रारअर्ज खर्चासहित रद्द होणेस पात्र आहे.
तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना दिलेली टेलर मेड मेडिक्‍लेम पॉलिसी ही 10 वर्षाच्‍या कालावधीसाठी होती. त्‍यासाठी तक्रारदारांकडून रु.6,000/- प्रिमियम म्‍हणून सामनेवाला यांनी घेतले आहेत. पॉलिसीचा कालावधी हा दि.01/03/1999 ते 28/02/2009 असा असून वरील कालावधीचे सन् 2003 साली तक्रारदारांवर S.A.L. हॉस्पिटलमध्‍ये बायपास शस्‍त्रक्रिया करणेत आली त्‍या खर्चाची परिपूर्ती सामनेवाला यांचेकडून होणेसाठी सामनेवाला यांचेकडे तक्रारदारांनी क्‍लेम सादर केला. तथापि, सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना देणेत आलेली पॉलिसी दि.01/10/2002 पासून रद्द केल्‍याचे कारण सांगून तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला आहे. पॉलिसी रद्द करण्‍यापूर्वी सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना नोटीस दिली नव्‍हती किंवा कोणाच्‍याही मार्फत सुचना दिली नव्‍हती. तक्रारदारांचेकडून भरमसाठ प्रिमियम वसुल करुन अशा त-हेने एकतर्फा पॉलिसी सामनेवाला यांना रद्द करता येणार नाही. सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला असून ही सामनेवाला यांचे सेवेतील कमतरता आहे.
सामनेवाला यांनी त्‍यांचे कैफीयतमध्‍ये दि.01/10/02 पासून पॉलिसी रद्द करणेत आली एवढेच नमूद केले आहे. पॉलिसी का रद्द करणेत आली याचा खुलासा केलेला नाही. पॉलिसी का रद्द केली किंवा रद्द केल्‍यानंतर तक्रारदार किंवा इतर लाभार्थींना कळविले काय ? याचा खुलासाही सामनेवाला यांनी केलेला नाही. इतकेच नव्‍हे तर इन्‍शुरन्‍स अवेअरनेस ग्रुपला सदरची पॉलिसी रद्द करण्‍यासाठी पूर्व सुचना दिली होती काय ?याबाबतही पुरावा सामनेवाला यांनी दाखल केलेला नाही. सामनेवाला यांनी वर नमूद केलेल्‍या पॉलिसीसाठी तक्रारदारांचेकडून रक्कम रु.6,000/- प्रिमियम म्‍हणून वसुल केलेला असून तक्रारदारांच्‍या नांवाने इन्‍शुरन्‍स सर्टिफीकेट जारी केले आहे. सदर सर्टिफीकेटमध्‍ये विम्‍याचा कालावधी हा दि.01/03/1999 ते 28/02/2009 असे स्‍पष्‍टपणे नमूद केला आहे तसेच आश्‍वासित रक्कम 1 लाख नमूद करणेत आलेला आहे. तक्रारदारांचे वकीलांनी मा.राज्‍य आयोग, छत्‍तीसगढ यांचे अपिल नं.131/2004 न्‍यु इंडिया इन्‍शुरन्‍स कं.लि. विरुध्‍द श्रीमती मानेकबानो व इतर या खटल्‍यातील निकालाचा आधार घेतला. वरील निकालामध्‍ये मा.राज्‍य आयोगाने विमा कंपनीने इन्‍शुरन्‍स अवेअरनेस ग्रुप मार्फत त्‍यांचे सदस्‍यांना दिलेली पॉलिसी दि.01/10/02 रोजी रद्द केली त्‍यामुळे विमा कंपनी रक्कम देण्‍यास जबाबदार नाही हा विमा कंपनीचा बचाव अमान्‍य केला आहे. वरील प्रकरणामधील नमूद केलेली वस्‍तुस्थिती या प्रकरणातील वस्‍तुस्थितीसारखी आहे. वरील बाबींचा विचार करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना कसलीही पूर्व सुचना न देता विमा पॉलिसी रद्द करणे ही त्‍यांची कृती चुकीची आहे असे म्‍हणावे लागते. सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला आहे हे तक्रारदारांनी सिध्द केले आहे असे म्‍हणावे लागते. सबब मुद्दा क्र.1 चे होकारार्थी देणेत येते.
मुद्दा क्र.2 - तक्रारदारांनी वर नमूद केलेल्‍या विमा पॉलिसीच्‍या कालावधीत जानेवारी, 2003 मध्‍ये S.A.L. हॉस्पिटलमध्‍ये केलेल्‍या उपचाराचा खर्च रक्कम रु.96,498/-ची मागणी ग्रुप मेडिक्‍लेम पॉलिसीपोटी सामनेवाला यांचेकडे केली असता ती चुकीच्‍या कारणावरुन दि.20/05/2005 रोजीचे पत्राने नाकारली आहे. सबब सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलमधील खर्चापोटी रक्कम रु.96,498/- द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांनी वरील रक्कम रु.96,498/- यावर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने दिनांक 21/02/03 पासून व्‍याजाची मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी केलेली व्‍याजाची मागणी अवास्‍तव जादा रकमेची आहे. या प्रकरणातील वस्‍तुस्थितीचा विचार करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना रक्कम रु.96,498/- यावर दि.20/05/2005 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून त्‍यांना झालेला मानसिक त्रास व गैरसोयीपोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रु.1 लाख व या अर्जाचा खर्च मागितला आहे. सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांची मागणी अमान्‍य केली आहे या बाबींचा विचार करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- व या अर्जाचा खर्च रक्कम रु.2,000/- द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्तर त्‍याप्रमाणे देणेत येते.
सबब वर नमूद केलेल्‍या कारणास्‍तव तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करुन खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित करणेत येतो.
अं ति म आ दे श
1.तक्रार क्रमांक 182/2006 अंशतः मंजूर करणेत येत आहे.
2.सामनेवाला तक्रारदारांना रक्कम रु.96,498/-(रु.शहाण्णव हजार चारशे अठ्ठयाण्णव मात्र) द्यावी, तसेच वरील रकमेवर दि.20/05/2005 पासून संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के
दराने व्‍याज द्यावे.
3.सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्कम रु.5,000/-(रु.पाच हजार मात्र) व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्कम रु.2,000/-(रु.दोन हजार मात्र) द्यावेत.
4.सामनेवाला यांनी वर नमूद आदेशाची अंमलबजावणी सदर आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून 45 दिवसांच्‍या आत करावी.
5. सदर आदेशाची प्रमाणित प्रत सर्व पक्षकारांना देणेत यावी.
