श्री.नरेश बनसोड, मा. सदस्‍य यांचे कथनांन्‍वये.
- आदेश -
(पारित दिनांक – 28/11/2011)
1. तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार ग्रा.सं.का.चे कलम 12 अंतर्गत गैरअर्जदारांविरुध्‍द दाखल केलेली असून, गैरअर्जदाराने, रु.1,27,103/- ही रक्‍कम 12 टक्‍के व्‍याजासह द्यावी, मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रु.50,000/- मिळावे, तक्रारीचा खर्चाबाबत रु.20,000/- मिळावे अशा मागण्‍या केलेल्‍या आहेत.
2. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार थोडक्‍यात अशी आहे की, त्‍याने गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 कडून हेल्‍थ/मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसी क्र. 160100/34/08/11/000876 अन्‍वये 28/12/2008 ते 27/12/2009 या कालावधीकरीता नूतनीकरण करुन रु.2,00,000/- विमा संरक्षणाकरीता काढली होती. पॉलिसी निर्गमित करतांना गैरअर्जदाराने अटी व शर्तीशिवाय पॉलिसी निर्गमित केली. पॉलिसी कालावधीत दि.07.10.2009 रोजी दृष्‍टीदोषाच्‍या तक्रारीकरीता Vitreo Retinal Surgeon ची भेट घेऊन निदान केल्‍यानंतर आणि Fundus Angiography मधून गेल्‍यानंतर, अँजीओग्राफीवर असे निदान करण्‍यात आले macural degeneration of Left eye या आजाराने त्रस्‍त असल्‍याचे कळले. दि.08.10.2009 पासून तीन महिने, तक्रारकर्त्‍याने Lucentis इंजेक्‍शनचा कोर्स डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍यानुसार साराक्षी नेत्रालय येथे केला. दि.08.10.2009 चे उपचाराकरीता रु.62,051/-, दि.06.11.2009 चे उपचाराकरीता रु.32,526/-, दि.18.12.2009 चे उपचाराकरीता रु.32,526/- असा खर्च आला. या खर्चाबाबत गैरअर्जदाराकडे तक्रारकर्त्‍याने विमा दावा दाखल केला असता, त्‍यांनी 21.12.2009 च्‍या पत्रांन्‍वये उपचाराचे स्‍वरुप पाहता तो आरोग्‍यविषयक पॉलिसीविषयक आवाक्‍याबाहेर आहे, त्‍यामुळे ARMD चा उपचार हा जोखिमेच्‍या कक्षेतून वगळण्‍यात आलेले आहे. तसेच तिस-या औषधोपचाराच्‍या दाव्‍याचा पाच महिन्‍यांचा कालावधी होऊन कुठलीही माहिती मिळाली नाही. याबाबत तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदारास पत्र पाठविले असता पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती नमूद करुन अट क्र. 1.1 व 1.2 (ए, बी, सी, डी) नुसार कळविले. तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदार क्र. 3 यांना पॉलिसीच्‍या अट क्र. 1.2 (डी) प्रमाणे, मेडीक्‍लेमच्‍या रु.1,27,103/- इतक्‍या रकमेची प्रतिपूर्ती 10 दिवसांत करण्‍याविषयी विनंती केली. परंतू गैरअर्जदाराने प्रतिसाद दिला नाही. तक्रारकर्त्‍याचे मते कराराप्रमाणे उद्भवलेली कायदेशीर रक्‍कम त्‍याला अदा न करुन, त्‍याचा रास्‍त व कायदेशीर दावा खारीज करुन, गैरअर्जदाराने अनुचित व्‍यापार प्रणालीचा अवलंब केलेला आहे. तसेच सदर पॉलिसी त्‍याने मेडीकल इमरजंसी उद्भवल्‍यास, त्‍यावरील खर्चापासून स्‍वतःला वाचविण्‍याकरीता काढलेली होती.
3. सदर तक्रारीची नोटीस गैरअर्जदारांना पाठविली असता, गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांनी संयुक्‍तपणे तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल केले. गैरअर्जदार क्र. 3 यांना नोटीस मिळूनही त्‍यांनी तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल केले नाही व मंचासमोर हजर झाले नाही, म्‍हणून मंचाने त्‍यांचेविरुध्‍द एकतर्फी कारवाई चालविण्‍याचा आदेश दि.16.11.2010 रोजी पारित केला.
4. गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांनी संयुक्‍तपणे तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल करुन नमूद केले की, मेडीक्‍लेम पॉलिसीं अंतर्गत उद्भवणा-या त्‍यांच्‍या दाव्‍यांच्‍या प्रक्रीयेकरीता, विमा नियामक विकास प्राधिकरण यांचे मार्गदर्शक तत्‍वानुसार, गैरअर्जदार क्र. 3 (त्रयस्‍थ पक्ष प्रशासक/टीपीए) ला त्‍यांनी नियुक्‍त केलेले आहे. तक्रारकर्त्‍याला जोखिम व त्‍यांचे अपवाद सूचित करण्‍यात आल्‍यावरच त्‍यांनी सदर पॉलिसीकरीता प्रीमीयम अदा केले, त्‍यानुसार पॉलिसी निर्गमित करण्‍यात आली. नंतर तक्रारकर्त्‍यांनी सदर पॉलिसीचे नुतनीकरण केलेले आहे. गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांना पॉलिसी व प्रीमीयम बाबत वाद नाही. परंतू सदर पॉलिसीमध्‍ये कमीतकमी 24 तासाच्‍या कालावधीकरीता रुग्‍णालयीन खर्चाकरीता संरक्षण होते. तक्रारकर्त्‍याला देण्‍यात आलेल्‍या उपचारामध्‍ये रुग्‍णालयात भरती होण्‍याची बाब आवश्‍यक नव्‍हती. तसेच तक्रारकर्त्‍याला Chronic Left Chorodial Neurovascular Membrance हा आजार असून Age Related Macular Disease (ARMD) ओळखला जातो व त्‍याकरीता देण्‍यात आलेली औषधे व इंजेक्‍शन Avastin, Lucentis व Macugen ही Intravetral injection म्‍हणून दिलेली आहेत आणि हा बाह्यरुग्‍ण उपचार आहे. जेथे उपचार हा शस्‍त्रक्रिया स्‍वरुपाचा असून त्‍याकरीता कमीतकमी 24 तास रुग्‍णालयात भरती व्हावे लागते, अशा खर्चास पॉलिसी संरक्षीत करते. त्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या संरक्षणातून (ARMD) हा उपचार वगळलेला आहे, म्‍हणून पॉलिसी दावा प्रदेय नाही. दि.21.12.2009 च्‍या पत्रांन्‍वये तो नाकारण्‍यात आला आहे. तक्रारकर्त्‍याला शस्‍त्रक्रियागृहात इंजेक्‍शन दिले, म्‍हणून त्‍याचा अर्थ शस्‍त्रक्रिया केली असा होत नाही, म्‍हणून सदर तक्रार खारीज करण्‍याची मागणी केलेली आहे.
5. तक्रारकर्त्‍याने आपल्‍या प्रतिउत्‍तरात पुन्हा नमूद केले की, तक्रारकर्त्‍यास पाठविलेल्‍या पॉलिसीमध्‍ये दोन पाने होती व त्‍यात अटी व शर्ती संदर्भात दस्‍तऐवज पाठविलेले नाही आणि इतर गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे नाकारले आहे. तक्रारकर्त्‍याने सन 2005 पासून पॉलिसी घेतली होती व त्‍यानंतर विमा दावा दाखल करेपर्यंत पॉलिसी ही कालावधीत होती. गैरअर्जदाराने दावा निकाली न काढून अन्‍याय केला आहे. सदर प्रकरण युक्‍तीवादाकरीता आल्‍यानंतर मंचाने दोन्‍ही पक्षांचा युक्‍तीवाद त्‍यांच्‍या वकिलांमार्फत ऐकला. तसेच उपलब्‍ध दस्‍तऐवजांचे सुक्ष्‍म अवलोकन केले असता मंच खालील निष्‍कर्षाप्रत आले.
-निष्‍कर्ष-
6. तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 तर्फे हॉस्पिटलायझेशन/मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतल्‍यामुळे तो गैरअर्जदार क. 1 व 2 चा ग्राहक ठरतो. तक्रारकर्त्‍याच्‍या शपथपत्रावरील तक्रारीत, प्रती उत्‍तरात स्‍पष्‍टपणे नमूद केले आहे की, गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍यास पृष्‍ठ क्र. 13 वरील विमा प्रीमीयम भरल्‍याबाबतची पावती, पॉलिसी दस्‍तऐवजसंबंधी दस्‍तऐवज क्र. 14, 15 वरील दोन कागदांची पॉलिसी प्रत निर्गमित केली होती. त्‍या व्‍य‍तिरिक्‍त विमा पॉलिसीच्‍या अटी, शर्ती व अपवाद याबाबत दस्‍तऐवज पुरविण्‍यात आलेले नाही. ही बाब गैरअर्जदाराने त्‍याच्‍या उत्‍तरात नाकारली व म्‍हटले की, गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 ने पॉलिसी अटी, शर्ती व अपवाद संबंधित दस्‍तऐवज न पुरविल्‍यामुळे या अटी व शर्ती तक्रारकर्त्‍यावर बंधनकारक नाही. तक्रारकर्त्‍याने प्रतीउत्‍तरात पुन्हा नमूद केले की, जर गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 ने विमा पॉलिसीसोबत अटी व शर्तींची प्रत सादर केली तर, गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 ने पॉलिसी अटी, शर्ती सादर असल्‍याचे दाखविण्‍याकरीता रेकॉर्डवर कागदोपत्री पुरावा दाखल करण्‍यास कर्तव्‍यबंध व बांधील आहे असे म्‍हटले आहे. या तक्रारकर्त्‍याचे आक्षेपानंतर सुध्‍दा गैरअर्जदाराने कुठलाही कागदोपत्री पुरावा मंचासमोर दाखल केले नाही, जेव्‍हा की, पॉलिसीसोबत अटी व शर्ती व अपवाद असलेले दस्‍तऐवज पाठविलेले होते. त्‍यामुळे वस्‍तूनिष्‍ठ पुरावा अभावी, गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीबाबत तक्रारकर्त्‍यास अवगत न केल्‍यामुळे, तसेच अटी व शर्तीच्‍या संबंधित दस्‍तऐवज तक्रारकर्त्‍यास न मिळाल्‍यामुळे गैरअर्जदार त्‍या गोष्‍टीचा आता आश्रय घेऊ शकत नाही व पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीच्‍या अभावी गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 ने तक्रारकर्त्‍याचा नाकारलेला न्‍यायोचित दावा ही गैरअर्जदाराची कृती गैरकायदेशीर आहे व ग्राहक सेवेतील त्रुटी व अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीत मोडते आणि तक्रारकर्त्‍याचे कथन विश्‍वसनीय वाटते. मंचाने सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचे खालील निकालपत्रात आधारभूत मानले आहे.
2000 I CPJ 1 (SC) Modern Insulator V/s Oriental Insurance Co. Ltd.
Exclusion Clause-“Neither part of contract nor disclose to insured-No benefit available to insurance company.”
2005 CTJ 964 (SC)(CP) Divisional Manager, United India Insurance Co. V/s Samirchandra Choudhary
An admission of the consumer is the best evidence than O.P. can rely upon & though not conclusive, is decisive, unless successfully withdrawn or proved erroneous.
7. गैरअर्जदाराने सदर तक्रारीस उत्‍तर 17.09.2010 ला दाखल केल्‍यानंतर गैरअर्जदाराने विमा पॉलिसी व अटी व शर्ती संबंधी दस्‍तऐवज हे 11.07.2011 चे पत्राद्वारा मंचासमोर दाखल केले. जेव्‍हा की, ग्रा.सं.का.चे संक्षिप्‍त कार्यक्षेत्रात तक्रारीला दिलेल्‍या उत्‍तरासोबत संबंधित दस्‍तऐवज दाखल करणे आवश्‍यक असतांना गैरअर्जदारास झालेल्‍या 9 ते 10 महिन्‍याचा विलंब हा गैरअर्जदाराची संशयास्‍पद स्‍वरुपाची कृती स्‍पष्‍ट करते.
8. तक्रारकर्ता व गैरअर्जदार ह्यांचा तक्रारकर्त्‍याने घेतलेले उपचार, रोगाचे निदान इत्‍यादिबाबत वाद नाही. निव्‍वळ वादाचा मुद्दा हा आहे की, सदर आजाराकरीता रुग्‍णालयात 24 तासाकरीता भरती होण्‍याची आवश्‍यकता नाही. तसेच सदर उपचार शल्‍यक्रीया या सदरात मोडत नाही. गैरअर्जदाराने दाखल केलेले कथाकथीत अटी व शर्तीचे उल्‍लंघन केले यानुसार कव्‍हरेजच्‍या रकान्‍यात हॉस्‍पीटायलेझेशन एक्‍सपेंसेसमध्‍ये नमूद असल्‍याने, तक्रारकर्त्‍याने डॉ. बावनकुळे यांच्‍या सल्‍याने ते नेत्र तज्ञ असल्‍यामुळे हॉस्पिटलमध्‍ये 24 तासाच्‍या अवधीकरीता भरती राहून इंजेक्‍शनद्वारे उपचार घेतलेले आहे व कव्‍हरेजमध्‍ये ही बाब अंतर्भूत असल्‍याचे दिसून येते. परंतू गैरअर्जदार क्र. 3 ने सदर आजाराकरीता हॉस्पिटलमध्‍ये भरती होण्‍याची गरज नाही व सदर आजाराचा उपचार हा बाह्यरुग्‍ण होण्‍यायोग्‍य असल्‍यामुळे दावा नाकारला.
9. आय आर डी ए च्‍या नियमावलीनुसार गैरअर्जदार क्र. 3 Third Party Administrator ची नियुक्‍ती करण्‍यात आल्‍याचे गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 ने म्‍हटले आहे. गैरअर्जदाराच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याचा दावा कारण नमूद करुन 21.12.2009 च्‍या पत्रांन्‍वये नाकारला आहे. गैरअर्जदार क्र. 3 ची IRDA च्‍या नियमानुसार ही सर्वस्‍वी जबाबदारी होती की, ज्‍याप्रमाणे विमा दावा नाकारला, त्‍याचप्रमाणे मंचासमोर उत्‍तर दाखल करुन वैद्यकीय अहवाल, तसेच लिटरेचरसह वस्‍तूस्थिती स्‍पष्‍ट करणे हे बंधनकारक असतांना, गैरअर्जदार क्र. 3 ने आपली जबाबदारी योग्‍यरीत्‍या पार पाडली नाही व त्‍या गोष्‍टीचा आधार घेऊन, गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 हे वस्‍तूनिष्‍ठ पूराव्‍याअभावी कारण नमूद करुन विमा दावा नाकारल्‍याच्‍या गोष्‍टीचे पाठबळ करीत आहे. जे की, पूर्णतः असंयुक्‍तीक आहे. त्‍यामुळे गैरअर्जदार क्र. 3 ची सुध्‍दा कृती व कार्यपध्‍दती पूर्ण संशयास्‍पद आहे ह्याची गैरअर्जदार क्र. 3 ने नोंद घ्‍यावी व भविष्‍यकाळात अशा प्रकारे वारंवार घडल्‍यास सदर बाब गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 चे वरिष्‍ठ अधिका-याप्रमाणेच IRDA ला त्‍याबाबत सुचित करण्‍यात येईल.
10. हे नमूद करणे अगत्‍याचे आहे की, तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचा विमा दावा नाकारल्‍यानंतर सुध्‍दा 2009-10 या अवधीकरीता पुन्हा पॉलिसीचे नुतनीकरण करुन घेतलेले आहे. तक्रारकर्त्‍याने पृष्‍ठ क्र. 96 वर दाखल केलेले दस्‍तऐवजावरुन (माहितीच्‍या अधिकारांतर्गत प्राप्‍त झालेले) हे स्‍पष्‍ट होते की, वरील आजारा संदर्भात व उपचारा संदर्भात विमा विषयाकरीता 125 दावे प्राप्‍त झाले होते, त्‍यापैकी 28 दावे मंजूर केलेले होते, त्‍यामुळे गैरअर्जदार क्र. 1 ते 3 ची कृती ही पूर्णतः संशयास्‍पद व भेदभावपूर्ण स्‍वरुपाची असून एका विषयातील त्‍याच आजाराचा विमा दावा नाकारणे व त्‍याच आजाराचे दूसरे दावे मंजूर करणे अतिशय क्‍लेशदायक आहे.
11. तथाकथीत पॉलिसीचे अट क्र. 3.4 हॉस्‍पीटलायझेशन या सदरात, “HOSPITALISATION means admission in any Hospital/Nursing Home in India upon the written advice of a Medical Practitioner for a minimum period of 24 consecutive hours. The time limit of 24 hours will not be applicable for following surgeries/procedures.” असे नमूद आहे. सदर पॉलिसी ही 2005 ला घेतल्‍यानंतर 4 वर्षानंतर तक्रारकर्त्‍याने प्रथमतः हॉस्‍पीटलायझेशनसंबंधी विमा दावा दाखल केला होता. जेव्‍हा की, तथाकथीत अट क्र. 4.3 व (5) शर्तीनुसार Cataract & age related eye ailments (Two years) सुध्‍दा तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा मंजूर होण्‍यायोग्‍य आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. गैरअर्जदाराने तथाकथीत अटी व शर्तींचा, दस्‍तऐवजांसह Avastin च्‍या संदर्भात Article (लेख) पृष्‍ठ क्र. 119 ते 121 वर दाखल केले. परंतू अंतिमतः हॉस्पिटलमध्‍ये 24 तासात भरती करुन उपचार करणे आवश्‍यक आहे किंवा नाही ह्याचा निर्णय अंतिमतः उपचार करणारे वैद्यकीय सल्‍लागार घेऊ शकतात. जेव्‍हा की, अनुक्रमे पृष्‍ठ क्र. 120 Are there any risks or complications या सदराखाली सुध्‍दा येणारे complications नमूद आहे. त्‍यामुळे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे की, कदाचित Risk व complications व तक्रारकर्त्‍याच्‍या वयाची बाब लक्षात घेऊन सामान्‍यतः सावधानता म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याचे सल्‍लागार डॉक्‍टरांनी शस्‍त्रक्रिया गृहित ठेवून तक्रारकर्त्‍याचा उपचार केला व 24 तासाकरीता रुग्‍णालयात भरती करुन ठेवले. यात काहीही गैर नसून तक्रारकर्ता त्‍याचा विमा दावा प्राप्‍त करण्‍यास पात्र आहे व गैरअर्जदार क्र. 2 ने नाकारलेला विमा दावा पूर्णतः अटी व शर्ती बाह्य असून गैरकायदेशीर आहे असे मंचाचे मत आहे. म्‍हणून गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 हे तक्रारकर्त्‍याच्‍या दोन्‍ही विमाच्‍या दाव्‍याची रक्‍कम एकत्रितरीत्‍या रु.1,27,103/- तक्रार दाखल दि.08.06.2010 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजासह मिळण्‍यास पात्र आहे. तसेच गैरअर्जदाराच्‍या ग्राहक सेवेतील त्रुटीमुळे व अनूचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍यास झालेला शारिरीक व मानसिक त्रासाकरीता रु.10,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाकरीता रु.5,000/- देणे संयुक्‍तीक होईल असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. यास्‍तव खालीलप्रमाणे आदेश.
-आदेश-
1) तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
2) गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍याला विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.1,27,103/- दि.08.06.2010 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजासह प्रत्‍यक्ष रक्‍कम मिळेपर्यंत द्यावी.
3) गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍यास शारिरीक व मानसिक त्रासाकरीता क्षतिपूर्ती म्‍हणून रु.10,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाकरीता रु.5,000/- द्यावे.
4) सदर आदेशाची अंमलबजावणी गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 ने आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावी.
