मंचाचे निर्णयान्‍वये सौ. जयश्री येंडे, सदस्‍या. - आदेश - (पारित दिनांक – 20/07/2011) 1. तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार ग्रा.सं.का.1986 चे कलम 12 अंतर्गत दाखल केलेली आहे. सदर प्रकरणातील तक्रारकर्त्‍याचे म्‍हणण्‍यानुसार, त्‍याने गैरअर्जदाराकडून हॉस्‍पीटायलझेशन बेनिफिट पॉलिसी क्र. 160/00/34/08/11/00000054 ही सन 2008 ते 2009 या कालावधीकरीता काढली होती व त्‍याकरीता लागणारी प्रीमीयमची रक्‍कम योग्‍यवेळी गैरअर्जदाराकडे भरली होती. सदर विमा पॉलिसीनुसार जर तक्रारकर्त्‍याला/विमा धारकास काही आजार अथवा दुखापत झाल्‍यास, त्‍याच्‍या उपचाराकरीता व औषधोपचाराकरीता लागणारी खर्चाची परतफेड गैरअर्जदार कंपनीला विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींच्‍या अधीन राहून करावी लागते. रक्‍कम रु.78,750/- पर्यंतचा खर्च या पॉलिसी अंतर्गत देय होता. तक्रारकर्त्‍याला बरे वाटत नव्‍हते, म्‍हणून त्‍याने स्‍थानिक डॉक्‍टरांकडून उपचार घेतले व त्‍यांनी तज्ञांकडे जावयास सांगितल्‍यामुळे शुअरटेक हॉस्‍पीटल, नागपूर येथे मे 2008 ते जानेवारी 2009 या दरम्‍यान उपचार करण्‍यात आलेत. पुढे तक्रारकर्त्‍याला प्रकृती जास्‍त ढाळत असल्‍यामुळे त्‍याला जानेवारी 2009 मध्‍ये होमोडाएलिसीसवर ठेवण्‍यात आले व आईची किडनी देऊन किडनीचे स्‍थानांतर करण्‍यात आले व दि. 16.04.2009 रोजी त्‍याला सुट्टी देण्‍यात आली. तक्रारकर्ता विमाधारक असल्‍यामुळे शुअरटेक हॉस्‍पीटलने दि.07.04.2009 रोजी गैरअर्जदार कंपनीकडे विमा दावा केला. परंतू गैरअर्जदार कंपनीने तो दि.18.04.2009 रोजीचे पत्रानुसार तक्रारकर्त्‍याला 1990 पासून सिकल सेलचा आजार असल्‍यामुळे तो दावा नाकारला. या गैरअर्जदाराचे कृतीने दुखावल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने विमा दावा व नुकसान भरपाईकरीता सदर तक्रार या मंचापुढे दाखल केलेली आहे. 2. तक्रारीची नोटीस प्राप्‍त होताच गैरअर्जदाराने लेखी उत्‍तर दाखल करुन नमूद केले की, तक्रारकर्त्‍याने सदर हॉस्‍पीटलायझेशन पॉलिसी घेतल्‍याचे मान्‍य केले. परंतू सदर तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा अयोग्‍य त-हेने नाकारला, हे तक्रारकर्त्‍याचे म्‍हणणे अमान्‍य केले. गैरअर्जदाराचे मते तक्रारकर्त्‍याला किडनीचा त्रास ब-याच आधीपासून होता व त्‍याकरीता त्‍याने क्रीसेंट नर्सिंग होम येथे दि.24.04.2009 रोजी उपचार घेतले व दि.04.03.2009 रोजी दवाखान्‍यातून सुट्टी देण्‍यात आली होती. परंतू हा आजार विमा पॉलिसी होण्‍यापूर्वीचा असल्‍याचे कारणास्‍तव तो नाकारण्‍यात आला होता. तक्रारकर्त्‍याच्‍या किडनीच्‍या आजाराचा संबंध हा त्‍याला 1990 सालापासून असलेल्‍या सिकलसेल नामक आजाराशी असल्‍यामुळे, गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारला हे योग्‍यच आहे व गैरअर्जदाराने कुठलीही सेवेत कमतरता दिलेली नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती गैरअर्जदाराने केलेली आहे. -निष्‍कर्ष- 3. प्रकरणातील दोन्‍ही पक्षांचे म्‍हणणे सादर केलेले पुरावे व प्रतिज्ञापत्र यावरुन असे दिसते की, निर्विवादपणे तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदाराकडून हॉस्‍पीटलायझेशन पॉलिसी क्र. 160/00/34/08/11/00000054 दि.17.04.2008 ते 16.04.2009 या कालावधीकरीता काढली होती. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता हा गैरअर्जदाराचा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ‘ग्राहक’ आहे. 4. सदर प्रकरणी दाखल दस्‍तऐवजांवरुन असे सिध्‍द होते की, तक्रारकर्त्‍याने मे 2008 ते जानेवारी 2009 या दरम्‍यान किडनीच्‍या आजारासंदर्भात शुअरटेक हॉस्‍पीटल, नागपूर मध्‍ये उपचार घेतले होते. त्‍याला होमोडायालिसिसवर ठेवण्‍यात येऊन, तसेच त्‍याला आईची किडनी देऊन किडनी ट्रांसप्‍लंटेशन करण्‍यात आले होते. 5. दस्‍तऐवजावरील विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीवरुन असे दिसते की, परिच्‍छेद क्र. 4 मधील अपवादात्‍मक मुद्दे सोडता कुठल्‍याही आजाराच्‍या खर्चाची विमा पॉलिसीतील नमुद केलेली मर्यादेतील रकमेपर्यंत, परतफेड करण्‍याची जबाबदारी गैरअर्जदाराची आहे. 6. दस्‍तऐवजावरील विमा पॉलिसीच्‍या अटी बघता असे दिसते की, सदरची पॉलिसी ही वैध असून तक्रारकर्त्‍याचे सदरच्‍या आजाराच्‍या उपचाराचे रु.75,000/- पर्यंतच्‍या खर्चाची परतफेड करण्‍याची जबाबदारी गैरअर्जदाराची आहे. 7. गैरअर्जदाराच्‍या मते तक्रारकर्त्‍याला विमा काढण्‍यापूर्वी 1990 पासून सिकलसेल नावाचा आजार होता व या आजाराचा व किडनीच्‍या आजाराचा संबंध असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारण्‍यात येत आहे. तक्रारकर्त्‍याला सिकलसेल नावाचा आजार होता त्‍याचा उल्‍लेख शुअरटेक हॉस्‍पीटलच्‍या क्‍लेम पेपरमध्‍ये नाही. तसेच असेही समजले की, तक्रारकर्त्‍याला सिकलसेलचा आजार होता. तरीही या सिकलसेल नावाच्‍या आजाराचा व तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या किडनीच्‍या आजाराचा, प्रत्‍यक्ष संबंध सिध्‍द करणारा कुठलाही पुरावा गैरअर्जदाराने सादर केलेला नाही, हि वस्‍तूस्थिती आहे. तरी, तक्रारकर्त्‍याला विमा पॉलिसीच्‍या वैध काळात किडनीचा आजार झाला व त्‍याची किडनी स्‍थानांतरीत करण्‍यात आली, त्‍यामुळे विमा पॉलिसीच्‍या रकमेच्‍या मर्यादेत म्‍हणजेच रु.78,750/- इतक्‍या खर्चाची परतफेड करण्‍याची जबाबदारी गैरअर्जदाराची आहे. 8. वरील वस्‍तूस्थितीवरुन हे न्‍यायमंच या निष्‍कर्षाप्रत येते की, गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा अयोग्‍यरीत्‍या नाकारला, त्‍यामुळे विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.78,750/- देण्‍यास व तक्रारीचा खर्च देण्‍यास गैरअर्जदार जबाबदार आहे. -आदेश- 1) तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते. 2) गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याला विमा दाव्‍यापोटी रु.78,750/- ही रक्‍कम द्यावी. सदर रकमेवर दावा नाकारल्‍याच्‍या तारखेपासून संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याज द्यावे. 3) गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याला तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.2,000/- द्यावे. 4) गैरअर्जदाराने सदर आदेशाचे पालन आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावे.
| | [HONABLE MRS. Jayashree Yende] MEMBER[HONABLE MR. V.N.RANE] PRESIDENT | | 
